I Vaccini dell’infanzia Dott. Aurelio Occhinegro Pediatra di base

Perché bisogna continuare a parlare di vaccini La percezione dell’ incidenza e della pericolosità delle malattie infettive sta cambiando, non solo tra la gente comune ( in particolare nei genitori di figli in tenera età) , ma anche all’ interno dello stesso mondo sanitario, soprattutto in direzione di una sottovalutazione dell’ impatto globale di esse, col conseguente rischio di un allentamento della guardia nei loro confronti.

Pericolosità percepita dalle madri per singola malattia (Azzari C et al, 2005)

Dati ISTAT sulle cause di mortalità

Agenti eziologici per regione - Anno 2013 (dati non definitivi, aggiornati al 10/04/2013) Fonte Simi

Streptococcus pneumoniae: gruppi di età per anno (2007-2013) Dati Parziali Fonte Simi

Neisseria meningitidis: gruppi di età per anno (2007-2013) Dati Parziali Fonte Simi

Haemophilus influenzae: gruppi di età per anno (2007-2013) Dati Parziali Fonte Simi

Perché occorre allora continuare ancora a vaccinare

…..Ed allora parliamo di vaccini…

Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione PNPV 2012-2014 5) Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia

-

VEDIAMOLI ORA IN DETTAGLIO

ANTIPNEUMOCOCCICA Possibilità ora di farla a qualsiasi età Su questa base, attenta valutazione sui soggetti adulti/anziani in cui utilizzare il polisaccaridico Nei bambini, recupero di quanti hanno praticato solo l’ eptavalente Continuare a vaccinare i nuovi nati insieme all’ esavalente

ANTIVARICELLA ( e quadrivalente) Abbiamo a disposizione ora , oltre al vaccino singolo, anche il quadrivalente M-P-R-V Il vaccino in uso in Europa non ha mostrato aumento di incidenza di convulsioni febbrili utilizzandolo come prima dose ( attenta anamnesi) Sfruttare dunque questa opportunità anche per diminuire il numero di accessi ai Centri vaccinali

Convulsioni febbrili dopo ProQuad Dopo MPRV (prima dose) il rischio relativo per convulsioni in corso di febbre è di 2,2 volte superiore in confronto all’uso di MPR + V (p < 0,05). Questo rischio è concentrato fra il 5° e il 12° giorno dopo la vaccinazione Dopo 0-30 giorni il rischio è simile Il rischio non è più presente alla seconda dose L’ACIP ha tolto la preferenza per il vaccino MPRV nelle raccomandazioni 2008 Un fenomeno simile non è stato descritto dopo la vaccinazione con Priorix tetra CDC, MMWR 2008, 57:258-60; Jacobsen SJ et al, Vaccine 2009, 27:4656-61

Il carico economico per regione In Italia la varicella è una malattia che determina un notevole carico socio-economico Slide 17: Il carico economico della varicella. (20’’) (13') Chiudiamo il discorso sull’impatto della varicella accennando all’aspetto forse più eclatante che è quello farmacoeconomico. Esiste una nutrita letteratura internazionale su questo argomento. È possibile stimare il costo della varicella sia per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) (e quindi considerando i soli costi diretti) sia per la società (somma dei costi diretti ed indiretti). Il costo della varicella, a carico del SSN, si ottiene sommando i costi legati ai ricoveri ospedalieri ai costi medici diretti del trattamento domiciliare della varicella. Per il calcolo del costo della patologia dal punto di vista della società devono essere considerati anche i costi derivati dalla mancata produttività lavorativa (costi indiretti). In una recente analisi farmacoeconomica è stato calcolato che il costo medio, per il SSN, del trattamento domiciliare di un caso di varicella nella popolazione infantile è risultato pari a 34,20€ mentre per un adulto sale a 39,70€. Applicando questi valori ai dati epidemiologici italiani si ottiene un costo complessivo annuo per il trattamento domiciliare di circa 21 milioni di € per il SSN e la quota a carico della società italiana comprensiva di costi diretti ed indiretti arriva a costare circa 95 milioni di €. all’intera societa. IJPH - Year 8, Volume 7, Number 3, Suppl. 1, 2010 Il carico economico per regione 17/38

ANTIROTAVIRUS E’ un vaccino considerato anche da alcuni sanitari come «di lusso» e non indicato allo stato attuale per un uso estensivo in Sanità pubblica In realtà il burden della malattia e i costi correlati ne fanno un vaccino da proporre sicuramente come protezione del singolo, ed in prospettiva anche per un’ applicazione su larga scala.

