La allergia alle PLV DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: Mi han detto che si può mandargli via l’allergia alla nocciola………………….. DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA? Dal mito alla realtà MILANO 31/01- 2/02/2008 La allergia alle PLV Elio Novembre Struttura Semplice di Allergologia Azienda Ospedaliero-Universitaria A. Meyer Firenze

La nocciola La nocciola è il frutto del nocciolo, pianta coltivata dall’uomo già nell’antichità. Dopo le mandorle sono il frutto più ricco di Vit E e sono una fonte di fitosteroli, una sostanza ritenuta importante per la prevenzione delle malattie cardio- vascolari.

Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to apple and hazelnut Disegno dello studio: 27 pazienti randomizzati in 2 gruppi, di cui uno (15 pz) riceveva la DS per betulla e l’altro (12 pz) solo farmaci al bisogno. SPT, dosaggio di IgE e IgG4 per Bet v 1 e nocciola , open FC con mela e nocciola prima e dopo trattamento . Risultati: Aumento delle IgG 4 per Bet v1 nei soggetti trattati.. 13 pz (85%) trattati con DS poterono assumere una maggiore quantità di mela o nocciola Conclusioni: modesta diminuzione della risposta alla mela nei trattati. Bucher X et al Allergy 2004;59:1272-76

Livelli sierici di IgG4 per rBet v 1 e test di provocazione orale con mela o nocciola in pazienti con DS per alberi e nei controlli Bucher et al Allergy 2004;59:1272-6

TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Disegno: studio randomizzato, doppio cieco, controllato con placebo. 23 pazienti con SPT positivo e DBFC positivo per nocciola eseguivano SLIT (discharge technique) o placebo per 8-12 settimane e poi ripetevano DBFC, IgE, IgG e citochine sieriche Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.

TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Risultati: 22 pazienti riuscirono a raggiungere la dose max in 4 gg. Reazioni sistemiche in solo lo 0.2% delle dosi somministrate. La dose scatenante dopo SLIT risultava aumentata. gr Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.

TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Risultati: I dati di laboratorio dimostravano un aumento delle IgG4 e della IL-10 nel siero Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.

Anafilassi da alimenti in 54 bambini Pesce 16 (30%) Latte vaccino 12 (22%) Nuts 7 (13%) Uovo 6 (11%) Frutta 6 (11%) Cereali 3 (5%) Vegetali 2 (4%) Latte di capra 2 (4%) Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R et al. Pediatrics 1998;101(4):1-8.

Cow’s milk allergy (CMA) in the 1 year 1158 not selected newborns CMA suspcted in 211 (18%) 80/211 improved with lactose free diet 26/211 CMA ( 2,8%) GASTROINTESTINAL SYMPTOMS………65% SKIN SYMPTOMS…………………………….31% RESPIRATORY SYMPTOMS…………………19% Schrandler JJ Eur J Pediatr1993;152:640.

STORIA NATURALE DELLA APLV Studio prospettico di 10 anni Challenge annuali fino alla tolleranza 50 70 85 92 Host A Pediatr Allergy Immumol 1994;5(5Suppl):1 Host A et al J Allergy Clin Immunol 1997;99:S490

TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO A case of egg poisoning. Schoefield AT. Lancet 1908;1:716 Use of sublingual antigen in diagnosis and treatment of food allergy. Morris DL. Ann Allergy 1969;27:289-94. Oral specific hyposensitization in the management of patient allergic to food. Patriarca C et al. Allergol Immunopathol 1984;12:275-81

TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO Oral desensitization with cow’s milk in cow’s milk allergy. Pro! Wuthrich B. Monogr Allergy 1996;32:236-40 Food allergy in children:results of a standardized protocol for oral desensitization. Patriarca C et al. Hepatogastroenterology 1998;45:52-8. Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results. Patriarca C et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:459-65. A protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cow’milk allergy. Meglio P et al. Allergy 2004;59:980-87. Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy:A randomized, double-blind, placebo-controlled study with a standardized hazelnut extract. Enrique E et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9

TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO Sublingual immunotherapy for cow,s milk protein allergy: a preliminary report De Boisseu D et al, Allergy 2006;61:1238-9 Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy Buchanan AD et al, J Allergy Clin immunol 2007;119:199-205 Specific oral tolerance induction in food allergy in children: efficacy and clinical patterns of reaction Staden U et al, Allergy 2007;62:1261-69 Specific oral tolerance induction in children with severe cow’s milk induced reactions. Longo G et al J Allergy Clin Immunol 2008 in press

