Malattie dell’apparato cardiovascolare Dr. Giuseppe Biondi Zoccai Dipartimento di Scienze e Tecnologie Medico-Chirurgiche, Sapienza Università di Roma giuseppe.biondizoccai@uniroma1.it

Programma del corso Terzo incontro L’insufficienza cardiaca Le malattie del miocardio Le malattie del pericardio Le neoplasie cardiache

L’INSUFFICIENZA CARDIACA (O SCOMPENSO CARDIACO)

Regolazione della Portata Cardiaca PC = GS x FC Contrattilià Fattori Neuroendocrini Pre-Carico Post-Carico Portata Cardiaca Fattori Neuroendocrini Frequenza cardiaca Regolazione della Portata Cardiaca

Scompenso cardiaco : Epidemiologia > 3 milioni di casi in USA ( 1.5% della popolazione adulta) 400.000 nuovi casi per anno 1 milione di ricoveri per anno in USA  200.000 morti per anno in USA 12% della popolazione (Europa) Mortalità = 40-50% in 5 anni generale  40-50% in 1 anno in pazienti con scompenso avanzato (Europa)

SCOMPENSO CARDIACO Incapacità delle strutture cardiache a mantenere una adeguata funzione di pompa (adeguata portata cardiaca) SCOMPENSO SISTOLICO: Alterazione della forza contrattile SCOMPENSO DIASTOLICO: Alterazioni delle caratteristiche del rilassamento miocardico ( alterazioni della compliance )

SCOMPENSO CARDIACO risposta cardiocircolatoria all’esercizio fisico CO = Cardiac Output PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure

SCOMPENSO CARDIACO - fisiopatologia Attivazione neuro-ormonale Rimodellamento cardiaco Downregulation dei recettori Alterazioni muscolo-scheletriche

Sezioni trasversali delle cavità cardiache a livello dei due ventricoli destro e sinistro

NELLO SCOMPENSO SIA SISTOLICO CHE DIASTOLICO SI HA: RIDUZIONE DELLA QUOTA DI SANGUE ESPULSA AD OGNI SISTOLE: GITTATA SISTOLICA RISTAGNO DI SANGUE NEL VENTRICOLO SINISTRO ALLA FINE DELLA SISTOLE: RESIDUO SISTOLICO DIFFICOLTA’ NEL SUCCESSIVO RIEMPIMENTO: DELLA PRESSIONE TELEDIASTOLICA

Meccanismi di adattamento nello scompenso pre-e post-carico pre-e post-carico scompenso ritenzione di fluidi e Na+ diuresi natriuresi vasodilatazione vasocostrizione riduzione portata distensione atriale ANP BNP Renina angiotensina-aldosterone vasopressina (ADH) sistema nervoso simpatico

PRESSIONI IN: ATRIO SINISTRO CIRCOLO POLMONARE VENTRICOLO DESTRO ATRIO DESTRO VENE CAVE VENE SISTEMICHE

FISIOPATOLOGIA E SINTOMI RIDOTTA GITTATA: ASTENIA ANCHE PER SFORZI MINIMI TACHICARDIA AUMENTO DELLA PRESSIONE IN ATRIO SX:  ARITMIE ATRIALI TACHICARDIA AUMENTO DELLA PRESSIONE IN CIRCOLO POLMONARE: DISPNEA DA SFORZO e A RIPOSO EDEMA POLMONARE

AUMENTO DELLA PRESSIONE NELLE CAVITA' DESTRE E NELLE VENE CAVE: ·     TURGORE GIUGULARE ·     GONFIORE ADDOME ·     TENSIONE EPATICA ·     ASCITE ·     NAUSEA INAPPETENZA ·     EDEMI DECLIVI

MECCANISMI DI COMPENSO TACHICARDIA : ALLO SCOPO DI MANTENERE PORTATA ADEGUATA VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA: ALLO SCOPO DI AUMENTARE IL RITORNO VENOSO E LA PORTATA MA: AUMENTO DELLO STRESS E DEL LAVORO CARDIACO RITENZIONE IDRICA: ALLO SCOPO DI AUMENTARE LA PORTATA MA: AUMENTO DEGLI EDEMI E RIDUZIONE DELLA FILTRAZIONE GLOMERULARE ANURIA

MECCANISMI DI COMPENSO NEUROMEDIATI

SCOMPENSO CARDIACO asse renina-angiotensina-aldosterone Fegato Vasi Cervello Substrato della Renina (Angiotensinogen) Renina ( rene) Enzima di conversione Angiotensina ( polmoni , vasi, .. ) Angiotensina I Angiotensina II Vasocostrizione Rilascio di Aldosterone Aumentata attività simpatica Ritenzione Idrica e Na

