Introduzione Le lesioni da decubito vengono definite come lesioni localizzate a livello cutaneo e che possono coinvolgere i tessuti sottostanti, più di frequente in corrispondenza di una prominenza ossea , a seguito di forze di pressione o di forze pressione in combinazione con forze di taglio. "(NPUAP e 2009)”

Meccanismi patogenetici nell’insorgenza delle LdP Quando la pressione esercitata tra superficie e piano di appoggio è > della pressione arteriolo-capillare a livello cutaneo (32 mmHg) si verifica in quell’area una ischemia persistente la quale causa a tale livello Diminuzione dell’ossigenazione dei tessuti Diminuito apporto nutrizionale Aumento di cataboliti

Incidenza delle LdP Si calcola che l’incidenza delle LpD nei pazienti ospedalizzati sia di circa il 10% e che il 70% di questi siano pazienti con più 70 anni La presenza di LdP è correlata ad una maggiore mortalità e mordità di questi pazienti, in diversi studi il tasso di mortalità è compreso tra il 23 e il 37%.

Stadiazione N.P.U.A.P. (National Pressure Ulcer Advisor Panel) Stadio 1 eritema stabile della cute integra non reversibile alla digitopressione Stadio 2 lesione a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma Stadio 3 lesione a tutto spessore, con necrosi del tessuto sottocutaneo, con estensione al piano fasciale Stadio 4 lesione a tutto spessore con distruzione dei tessuti, necrosi e danno alle strutture muscolari, tendinee ed ossee

Stadiazione Stadio1 Stadio 2

Stadiazione Stadio 3 Stadio 4

Stadiazione Uno studio condotto in Germania nel 2011 ha messo in evidenza come ci sia una stretta correlazione tra il tipo di forza applicata e il tipo di lesione in particolare: Le lesioni superficiali, classificate come al II stadio sono correlate maggiormente a Forze di attrito e di taglio Le lesioni profonde, classificate come lesioni al III e IV stadio sono invece correlate maggiormente a forze di pressione   (Int J Nurs Stud.2011 Aug 11. Lahmann NA, Kottner J )

Fattori di rischio Fattori di rischio Fattori locali Fattori sistemici

Fattori Sistemici Età avanzata Riduzione della motilità (malattie neurologiche, paralisi, perdita sensoriale ecc…) Disidratazione Malnutrizione Malattie croniche (cardiopatie, diabete, obesità ecc…) Neoplasie

Fattori locali Forze di pressioni, di taglio e frizioni che agiscono su prominenze ossee Incontinenza urinaria e fecale Macerazione cutanea Alterazione dell’elasticità della cute Infezione della lesione

Complicanze Le ulcere da pressione causano una riduzione della qualità della vita di questi pazienti e possono causare gravi complicanze che possono essere: Infezioni locali e/o sistemiche fino al quadro di sepsi generalizzata Osteomelite Artrite settica Amiloidosi Anemia Squilibri elettrolitici Formazioni di fistole Morte

Sedi delle Lesioni Le Lpd potenzialmente possono insorgere in tutti i punti di contatto del corpo con il piano di appoggio Più di frequente insorgono: Regione sacrale Trocantere Tallone Glutei

Sedi delle Lesioni

Strategie di trattamento delle LdP Le strategie di trattamento delle LdP prevedono una serie di interventi che riguardano: Strategie preventive Aspetti nutrizionali del paziente Adeguata cura e protezione della cute Trattamento della lesione

Prevenzione delle LdP Nelle strategie del trattamento di questi pazienti fondamentale è la prevenzione Il paziente deve essere valutato nel suo complesso al momento della prima visita Individuare i fattori di rischio Adottare le misure adatte per prevenire l’insorgenza delle lesioni

Scale di valutazione Le scale di valutazione utilizzate sono diverse in genere maggiormente diffuse sono Scala di Norton Norton Plus Scala di Braden Norton Braden Waterlow

Scala di Norton

Scala di Norton modificata

Scala di Braden La scala di Braden individua un punteggio attraverso il quale è possibile valutare il rischio dell’insorgenza delle lesioni da pressione < 16 grave rischio 16 rischio moderato Tra 16 e 18 rischio lieve >18 rischio molto basso

Presidi Antidecubito Per un’ adeguata prevenzione delle lesioni è necessario l’utilizzo nei pazienti classificati come a rischio per l’insorgenza di lesioni da pressione di appositi dispositivi ad esempio: Cuscini Posizionatori Materassi che riducono il carico Materassi in poliuretano Materassi ad area statica Materassi che scaricano la pressione Materassi a pressione alternata Materassi a cessione d’aria

Postura supina

Postura laterale

Nutrizione .

