Marino NONIS Luca LORENZONI A. Mario LERARIO 12 anni di DRG in Italia, bilancio di un esperienza nel confronto dei Paesi dell’Unione Europea Marino NONIS Luca LORENZONI A. Mario LERARIO ACCADEMIA LANCISIANA XIV Seduta Scientifica 292°Anno Accademico 15 Maggio 2007

INDICE L’Esperienza USA Riforme del Welfare a livello internazionale Diffusione dei DRG in Europa: studio HOPE DRG ed innovazione: forum Eucomed Considerazioni e prospettive di sviluppo

Centers for Medicare and Medicaid Services Proposta per la remunerazione degli erogatori per l’attività inpatient FY 2008. CMS-1533-P www.cms.gov LUCA LORENZONI

a1. Creazione dei Medicare Severity DRG Il processo prevede tre fasi: consolidamento dei DRG attuali (v24.0) in DRG di base categorizzazione di ogni diagnosi in: Major CC (MCC) CC Non-CC suddivisione di ogni DRG di base in sottogruppi in base alle CC: senza sottogruppi 3 sottogruppi (MCC, CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC/CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC, CC/non-CC)

a2. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 1, Esempio di consolidamento DRG v24.0 Descrizione MS-DRG 36 Interventi sulla retina 116, 117 Interventi su strutture intraoculari con o senza CC/MCC 38 Interventi primari sull’iride 39 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 42 Interventi su strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino

a3. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 1 (segue) Numero DRG Attuale (v24.0) 514 Eliminazione suddivisione CC – non CC - 126 Eliminazione suddivisione età 0-17 - >17 anni - 43 Consolidamento DRG a basso volume o simile consumo risorse - 34 Nuovo DRG per Interventi su ossa del cranio/faccia + 1 Totale parziale 311 + 24 gruppi per MDC 14 e 15 e DRG di errore: Totale 335

a4. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 2, Categorizzazione delle diagnosi Base: elenco CC rivisto (CMS, 2006) Elenco CC rivisto AP-DRG APR-DRG Livello di severità MCC CC 3 o 4 Non-CC 1 Ogni dx che non soddisfa i 2 criteri precedenti

a5. Modifica: sulla base di una analisi di impatto della logica ordinatoria sul consumo di risorse per DRG è stata rivista la categorizzazione delle dx Numero % MCC 1.389 13 CC 2.913 27,2 Non-CC 6.388 59,8 Totale * 10.690 100 * : escluse le dx per i neonati, la maternità e le anomalie congenite

Esempio di attribuzione della sottoclasse di severità

Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 3, Suddivisione di ogni DRG di base Criteri per la creazione di sottogruppi per CC o MCC: una riduzione della varianza di almeno il 3% almeno il 5% dei casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC almeno 500 casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC almeno il 20% di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi almeno 4.000 US$ di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi

Caratteristiche del sistema MS-DRG Sottogruppi Numero DRG di base proposti Numero di DRG proposti Nessun sottogruppo 53 Tre sottogruppi 152 456 Due sottogruppi: major CC e CC; non-CC 63 126 Due sottogruppi: non-CC e CC; major CC 43 86 Totale parziale 311 721 MDC 14, 15 22 DRG di errore 2 Totale 335 745

Riduzione della varianza R2 Sistema DRG attuale: 36,19 Sistema MS-DRG: 39,59 (+ 9,41 %)

Esempio di MS-DRG

ESPERIENZE DI DRG IN EUROPA

Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale L’analisi delle riforme dei sistemi di welfare intervenute a livello internazionale negli ultimi vent’anni evidenzia alcune linee di tendenza: interdipendenza delle scelte nazionali rispetto a quelle del panorama internazionale; convergenza dei sistemi di welfare, specie in Europa; spostamento dell’attenzione dalle modalità di raccolta fondi (Bismark vs Beveridge) a problematiche inerenti: organizzazione del sistema e allocazione delle risorse specificazione dei livelli di assistenza da garantire identificazione dei beneficiari e dei livelli di copertura separazione fra obiettivi e strumenti della politica sanitaria

Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Emerge un nuovo modello concettuale che identifica le le opzioni di base del sistema sanitario e consente di individuare le funzioni comuni indipendentemente dal contesto dei singoli Paesi. Le quattro funzioni di base includono: la raccolta di base dei fondi; il primo riparto dei fondi; l’acquisto dei servizi dagli erogatori; l’erogazione dei servizi all’utenza.

Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Considerato che le problematiche di fondo da gestire sono le medesime, aldilià delle differenze strutturali che comunque non possono essere trascurate, lo scambio dell’esperienza a livello internazionale costituisce oramai una necessità sia in considerazione delle molteplici opzioni connesse con gli strumenti di governo del sistema, sia in vista di un progressivo processo di integrazione dei Paesi dell’Unione Europea; Spunto di riflessione è dato da due iniziative seguite con particolare attenzione, che riguardano il finanziamento dell’assistenza in ambito ospedaliero: la prima, realizzata con la European Hospital and Healthcare Federation (HOPE), è relativa al monitoraggio dei sistemi di finanziamento ospedaliero dei Paesi appartenenti all’Unione Europea, che ha portato alla recente pubblicazione del report “DRGs as a financing tool”; la seconda è fornita dal Technical Forum annuale di EUCOMED, svoltosi lo scorso dicembre a Francoforte, che ha focalizzato l’attenzione sugli effetti del sistema DRG sull’innovazione tecnologica, scendendo nel dettaglio dei meccanismi adottati a livello nazionale per il governo del processo di valutazione ed adozione delle nuove tecnologie.

Diffusione dei DRG in Europa: rapporto working party HOPE

Diffusione dei DRG in Europa: Studio HOPE - “DRGs as financing tool” Obiettivo dello studio realizzato da HOPE è stato quello di descrivere l’utilizzo del sistema dei DRG per il finanziamento degli Ospedali nei Paesi dell’Unione Europea Allo studio, pubblicato sotto forma di report lo scorso dicembre 2006, hanno aderito numerosi Paesi dell’Europa continentale, fra cui Austria, Belgio, Cipro, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Lussemburgo, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera La modalità seguita per la raccolta dei dati è stata quella del questionario, somministrato ad esperti, con il coinvolgimento dei Governi per i rispettivi Paesi

Diffusione dei DRG in Europa: Struttura del questionario HOPE Il questionario si articola in 15 sezioni, ognuna delle quali è dettagliata in domande volte ad approfondire insieme agli elementi struttturali del sistema sanitario nei singoli Paesi, il contesto che ha portato all’introduzione dei DRG ed il loro corrente utilizzo. Le sezioni del questionario includevano: HEALTHCARE SYSTEM AND DRGs INSTITUTION(S)/DECISION MAKERS/LEADING (AUTHORISED) PARTIES ORIGINAL REASON TO INTRODUCE DRGs HISTORICAL STEPS IN IMPLEMENTING DRGs TIMETABLE OF THE IMPLEMENTATION OF DRGs PRECISE GOALS IN THE FINANCIAL USE OF DRGs HOSPITALS AND ACTIVITIES CONCERNED AND EXCLUDED DRG WEIGHTS AND PRICING WHAT IS COVERED BY DRG-FINANCING? OTHER SPECIAL QUESTIONS I MPACT OF DRG INTRODUCTION (PAST AND PRESENT) QUALITY OF CARE ADVERSE EFFECTS OF A DRG-SYSTEM OBSTACLES EXPERIENCED DURING THE DRG-IMPLEMENTATION PROCESS CONCLUSION: PRO/CONS

Diffusione dei DRG in Europa: Scenario risultante dallo studio HOPE Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NORD DRG 1996 GHM Francia 1986-1997 R-DRG 1989 AP-DRG 1990 APR-DRG 1991 IR-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 DK- DRG 2002 EfP Francia G-DRG 2003 Italia - Spagna 1995-1997 SR-DRG 1994 GHS Francia 2004 Swiss-DRG 2005 LDF Austria 1987 HRG-PbR UK 2003 DBC Olanda 2005

Risultati HOPE: grado di diffusione dei DRG nei Paesi Europei Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai DRG, ma non hanno risposto al questionario

Risultati HOPE: dalla sperimentazione alla piena operatività del sistema

Risultati HOPE: forme e modalità applicative nei Paesi Europei Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai DRG, ma non hanno risposto al questionario