SCOMPENSO CARDIACO attivazione del sistema simpatico Danno miocardico Attivazione sistema nervoso simpatico Attivazione sistema Renina Angiotensina Aldosterone Vasocostrizione Aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità Tossicità miocardica diretta Aumento dello stress parietale Ritenzione idrica e Na Aumento della richiesta miocardica di O2 Ipertrofia miocardica Ridotta contrattilità Danno del miocita

SCOMPENSO CARDIACO effetto dei peptidi natriuretici Lo “stretch” o la dilatazione delle cavità cardiache produce il rilascio dei peptidi natriuretici Right Atrium Left Atrium Atrial Natriuretic Peptide (ANP) Right & Left Ventricles N-Terminal Atrial Natriuretic Peptide (N-TANP) Brian Natriuretic Peptide (BNP) Vasodilatazione ed aumento dell’escrezione urinaria di Na

Clinica e Diagnostica dello Scompenso Cardiaco

SCOMPENSO CARDIACO origine dei sintomi principali  PORTATA CARDIACA  PRESSIONI DI RIEMPIMENTO FATICA  SFORZO DISPNEA EDEMA

SCOMPENSO CARDIACO Definition of heart failure. Criteria 1 and 2 should be fulfilled in all cases. 1. Symptoms of heart failure (at rest or during exercise) and 2. Objective evidence of cardiac dysfunction (at rest) 3. Response to treatment directed towards heart failure (in cases where the diagnosis is in doubt) The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16: 741–51.

SCOMPENSO CARDIACO – sintomi   Dispnea Ortopnoea Dispnea parossistica notturna Ridotta tolleranza all’esercizio, letargia, fatica Tosse notturna Respiro affannoso Gonfiore alle caviglie Anoressia

Classificazione Funzionale NYHA: New York Heart Association Parametro clinico di giudizio sulla sintomatologia dello scompenso ( dispnea )

SCOMPENSO CARDIACO classificazione di Killip

ESAMI NEL SOSPETTO DI SCOMPENSO CARDIACO Esami iniziali Radiografia del torace Elettrocardiogramma Ecocardiogramma, studio Doppler compreso Tests ematologici Analisi sierologiche, compresi: funzione renale e glicemia, tests di funzionalità epatica, e tests di funzionalità tiroidea Enzimi cardiaci (nel sospetto di infarto recente)   Altri esami Immagini con radioisotopi Test da sforzo cardiopolmonare Cateterismo cardiaco +/- coronarografia Biopsia miocardica, per esempio nel sospetto di miocardite

SCOMPENSO CARDIACO – Esame clinico Segni Tachicardia Pulsus alternans Pressione venosa giugulare elevata Itto spostato Impulso ventricolare destro Crepitii o respiro affannoso Terzo tono Edema Epatomegalia (molle) Ascite Cachessia e deperimento muscolare

TEST DA SFORZO CARDIOPOLMONARE La tolleranza dello sforzo è ridotta nei pazienti con scompenso, qualunque sia il metodo di valutazione I metodi di valutazione comprendono il test al treadmill, al cicloergometro, il 6 minute walking test Il test da sforzo non viene eseguito di routine in tutti i pazienti con scompenso, ma può essere utile per identificare una ischemia residua importante, indicando così la necssità di indagini più specifiche Durante lo sforzo possono essere eseguite determinazioni di parametri respiratori fisiologici, e la maggior parte dei centri di trapianto cardiaco usano i dati ottenuti col test da sforzo cardiopolmonare per guidare la selezione dei pazienti per il trapianto Il massimo consumo di ossigeno è il valore sul quale il consumo rimane stabile anche con incremento dello sforzo, e rappresenta il limite superiore della tolleranza aerobica dello sforzo Il massimo consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica correlano bene con la gravità dello scompenso Il massimo consumo di ossigeno è stato anche correlato in modo indipendente con la prognosi a lungo termine, soprattutto nei pazienti con grave disfunzione del ventricolo sinistro

SCOMPENSO CARDIACO - prognosi Tolleranza dello sforzo Funzione ventricolare sinistra Comparsa di aritmie

SCOMPENSO CARDIACO tolleranza dello sforzo e sopravvivenza

SCOMPENSO CARDIACO frazione di eiezione e mortalità

EDEMA POLMONARE AUMENTO DELLA PRESSIONE CAPILLARE CHE SUPERA LA PRESSIONE IDROSTATICA E COLLOIDOSMOTICA DELL’INTERSTIZIO POLMONARE E LA CAPACITA' DI DRENAGGIO LINFATICO. I STADIO PASSAGGIO DI LIQUIDO E COLLOIDE DAI CAPILLARI ALLO SPAZIO INTERSTIZIALE CON AUMENTO DEL DRENAGGIO LINFATICO II STADIO ACCUMULO DI LIQUIDO NELL'INTERSTIZIO CHE CIRCONDA I BRONCHIOLI LE ARTERIE E LE VENE III STADIO TRAVASO DI LIQUIDO NEGLI ALVEOLI  