Gastroenteriti da Rotavirus Infezione altamente contagiosa tipica del bambino sotto i 5 anni Giacquinto C, ESPID 2006 Oral communication Giacquinto C, J Infect Dis 2007 (suppl 1) %GE da RV (n=1102) Studio REVEAL condotto in 7 regioni europee (2004-2005) in bambini < 5 anni N= 2 846 gastroenteriti acute N= 1 102 campioni positivi per rotavirus Caratterizzata da diarrea, vomito, febbre, dolori abdominali Decorso clinico dipende dalla gravità della disidratazione Nei casi più gravi porta ad ospedalizzazioni e possibile morte se non c’è un accesso rapido alle strutture sanitarie Il 95% delle gastroenteriti da Rotavirus insorge dopo i 6 mesi de età Le gastroenteriti da rotavirus sono una patologia del bambino piccolo. Le infezioni prima dei 6 mesi di vita sono poco frequenti, probabilmente in relazione alla protezione conferita dagli anticorpi materni, mentre il 95% della patologia insorge dopo i 6 mesi di vita con la maggior parte delle infezioni entro i 2 anni. Giacquinto C, ESPID 2006 Oral communication (studio REVEAL) Giacquinto C, J Infect Dis 2007 (suppl 1)

Trasmissione delle gastroenteriti da Rotavirus La trasmissione è essenzialmente oro-fecale Tramite le mani dei familiari, del personale medico, oppure giocattoli Tuttavia la via respiratoria è stata anche ipotizzata Rotavirus è altamente resistente e può sopravvivere a lungo sulle mani (più giorni) sulle superfici: ad esempio giocattoli, strumenti medici (1-10 giorni) Nell’acqua (per settimane) Trasmissione delle gastroenteriti da Rotavirus La via principale di trasmissione del virus è oro-fecale, anche se si ipotizza una possibile trasmissione per via respiratoria. Rotavirus è altamente resistente e può sopravvivere a lungo sulle mani (più giorni), sui giocattoli o sugli strumenti medici (1-10 giorni) e nell’acqua (per settimane). Ne consegue una facilissima trasmissione da un bambino all’altro per esempio tramite le mani dei familiari, del personale medico, oppure tramite i giocattoli. Gleizes O et al. Pediatr Infect Dis J 2006;25:S12-S21 Gleizes O et al. Pediatr Infect Dis J 2006;25:S12-S21

Impatto stimato per Rotavirus in bambini < 5 anni in Italia Stima basata su un modello sviluppato dal CDC Eventi / anno 10 morti 10.053 ospedalizzazioni 80.725 visite ambulatoriali Impatto stimato per Rotavirus in bambini < 5 anni in Italia Applicando un modello sviluppato dal CDC americano alla situazione italiana otteniamo una stima di oltre 350.000 casi trattati a domicilio, 90.000 visite ambulatoriali, 11.000 ospedalizzazioni e 10 morti in un anno. Verstraeten T, Wolleswinkel-van den Bosch, 23rd Meeting of ESPID, Valencia, Spain. 2005. 321.700 casi trattati a domicilio Soriano-Gabarrò et al. Pediatr Infect Dis J 2006;25: S7–S11

…..e dunque……. Si tratta di un vaccino efficace, ben tollerato, con un rapporto costo/beneficio interessante Può rappresentare, agli occhi dei genitori, un’ utile conferma della propensione del loro Pdb alla tutela a 360° della salute del loro bambino, anche e soprattutto nel campo della prevenzione E’ un vaccino che per queste caratteristiche si presta bene per l’ uso ambulatoriale, in attesa di una sua auspicabile estensione come previsto dal calendario proposto da FIMp, SIP e SITi .

ANTINFLUENZALE E’ una vaccinazione ancora discussa, anche in ambito sanitario, nonostante i buoni risultati dimostrati quando la campagna preventiva viene svolta efficacemente In attesa di avere magari nuove vie di somministrazione ( ad es. spray nasale) sarebbe comunque auspicabile che si vaccinassero , oltre agli anziani , anche i bambini tra i 6 mesi e i 5 anni in maniera estensiva, poiché questa è la fascia di età che rappresenta il serbatoio di infezione per le altre

ANTIEPATITE A E’ un vaccino da considerare in particolari situazioni epidemiologiche (es. viaggi in aree a rischio) ovvero in aree di endemia (vedi ad es. Regione Puglia, dove si è raggiunto un ottimo controllo dell’ incidenza con la vaccinazione estensiva)

ANTIMENINGOCOCCO Nonostante la relativa malattia sia al primo posto nei timori dei genitori, la vaccinazione è ancora a sua volta ammantata di pregiudizi che ne limitano la diffusione universale ( con le relative conseguenze epidemiologiche) In realtà non ha né più né meno effetti collaterali rispetto ad altri vaccini simili ed andrebbe assolutamente incentivato