Risultati HOPE: emergono stadi di implementazione e livelli di utilizzo Modifiche alla logica DRG: sviluppo nuovi sistemi Introduzione di varianti alla logica di base (es. gruppi, algoritmo …) Fase preliminare: sperimentazione di una versione DRG STADIO III (es. Francia, Paesi nordici) STADIO IV (es. DBC Olanda) Adozione Sistema di Classificazione Modifica sistema di codifica e classificazione Adozione Pesi Relativi Calcolo pesi secondo standard del Paese STADIO II (es. Germania, Svizzera) Adesione al sistema senza modifiche sostanziali STADIO I (es. Italia, Spagna)

Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi Paese Sistema di codifica Sistema di case-mix NOTE FRANCIA ICD-10 CCAM GHS Groupes Homogenes de Sejour GHS ITALIA ICD-9-CM DRG Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ROD SPAGNA Grupos Relacionados per el Diagnostico GRD GERMANIA G-DRG German Diagnosis Related Groups GRD Paesi Nordici (Danimarca, Norvegia, Finlandia, Svezia, Islanda) NOMESKO Nord-DRG Nordic Diagnosis Related Groups

Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi Paese Sistema di codifica Sistema di case-mix NOTE UK ICD-10 OPCS HBG, HRG, PbR Health benefit Groups HBGs e Healthcare Resource Groups HRGs, Payement By Result PbR OLANDA ICD-9-CM DBC Diagnose Behandeling Combinate DBC PORTOGALLO DRG Versione HCFA 16 adattata BELGIO APR-DRG Utilizza APR-DRG AUSTRIA ICD 9 LDF Leistungsbezogene Diagnose Fallgrupen

Risultati HOPE: DRG tra uniformità di sistema e difformità di applicazione Sebbene le modalità applicative ed i livelli di implementazione del sistema DRG differiscano anche notevolmente da Paese a Paese, il comune denominatore è rapresentato dal fatto che l’utilizzo dei DRG non è mai limitato ai fini di finanziamento, e che il primario obiettivo che ha guidato i diversi Paesi all’introduzione dei DRG riguarda proprio la trasparenza (misurazione del prodotto ospedaliero), mentre l’applicazione al finanziamento è giunta solo in un secondo momento; Sotto l’aspetto applicativo, emerge la mancanza di una relazione causale fra introduzione del sistema DRG e indicatori inerenti qualità dell’assistenza e liste di attesa; Un fattore critico di sucesso che ha contribuito alla così ampia diffusione del sistema DRG è dato dalla possibilità di adattare il sistema in ogni singolo Paese o anche a livello regionale, senza dover necessariamente intervenire negli algoritmi di attribuzione o nei sistemi di classificazione.

DRG e innovazione tecnologica: panorama dal forum EUCOMED

DRG ed innovazione tecnologica: Eucomed Technical Forum Il technical forum si è svolto nell’ambito di un più ampio progetto riguardante la diffusione del sistema DRG e dei sistemi di classificazione dell’attività opedaliera Obiettivo del forum è stato quello di approfondire le modalità utilizzate nei diversi Paesi coinvolti nel governo dei processi di innovazione della tecnologia biomedica Paesi partecipanti al forum includono Stati Uniti, Francia, Germania, Regno Unito e Italia

DRG ed innovazione tecnologica: interrogativi forum Eucomed Com’è variato il grado di introduzione delle nuove tecnologie a seguito dell’introduzione dei DRG? Quali sono i meccanismi DRG che influenzano o possono influenzare l’introduzione di nuove tencologie biomediche? Come possono essere modificati i DRG per bilanciare gli effetti sull’innovazione della tecnologia biomedica? Esiste un processo esplicito e tracciabile per l’introduzione delle nuove tecnologie?

DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed L’innovazione tecnologica riguarda uno spettro abbastanza ampio di possibilità, che include insieme a nuove tecnologie, anche tecnologie mature che, prima utilizzate in altri ambiti, si dimostrano efficaci per utilizzi alternativi Il sistema DRG richiede un continuo aggiornamento dei sistemi di classificazione e delle logiche di attribuzione ai gruppi al fine di tener conto delle variazioni nella pratica clinica e dell’innovazione nella tecnologia

DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed In via preliminare rispetto alla loro introduzione, le nuove tecnologie devono essere quindi valutate (technology assessment) al fine di stabilire le opportune fonti di finanziamento, il grado di copertura e soprattutto il rapporto fra costi e benefici che ne deriva sia per il sistema sanitario considerato nel suo complesso, sia per l’utente finale In mancanza di aggiornamento del sistema DRG, l’introduzione di nuove tecnologie biomediche può risultare penalizzata a meno dell’introduzione di apportuni meccanismi correttivi

DRG ed innovazione tecnologica: elementi di valutazione dei correttivi L’adozione di meccanismi correttivi, indipendentemente dal contesto sanitario del singolo Paese, richiede la disponibilità di informazioni non sempre ad immediata portata di mano, quali ad esempio: popolazione potenzialmente interessata costi direttamente coinvolti con l’innovazione costi indiretti conseguenti all’innovazione valutazione degli effetti sul singolo episodio di cura valutazione degli effetti sull’intero percorso di cura valutazione delle alternative terapeutiche e dei rispettivi costi valutazione della copertura “finanziaria” del sistema sanitario Di contro la disponibilità delle nuove tecnologie può migliorare notevolmente la qualità di vita dell’utenza, anche con costi accettabili da parte del sistema sanitario (es. Drug eluting stent)

DRG ed innovazione tecnologica: evidenza meccanismi correttivi I meccanismi correttivi del sistema DRG sono adottati a seguito di un processo formale di valutazione e possono dar luogo a: Lump sum, finanziamenti a corpo da utilizzare per funzioni di generale interesse (simili a progetti di Piano o alla ricerca finalizzata ex art. 12 o); Adds on specifici, finanziamento aggiuntivo rispetto alla tariffa base prevista per lo specifico DRG, da applicarsi nel caso di utilizzo della nuova tecnologia; Modifica del sistema di codifica (ed eventualmente dei gruppi) con conseguente adozione delle nuove tecnologie all’interno del sistema DRG; In alcuni casi l’innovazione tecnologica non attiva finanziamenti aggiuntivi specifici, e quindi l’innovazione è finanziata nell’ambito delle tariffe base DRG

Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi Paese Aggiornamento sistemi di classificazione Procedure Formalizzate NOTE Francia Su base annuale Si richiede almeno 12 mesi Italia Dal 2006 ogni 2 anni No ruolo preponderante delle regioni Germania Intervento INeK, procedura online Stati Uniti Intervento FDA, solo tecnologie nuove e costose Regno Unito Risorse aggiuntive sono disposte dalle Foundation Trust

Considerazioni e prospettive di sviluppo

Considerazioni e prospettive Il sistema DRG ha trovato applicazione, anche se con forme e modalità diverse, nella stragrande maggioranza dei Paesi Europei L’introduzione di nuove tecnologie, così come l’innovazione della pratica clinica possono essere gestite dal sistema DRG, ma questo richiede la definizione di percorsi e modalità ad hoc La specificazione di procedure esplicite e tracciabili per l’introduzione di nuove tecnologie facilita il processo di valutazione delle stesse sotto l’aspetto sceientifico, assistenziale e di sostenibilità economica

Considerazioni e prospettive La possibilità di adattare i DRG al contesto dei differenti sistemi sanitari, con applicazioni diversificate a livello nazionale e regionale, apre prospettive applicative interessanti a lungo termine per i Paesi dell’Unione (Grouper Europeo) Nell’immediato l’organizzazione e la gestione del sistema sanitario nei Paesi dell’Unione è di competenza esclusiva dei Governi Nazionali, che potrebbero però essere interessati ad avviare un processo di armonizzazione del sistema DRG con riferimento alla mobilità sanitaria

Considerazioni e prospettive Da tutto ciò, se da un lato consegue la necessità di procedere con cautela verso l’analisi comparativa del sistema DRG nei diversi Paesi, dall’altro emerge l’esigenza di partecipare in questo processo, ormai internazionale, di evoluzione dei sistemi di classificazione e misurazione del casemix, al fine di migliorare il potenziale informativo e quindi la governabilità del sistema verso gli obiettivi della politica sanitaria

Ulteriori approfondimenti GRAZIE PER L’ATTENZIONE! Marino NONIS, MD Direttore Generale IFO – Roma m.nonis@libero.it A. Mario Lerario, PhD Economista Sanitario - ASL Puglia 1 - Bari amlerario@libero.it