Nutrizione Molto spesso i pazienti affetti da ulcere da pressione presentano deficit nutrizionali, questo può essere riconducibile sia alle condizioni generali del paziente, ad esempio difficoltà a deglutire per patologie neurologiche, scarsa senso della fame e della sete ecc Per malnutrizione si identifica una condizione clinica caratterizzata da perdita di peso del 5% negli ultimi 30 giorni o del 10% negli ultimi 180 giorni Concentrazioni sieriche di albumina < 3.5 g/dl Concentrazioni sieriche di pre-albumina < 15 mg/dl Concentrazioni di transferrina < 200 mg/dl Conta linfocitaria <1500 mm Hess CT. Wound Care. 4th ed. Spring-house 2002.

Nutrizione Uno studio Giapponese del 2011 mette in evidenza come ci sia una correlazione significativa tra un gruppo di 30 pazienti affetti da ulcere da decubito al III° e IV° stadio ai quali è stato somministrato un supplemento calorico ed un gruppo di pazienti dello stesso numero e con lo stesso tipo di lesioni nei quali invece questo supplemento non veniva somministrato Gruppo di controllo 30 pazienti con LdP III°-IV° stadio calorie introdotte 29,1 +/- 4,9 Kcal/kg/die   Gruppo intervento 3 rep0 pazienti con LdP III°-IV° stadio calorie introdotte 37,9 +/- 6,5 Kcal/Kg/die Lo studio mette in evidenza minori dimensioni (lunghezza x profondità) delle Ulcere nel gruppo intervento rispetto al gruppo di controllo (p< 0,001) Wound Repair Regen 2011 May-Jun; 19(3):330-6 Ohura T. et al.

Nutrizione È consigliabile mantenere un bilancio dell’azoto positivo Si calcola che per questi pazienti possa essere sufficiente un introito calorico di 30-35 Kcal/Kg/die Ed un apporto proteico di 1.25-1.5 g/Kg/die Per tale motivo bisogna valutare se il paziente non è in grado di alimentarsi utilizzare nutrizione parenterale o enterale, assistere i pazienti molto spesso anziani e con limitazioni funzionali durante i pasti, effettuare spuntini durante il giorno, prediligere degli alimenti graditi al paziente.

La Cute

Controllo della cute Ruolo importante nelle strategie di trattamento riveste la cura per la cute Valutare le condizioni delle cute del paziente alla prima osservazione Elasticità e secchezza Presenza di arrossamenti e/o piccole fissurazioni Presenza di lesioni superficiali come abrasioni e/o escoriazioni La cute se integra e sana rappresenta un fattore fondamentale in questi pazienti sia per la prevenzione che per la guarigione delle lesioni stesse

Controllo della cute Adeguata detersione : deve essere effettuata con saponi che abbiano un PH neutro, saponi acidi o basici potrebbero alterare il normale film lipidico o favorirne la secchezza rendendola più vulnerabile Eccessiva umidità: nel caso siano presenti incontinenza urinaria, fecale, eccessiva sudorazione, utilizzare dei presidi come pannoloni, cuscini assorbenti o lenzuola che possano ridurre la macerazione Eccessiva pressione: possono essere utilizzate pellicole, cuscini idrocolloidi che oltre ad avere una protezione diretta della cute riducono le forze di attriti e di taglio con la superficie d’appoggio

Valutazione della lesione Deve essere effettuata con attenzione valutando Causa della lesione Sede/localizzazione (includere ove possibile l’immagine fotografica) dimensioni della lesione Stadio quantità e tipo di essudato presenza di dolore aspetto della lesione (presenza di necrosi, tessuto di granulazione, aree di riepitelizzazione ecc…) Cute perilesionale

Trattamento della lesione Il trattamento della lesione può essere suddiviso nelle seguenti fasi: Detersione Debridement Medicazione Controllo dell’infezione

Detersione La detersione della lesione dovrebbe essere effettuata ad ogni cambio della medicazione, per ridurre al minimo la possibilità di infezione Ha lo scopo di Rimuovere la presenza di essudato (se presente) , tessuto necrotico e fibrina che aumentando la carica batterica possono favorire lo sviluppo d’ infezione Igienizzare la cute nel caso di incontinenza urinaria e fecale

Cosa utilizzare Per la detersione devono essere utilizzate sostanze non citotossiche Soluzione fisiologica Ringer lattato Acqua sterile

Cosa non utilizzare Iodiopovidone Ipoclorito di sodio Saluzione a base di perossido di idrogeno Clorexidina Acido acetico Mercurio cromo

Debridement Scopo del debridement della lesione è quello di rimuovere la presenza di tessuto devitalizzato dalla lesione, il quale rappresenta una forte insorgenza di infezione e quindi un ostacolo alla guarigione Il debridement può essere di tipo Chirurgico Autolitico Enzimatico La scelta del tipo di trattamento dipende sia dalla condizione della lesione che dalle condizioni cliniche del paziente

Debridement chirurgico Mediante l’utilizzo di bisturi e altri strumenti è possibile rimuovere anche grosse quantità di tessuto necrotico È indicato nel caso Presenza di estesa escara e necrosi in III°-IV° stadio Tessuto necrotico infetto