Oggi l’autopsia chiarirà gli ultimi dubbi

MA NON BASTA……. Abbiamo ora la possibilità di vaccinare anche per il MenB , ed è un’ opportunità storica per tentare di mettere la parola fine alle meningiti più frequenti (dopo il successo ottenuto con l’ Hemophilus) Dobbiamo cogliere questa opportunità , anche se per realizzarla occorre ancora una volta uno sforzo organizzativo da parte dei medici di base e dei Centri vaccinali-

Il burden della Malattia meningococcica È causata da diversi sierogruppi di Neisseria meningitidis 1 Ha un’incidenza compresa generalmente tra 0,5 e 5 casi per 100,000 abitanti, che tuttavia aumenta considerevolmente durante le epidemie (fino al 2%) 1 Ha una distribuzione globale1 È associata a una mortalità e a una morbosità significative, soprattutto negli adolescenti e nei bambini piccoli Circa dal 5% al 14% dei casi ha un esito fatale 1,2 Circa dal 10% al 20% dei sopravvissuti riporta sequele significative1,2 CDC. Meningococcal disease. 2006. CDC. Meningococcal disease. 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/meningococcal_t.htm Meningococcal vaccines: polysaccaride and polysaccaride conjugates vaccine. Weekly epidemiological record 4/11/2002, No. 40, 2002, 77, 329–340 European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance Network (EUIBIS). Invasive Neisseria meningitidis in Europe. London: Health ProtectionAgency; 2006 [http://www.euibis.org/documents/2006 meningo.pdf.

L’epidemiologia del meningococco è dinamica: varia geograficamente Distribuzione globale dei sierogruppi di N. meningitidis* C China Canada Y C B B A C EU Y C B A United States C W B C Africa B Brazil C Australia L’epidemiologia del meningococco è dinamica: varia geograficamente *Data for 5-year average between 1992-1996

Distribuzione dei sierogruppi di meningococco negli anni in Italia

Take home messages epidemiologici La distribuzione dei sierogruppi varia nello spazio sia a livello globale che regionale, la distribuzione dei sierogruppi varia nel tempo L’incidenza della malattia meningococcica è massima nei neonati Gli adolescenti rappresentano il principale serbatoio nella popolazione

Criticità per la messa a punto di un vaccino contro il Meningococco B Il Meningococco B possiede un polisaccaride di parete a base di acido sialico, che è un antigene self, verso il quale già nel feto si osserva un fenomeno di tolleranza tolerance tolleranza tolerance Auto-immunità Il Meningococco B possiede molti diversi sottotipi

Identificazione nuove proteine Espressione di nuove proteine Reverse Vaccinology Analisi al computer Sequenza dell’intero genoma batterico Identificazione nuove proteine Espressione di nuove proteine Saggio di immunogenicità in topolini Sviluppo di un vaccino 1-2 anni Tettelin H, et al. Science. 2000;287:1809–1815. Rappuoli R. Vaccine. 2001;19:2688–2691. Pizza M, et al. Science. 2000;287:1816–1820.

4CMenB Immunogenicità in “Infants” Percentuale di “infants” con titoli battericidi ≥1:5 4CMenB was immunogenic when given as a 3-dose primary series at 2, 4, and 6 months of age Baseline 1 month post-vaccination* % Subjects with hSBA Key Point: According to new recommendations from governing bodies that suggest SBA titers ≥1:5 be used to assess protection, sera from infants receiving 4CMenB in a 3-dose primary series showed robust SBA responses. Slide Overview: After the third vaccination with the 4CMenB vaccine, immunogenicity analysis showed 100% (44/76-SL), 100% (5/99), and 84% (NZ98/254) hSBA ≥1:5 against the 3 serogroup B reference strains representing the major vaccine antigens. Reference: Vesikari T, et al. Presented at IPNC. Banff, Canada. Sept 11-16, 2010, Poster #180. Strain 44/76-SL 5/99 NZ98/254 Antigen fHbp NadA PorA 1.4 *Blood drawn at age 7 months, N=1149–1152; Coadministered with PCV7 and DTPa-HPV-IPV/Hib. Vesikari T, et al. Presented at IPNC. Banff, Canada. Sept 11-16, 2010, Poster #180.