ITS ORALE PER ALIMENTI : DEFINIZIONI PATRIARCA 1984 DESENSIBILIZZAZIONE ORALE WUTRICH 1996 DESENSIBILIZZAZIONE ORALE LONGO 2003 DESENSIBILIZZAZIONE ORALE MEGLIO 2004 DESENSIBILIZZAZIONE ORALE ROLINCK 2005 SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION ENRIQUE 2005 SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY BUCHANAN 2007 ORAL IMMUNOTHERAPY MORRISSET 2007 ORAL DESENSITIZATION STADEN 2008 SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION LONGO 2008 SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION

La allergia alle PLV DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: Mi han detto che si può mandargli via l’allergia alla nocciola………………….. DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI: QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA? La allergia alle PLV

Reazioni avverse ad alimenti presumibilmente IgE mediate Reazioni generalizzate Anafilassi Orticaria/angioedema Dermatite atopica Asma Anafilassi Anafilassi esercizio-indotta cibo dipendente Reazioni cutanee Orticaria/angioedema (O/A) O/A esercizio-indotta cibo dipendente Dermatite atopica Reazioni respiratorie Rinocongiuntivite Edema laringeo Asma Reazioni gastroenteriche Anafilassi gastrointestinale Sindrome Orale Allergica Gastroenterite eosinofila (con RGE) Samson HA. J Ped Gastr Nutr 2000; Spergel JM. Ped Clin North Am 2002

ESEMPIO DESENSIBILIZZAZIONE ALLE PLV Salve di sternuti + Prurito orale Orticaria-Rinite Pure Milk Salve di sternuti Angioedema del volto 1/10 1/100 Orticaria lieve 1/1000 Eritema al terzo inferiore del padiglione auricolare 1/10.000 1 2 3 4 5 6 20 21 30 36 50 51 60 70 gg tempo

84 37 29 56 44 39 20 32 16 31 14 26 13 18 16 9 13 8 11 5 8 7 6 4 4 3 3 2 1 2 1 Angioedema localizzato Orticaria lieve Tosse stizzosa Dolori addominali Rinite Wheezing SOA Prurito Prurito in gola Sternuti Orticaria diffusa Congiuntivite Fastidio in gola Dispnea Edema delle labbra Vomito Raucedine Diarrea Nausea Sudorazione Ipotensione Agitazione Malessere Cefalea Diff. deglutizione

4 TIPI DI RISPOSTA CLINICA OSSERVATI DURANTE LA DO Intolleranti Parzialmente Tolleranti Tolleranti solo durante assunzione Tolleranti (Staden U et al Allergy 2007;62:1261-69)

Con la tolleranza ad alte dosi di antigene orale, il cross-linking del T-cell receptor può avvenire in assenza di co-stimolazione, o in presenza di ligandi inibitori (CD95 e CD 95 ligando). Ne consegue rispettivamente anergia o delezione

Basse dosi di antigene per via orale portano alla attivazione delle cellule regolatorie le quali sopprimono la risposta immune attraverso citochine soppressorie solubili o associate alla superficie cellulare (IL-10, TGF-β)

Modificazioni immunologiche indotte dalla DO Modificazioni risposta anticorpale (IgE, IgG) Modificazioni risposta cellulare

TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS SUBLINGUALE Risultati: I dati di laboratorio dimostravano un aumento delle IgG4 e della IL-10 nel siero Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.

End point SPT e livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo desensibilizzazione orale con latte End- point SPT (mm2) Pre Post Beta-lactoalbumina 31 16 <0.001 Caseina 29 15 <0.001 REAST (KU/L) Pre Post Latte intero 17.1 12.7 n.s Beta-lactoglobulina 19.4 14.8 n.s Caseina 1.8 1.5 n.s Meglio P. et al. Allergy 2004;59:980-87.

Livelli sierici di IgE specifiche e di IgG4 dopo desensibilizzazione orale Patriarca G et al, Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 459-65

Livelli sierici di IgG e IgE specifiche prima e dopo DO per uovo 0 12 24 months Buchanan AD et al J Allergy Clin Immunol 2007

Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 21 mesi di DO in pazienti responder e non-responder Staden U et al Allergy 2007;62:1261-69

Livelli sierici di IgE specifiche (per latte o uovo) prima e dopo 21 mesi di dieta di esclusione ( Staden U et al Allergy 2007;62:1261-69)

Livelli sierici di IgE specifiche ,dieta e DO I bambini che non rispondono alla DO non presentano una diminuzione significativa delle IgE specifiche. I bambini che non rispondono alla dieta di eliminazione si comportano allo stesso modo Staden et al, Allergy 2007 2) I bambini che non rispondono alla DO sono quelli che hanno IgE sieriche specifiche più elevate Meglio et al, Allergy 2004; Staden et al, Allergy 2007 3) 27/30 bambini con IgE sieriche per latte > 85KU/L raggiungono una tolleranza parziale o totale Longo et al, J Allergy Clin Immunol 2008

Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 3 e 12 mesi di DO per latte vaccino (A) e nei controlli (B) A B Longo G et al J Allergy Clin Immunol 2007

POPOLAZIONE STUDIATI 44 bambini con APLV arruolati 4 (9.0%) rfiuto parenti 24 (85.7%) tolleranza completa* 9 (24.3%) in corso 2 (5%) sospesa per reazioni gravi 3 (6.8%) in fase iniziale 2 (7.1%) regressione * time to complete oral milk desensitization was 2-37 m [mean time 12 ± 9.03 months]

Lymphocytes proliferation CD4+CD25+Foxp3+ T cells STUDI IN VITRO 10 bambini (età media 89.4 ± 36.21 mesi Th1/Th2 pattern Lymphocytes proliferation CD4+CD25+Foxp3+ T cells

PROLIFERAZIONE CELLULARE IN VITRO DOPO STIMOLAZIONE ANTIGENICA CON CASEINA PER 7 GG

PROLIFERAZIONE CELLULARE IN VITRO DOPO STIMOLAZIONE ANTIGENICA CON α-LATTOALBUMINA PER 7 GG

Proliferazione linfocitaria prima e dopo DO con latte in 10 bambini Stimulus Pre (%) Post (%) Casein 13.50 ± 4.10 6.70 ± 0.56 α-lactoalbumin 10.70 ± 6.64 7.10 ± 4.38 β-lactoglobulin 7.40 ± 1.63 3.50 ± 0.21

Cellule T regolatorie prima e dopo DO al latte Percentage of CD4+ CD25+ Foxp3+ cells obtained from the total amount of lymphocytes. p=ns 0.59 ± 0.15 0.36 ± 0.11 0.36 ± 0.02 Before OD After OD C=control subjects Patients from the control group were 7 males and 3 females with mean age 70.5 ± 30 months.

Livelli di IgE specifiche prima e dopo acquisizione di tolleranza Livelli di IgE specifiche prima e dopo acquisizione di tolleranza* al latte in 27 bambini MILK CASEIN α-LATTOALBUMIN β-LATTOGLOBULIN Unicap (KUA/L) PRE Unicap (KUA/L) POST 33.44 ± 30.44 33.28 ± 35.03 12.40 ± 15.86 8.87 ± 19.97 22.24 ± 21.77 23.46 ± 27.02 13.57 ± 17.93 7.53 ± 13.02 p (<.05) 0.01 0.05 0.70 0.81 (* più di 50 ml di latte)

I nostri risultati evidenziano dopo DO per il latte: In conclusione I nostri risultati evidenziano dopo DO per il latte: una diminuzione significativa delle IgE sieriche specifiche per la caseina; una proliferazione cellulare dopo stimolo antigenico (caseina) lievemente ridotta ( ma a livelli non significativi). una trascurabile diminuzione delle cellule regolatorie CD4+ CD25+ Foxp3+

s1  s2  < << = 40% 10% 40% 10% Berbard et al. Specificity of the human IgE response to the different purified caseins in allergy to cow's milk protein. Int Arch Allergy Immunol 1998;115:235. 40% 10% 40% 10% s1  s2  < << = L’85% dei pazienti presenta IgE contro ognuna delle 4 caseine!

Risposta citochinica e proliferazione dei T linfociti ai più immunogeni peptidi sintetici della alfa s1-caseina di mucca Ruiter B et al Clin Exp Allergy 2006;36:303-310

Alcune domande sulla DO LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE (DO) NEL TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE Alcune domande sulla DO 1) Quale termine esprime meglio la procedura (desensibilizzazione orale , induzione di tolleranza ,immunoterapia specifica orale) 2) Quali meccanismi immunologici 3) Quando è indicata e per quale alimento 4) Quale è la dose iniziale “sicura” 5) Quale lo “scalino “ più duro da superare 6) Schema di DO fisso o variabile? Quale preferire tra quelli utilizzati? 7) Quando sospendere (per quali reazioni) 8) Quali fattori interferenti (dimostrati e presunti) 9) Quali rischi (per il paziente, per il medico). Quale consenso informato 10) La tolleranza “parziale”: Come gestirla? 11) Effetti della sospensione della assunzione 12) Quali gli effetti psicologici della procedura su bambino e famiglia?

Federico, Vincenzo, Giulia, Niccolò, Giorgio, Matteo, Fabio, Andrea, Sara, Asia, Andrea, Francesco, Saverio, Yari, Luca, Giuseppe, Nicola, Sara, Alessandro, Antonio, Guido, Denise, Vittoria, Riccardo, Stefano, Sara, Giulia, Francesco, Carlotta, Nicola, Viola, Simone, Tommaso, Armando, Virginia, Sara, Samuele, Leonardo, Alice, Lorenzo, Eleonora, Nicola, Alfredo, Giovanni. Niccolò 7 years