Complicanze Necessita di procedure anestesiologiche locali o generali Deve essere effettuato da personale esperto Spesso è associato a sanguinamento Possibili lesioni di strutture vitali perilesionali e di strutture nervose

Debridement autolitico Prevede l’utilizzo di medicazioni avanzate, es. idrogel, idrocolloidi e pellicole di poliuretano che creano un ambiente umido ottimale per la guarigione della lesione stimolando l’azione dei processi fisiologici di guarigione ( es. fibroblasti, macrofagi ecc…) Non è raccomandato su ferite infette perché l’utilizzo di questo tipo di medicazioni crea un ambiente occlusivo

Debridement enzimatico Si avvale di enzimi proteolitici es. collagenasi Viene utilizzato quando non è possibile eseguire il debridement chirurgico In associazione spesso con il debridement autolitico È consigliata la protezione della cute perilesionale Non devono essere associati a disinfettanti perché potrebbero inattivarli

Controllo dell’ infezione Molto spesso le Lesioni croniche sono contaminate da batteri, ma non tutte svilupperano infezione Il sospetto di infezione della lesione deve avvenire sulla base di segni clinici febbre Peggioramento della ferita Arresto del processo di cicatrizzazione Arrossamento della cute perilesionale Aumento dell’essudato Odore sgradevole Aumento del dolore

Lesione infetta

Diagnosi microbiologica La diagnosi microbiologica soprattutto nelle LdP deve avvenire mediante Esame colturale del materiale bioptico Esame colturale dell’essudato Il tampone superficiale della ferita può essere utilizzato, ma è meno indicato in questo tipo di lesione perché fornisce informazioni sui contaminanti della lesione e non individua in maniera chiara il microrganismo responsabile dell’ infezione

Complicanze dell’ infezione L’infezione causa un rallentamento del processo di guarigione Ostiomelite Setticemia Morte

trattamento Il trattamento delle lesioni infette deve prevedere un’ adeguata detersione della ferita con debridement esteso a tutto il tessuto infetto e devitalizzato La terapia antibiotica sistemica deve essere intrapresa quando sono presenti: Compromissione dello stato generale e delle difese dell’organismo Segni clinici di batteriemia e/o di sepsi Cellulite in fase di progressione Osteomelite

medicazione Le lesioni infette devono essere trattate con maggiore frequenza, utilizzando medicazione che mantengano un ambiente umido ottimale, gestendo l’aumento di essudato In genere indicate in questo tipo di lesioni sono: Idrofibre Schiume di poliuretano Fibre di alginato

Medicazione Non esiste una medicazione ottimale per tutti i tipi di lesioni, ma bisogna considerare le caratteristiche della lesione stessa per scegliere la medicazione adatta Le principali caratteristi di una buona medicazione sono Mantenere un ambiente umido adeguato Controllare l’essudato Proteggere la cute perilesionale Fornire l’isolamento termico della lesione Evitare la contaminazione di microrganismi esogeni

Medicazione Nel caso di lesioni poco essudanti o con escara è consigliabile l’utilizzo di idrocolloidi o idrogel Idrogel sono gel amorfi dotati di siti drofili capaci di trattenere grandi quantità di acqua e quindi in grado di idratare la lesione. Nel caso sia presente alginato hanno anche un minimo potere assorbente Idrocolloidi sono sistemi idroattivi polimerici che possiedono proprietà più o meno adsorbenti e detergenti. Composti di CMC, gelatina,pectina,poli-isobutilene e\o altri componenti quali adesivi non citotossici e poliuretano.

Idrocolloidi e idrogel

medicazione Nel caso di lesioni essudanti è indicato l’utilizzo di Idrofibre, Schiume di poliuretano e Alginati Schiume di poliuretano Medicazione idrocellulare in schiuma di poliuretano, tristatificato. Promuovono la guarigione in ambiente umido, gestendo grandi quantità di essudato

Schiume di poliuretano ADESIVO NON ADESIVO

medicazione Alginati medicazioni composte da fibre non tessute di alginato tra loro legate da ioni di calcio o calcio\sodio. Gli ioni calcio presenti nella medicazione interagiscono con gli ioni sodio della ferita così da formare un gel che favorisce l’instaurarsi di un ambiente umido. Son in grado di assorbire in tempi brevi fino a 20 volte il loro peso

Idrofibre Idrofibre costituita da fibre non tessute di CMC sodica, si presenta sotto forma di medicazione sterile. E’ indicata nella gestione di ferite con moderato o abbondante essudato, il quale viene intrappoloto dalle fibre stesse e non rilasciato. Possono contenere ioni Ag che vengono rilasciati lentamente con azione battericida

Conclusioni Il trattamento delle LdP è estremante complesso, la strategia di trattamento deve essere applicata al singolo caso e deve prevedere una corretta valutazione sia della lesione che delle condizioni cliniche generali del paziente, integrando le conoscenze e l’esperienza di più figure professionali, ma anche un’ adeguata educazione e collaborazione del paziente stesso e dei suoi più stretti conviventi