Cosomministrabilità di 4CMenB con i vaccini di routine (2,4,6 mesi) Percentuale di seroresponders 4CMenB plus routine vaccines*† Routine vaccines alone*† -1%‡ (-5, 2) -5% (-11, -1) (-4, 2) -4%‡ (-8, -1) -2%‡ (-5, -1) 0%‡ (-1, 2) (-2, 2) (-3, 1) % Seroresponders Key Point: Compared with routine vaccine administration alone, seroresponse outcomes met predefined noninferiority criteria for all antigens in Infanrix hexa, except Polio 2, when 4CMenB was given concomitantly. Slide Overview: Healthy infants (n=3630) were randomized to receive 1 of 3 lots of 4CMenB concomitantly with routine infant vaccines (Infanrix hexa™ [diphtheria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliovirus, hepatitis B, and Haemophilus influenzae type B combination vaccine; DTaP-IPV-HBV/Hib; GlaxoSmithKline, Rixensart, Belgium], Prevenar® [7-valent pneumococcal conjugate vaccine; Pfizer, New York, USA], Menjugate™ [meningococcal serogroup C CRM conjugate vaccine; MenC]) or routine infant vaccines only at 2, 4, and 6 months of age. When given with 4CMenB, the routine infant vaccines induced immune responses that met the primary predefined noninferiority criteria for seroresponse for all antigens in Infanrix hexa, except Polio 2, when compared with routine vaccine administration alone. Reference: Vesikari T, et al. Presented at IPNC. Banff, Canada. Sept 11-16, 2010, Poster #180. % ≥0.1 IU/mL % ≥0.1 IU/mL % ≥10 mIU/mL % ≥0.15 mcg/mL % ≥1:8 Antigens Phase III in Infants Study V72P13 in EU Countries * Routine vaccines: Infanrix®Hexa; Prevenar™. †n=238–248. ‡ Criteria met for LL 95% CI for difference in seroresponders > -10%. Blood drawn at 7 months. Vesikari T, et al. Presented at IPNC. Banff, Canada. September 11-16, 2010, Poster #180.

IL CALENDARIO PROPOSTO Allo stato attuale , la schedula vaccinale prevede 3+1 dosi ( le prime tre a distanza di 8 settimane, un booster un anno dopo la terza dose) ; gli esperti avrebbero individuato come migliore soluzione al momento dell’ introduzione una seduta vaccinale con il solo MenB 15 giorni dopo l’effettuazione dei vaccini già previsti nel calendario (Esa + pneumo )

RIASSUMENDO GLI OBIETTIVI…….. ELIMINAZIONE DEL MORBILLO ( E CON ESSO I CASI DI ROSOLIA CONGENITA) ELIMINAZIONE DELLA POLIO INSERIMENTO DEL MENB NEL CALENDARIO CONTROLLO DELLA PERTOSSE E DELLA MENINGITE NEGLI ADOLESCENTI RIVACCINAZIONE COSTANTE CON dTp ESTENSIONE DELLA VACCINAZIONE PER VARICELLA (MEGLIO SE CON MPRV) E ROTAVIRUS RICONSIDERAZIONE DI ADEGUATE CAMPAGNE VACCINALI PER L ‘INFLUENZA NELLA PRIMA INFANZIA

UN CENNO ALLE CRITICITA’ Negli ultimi tempi alcune vicende legate al mondo dei vaccini hanno fatto discutere molto sull’ utilizzo di questa fondamentale arma di salute pubblica: proviamo a farne un breve elenco…….

ALCUNE DELLE «CONTROVERSIE» LA MANCATA PANDEMIA LA POLEMICA SULL’ USO DEGLI ADIUVANTI (IL FAMOSO SQUALENE) L’ ASSOCIAZIONE CON L’ AUTISMO (SENTENZE DI RIMINI E PESARO) INVAGINAZIONE INTESTINALE E ROTAVIRUS IL VIRUS SUINO TROVATO NEL VACCINO ANTIROTA IL RITIRO DI ALCUNI LOTTI DI ANTINFLUENZALE 2012 I TIMORI LEGATI ALL’ ECCESSIVO AFFOLLAMENTO DEL CALENDARIO

LA CRESCITA DEGLI ANTIVACCINATORI Sfruttando queste polemiche , e facendosi anche scudo della cessazione di fatto dell’ obbligatorietà , negli ultimi tempi si sono anche moltiplicati i movimenti antivaccini

A CHI RIVOLGERSI PER INFORMAZIONI SUI VACCINI CORRETTE E SCIENTIFICHE Le società scientifiche hanno avviato una serie di iniziative per contrastare la montante disinformazione : si segnalano in particolare il sito «VaccinarSì» della SITi (www.vaccinarsi.org ) e la presenza della Rete Vaccini Fimp sui social network (www.facebook.com/FImpReteVaccini - twitter.com/ReteVacciniFIMP)

….PER CONCLUDERE….. Va dunque proseguita e rafforzata la collaborazione tra le diverse figure che ruotano attorno alla pratica dei vaccini (pediatri , medici di medicina generale e centri vaccinali ) , INFORMANDO , INCORAGGIANDO e SOSTENENDO la pratica delle vaccinazioni, a partire dall’ infanzia e per tutta la vita

ai nostri figli e nipoti l’ eredità di un mondo sempre per l’attenzione Grazie … e così lasceremo ai nostri figli e nipoti l’ eredità di un mondo sempre più libero dalle malattie