Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie   “Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico” Palermo, 29-30 novembre 2012 Gli Oppioidi sono indicati nel DN? Si  Stefano Tamburin No  M Lacerenza Discussant A Mattaliano, Giampietro Zanette

Conclusioni Zanette Palermo, 29-30 novembre 2012

Efficacia: Siti e meccanismi di azione degli oppioidi Inibizione periferica della liberazione di mediatori infiammatori dalle cellule immunitarie (μ) Inibizione diretta del sistema nocicettivo ascendente (μ, k,δ) Attivazione del sistema di controllo del dolore discendente (μ) Inibizione della trasmissione algica a livello talamico (μ) Palermo, 29-30 novembre 2012

Tamburin → si Recettori diffusi, azioni multiple Profilo farmaco dinamico ampio: agonisti puro, parziale, antagonista, varia durata d’azione Non effetto tetto negli oppioidi forti Tapentadolo (azione mista) Efficacia documentata in trial breve-medio termine, soprattutto ossicodone e metadone Efficacia in associazione (ossicodone e naloxone) con riduzione SE e migliore risposta terapeutica Palermo, 29-30 novembre 2012

Tamburin → si Oppioidi seconda-terza linea di trattamento Effetto positivo sul dolore evocato Bene l’associazione con gabapentin su efficacia e SE Strategie per ridurre SE, associazione (ossicodone e naloxone) con riduzione SE e migliore risposta terapeutica Saper riconoscere la dipendenza con l’uso cronico basso tasso di dipendenza negli studi a lungo termine nel dolore cronico non oncologico Da utilizzare quando farmaci di I e II scelta non funzionano Valutare qualità della vita , effetto, Valutare rischio di dipendenza Evitare farmaci a breve durata, cerotti , agonisti parziali Monitore il trattamento Chiarire al pz obiettivi ed SE Palermo, 29-30 novembre 2012

Lacerenza → no attenzione alle linee guida che vanno calate nella realtà clinica Attenzione al tipo di pz e alle co-morbidità: terapia ‘su misura’ Predisposizione genetica alla dipendenza Funzionano poco in DN: desensitizzazione recettore, down-regulation Attenzione a Iperalgesia da oppiacei: dolore diffuso , patogenesi multipla, meno frequente con agonisti-parziali Il dolore sovraspinale è il meno responsivo, però funzionano bene in DN periferico Bene nel short-term, non dati long-term LBP con componente neuropatica: sono i farmaci più utilizzati, poco efficaci, Si prescrivono soprattutto a pz sofferenti, con stress che sviluppano dipendenza e altri disturbi comportamentali Fattori di rischio per abuso e dipendenza: storia di abuso, disturbi mentali... Palermo, 29-30 novembre 2012

Lacerenza → no Attenzione durata oltre 90 gg Valutazione multisciplinare Contratto: spiegazioni esaustive su rischi a breve e lungo termine (incremento morti per oppioidi) Epidemia di morti negli USA non equivalenza del trattamento dolore acuto-cronico Algoritmo per prevenire dipendenza o abuso nel lungo termine Dare oppiacei a dosi basse Palermo, 29-30 novembre 2012

Pain Treatment Continuum Least invasive Most invasive Continuum related to efficacy Psychological/physical approaches Topical medications The slide lists the various treatments for neuropathic pain in order of invasiveness.1 However, the efficacy of treatment does not necessarily match its invasiveness. For some patients, behavioral or physical therapy or a topical medication can be at least as effective as an interventional technique.2,3 While there are many treatment options and combinations for neuropathic pain, this presentation will focus on those meeting three important criteria: 1) efficacy—demonstrated in controlled clinical trials; 2) safety—demonstrated in controlled clinical trials and subsequent clinical experience; 3) favorable tolerability profiles (ie, side effects, drug/drug interactions). Psychological/physical approaches to pain management include relaxation therapy and physical exercise programs. Topical medications consist of the lidocaine patch 5%, capsaicin, and a variety of custom-compounded topical agents of unknown effectiveness.2,4 Oral medications include anticonvulsants such as gabapentin, tricyclic antidepressants (TCAs), opioids, and miscellaneous agents (eg, mexiletine, baclofen).1,4 The two types of injections are nerve blocks and local infiltrations that are usually administered with local anesthetics and/or steroids.5 The interventional techniques that require referral to a specialist are spinal cord stimulation, spinal analgesia, brain stimulation, and various neurosurgical procedures such as dorsal root entry zone lesions.2,6 1. Mackin GA. J Hand Ther. 1997;10:96-109. 2. Katz N. Clin J Pain. 2000;16:S41-S48. 3. Leland JY. Geriatrics. 1999;54:23-37. 4. Belgrade MJ. Postgrad Med. 1999;106:127-148. 5. Galer BS et al. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. 2000:97. 6. Gonzales GR. Neurology. 1995:45(suppl 9):S11-S16. Systemic medications* Interventional techniques* *Consider referral if previous treatments were unsuccessful.