SINTOMI DI EDEMA POLMONARE ORTOPNEA   INTENSA DISPNEA , TOSSE STIZZOSA, ESCREATO EMATICO, SCHIUMA ROSEA PAZIENTE AGITATO, SOFFERENTE, SENSO DI SOFFOCAMENTO E MORTE IMMINENTE TACHICARDIA CUTE PALLIDA, FREDDA , SUDATA , PER VASOCOSTRIZIONE NEUROMEDIATA IPOTENSIONE SHOCK ANURIA OBNUBILAMENTO SENSORIALE

SCOMPENSO CARDIACO confronto dei tassi di sopravvivenza (%) Da: Millane T, Jackson G, Gibbs C R, Lip G Y H. ABC of heart failure. Acute and chronic management strategies. BMJ 2000; 320 (feb 26):559-562.

TERAPIA DELLO SCOMPENSO ACE-INIBITORI in base a PA ANTAGONISTI ALDOSTERONE in base a PA BETA-BLOCCANTI in base a PA ed FC DIURETICI OS/EV (furosemide) DIGITALE (se in FA per ridurre la penetranza ventricolare) AMIODARONE se aritmie ventricolari ripetitive sostenute ANTIAGGREGANTI se CAD STATINE se CAD ANTICOAGULANTI se FA 1,3: sintomatici e prognostici; 2: prognostici; 4-6: sintomatici

DOMANDE?

Programma del corso Terzo incontro L’insufficienza cardiaca Le malattie del miocardio Le malattie del pericardio Le neoplasie cardiache

CALSSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE Cardiomiopatia Dilatativa Cardiomiopatia Ipertrofica Cardiomiopatia Restrittiva Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro Cardiomiopatie non-classificabili Cardiomiopatie Specifiche Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies Circulation. 1996;93:841-842.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

CMP DILATATIVA DEFINIZIONE: La cardiomiopatia dilatativa è caratterizzata da dilatazione ed alterata funzione contrattile del ventricolo sinistro o di entrambi. Può essere idiopatica, familiare, virale, autoimmune, tossica (alcool). La diagnosi di cardiomiopatia dilatativa viene fatta talora in presenza di malattia cardiovascolare nota (ipertensione, cardiopatia ischemica, cardiopatia valvolare) quando il grado di disfunzione miocardica non è completamente spiegato dalla malattia di base

ANATOMIA PATOLOGICA ASPETTO MACROSCOPICO: Dilatazione di tutte e quattro le camere cardiache, con ventricoli maggiormente dilatati degli atri È frequente il riscontro di trombi soprattutto all’apice

ANATOMIA PATOLOGICA ASPETTO MICROSCOPICO Fibrosi interstiziale e perivascolare, con marcato interessamento degli strati subendocardici del ventricolo sinistro Ampia varietà nelle dimensioni dei miociti: alcune cellule sono ipertrofiche, altre atrofiche

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO CAUSE IN ITALIA 3921 PAZIENTI RICOVERATI IN 359 DIVISIONI DI CARDIOLOGIA 21/11 - 2/12/1994 CARDIOPATIA ISCHEMICA 33.0% CARDIOPATIE VALVOLARI 15.7% CARDIOMIOPATIE DILATATIVE 15.3% IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA 15.1% ALTRE 6.2% CAUSE MULTIPLE 15.7% SEOSI. Eur Heart J. 1997;18:1457

La cmp dilatativa può essere: EZIOLOGIA (1) La cmp dilatativa può essere: Idiopatica Determinata da cause extramiocardiche (ipertensione, coronaropatia, valvulopatia, etc.) Determinata da patologie specifiche del muscolo cardiaco, che possono essere: Ereditarie Infettive, infiammatorie Metaboliche Allergie e reazioni tossiche (ALCOOL) Altre cause

EZIOLOGIA (2) L’eccessiva assunzione di alcool è causa del 25% delle cmp dilatative; in questo caso la cmp può migliorare anche molto interrompendo completamente l’assunzione di alcol. un altro 25% dei pz presenta evidenza di malattia familiare, trasmessa prevalentemente in modo autosomico dominante Non è ancora del tutto chiaro il rapporto tra miocardite e cardiomiopatia dilatativa; sembra che meno del 10% delle miocarditi possa evolvere in cmp dilatativa

COME VIENE SCOPERTA LA MALATTIA ? il paziente può recarsi dal medico perché è sintomatico il paziente può essere asintomatico; in questi casi il paziente giunge all’attenzione del cardiologo dopo riscontro occasionale, in seguito a visita sportiva o militare, di blocco di branca sinistra, o di cardiomegalia.

CLINICA (1) I sintomi sono quelli dello scompenso cardiaco Dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna. Debolezza e stanchezza dovute alla diminuzione della portata cardiaca sono comuni. Segni di insufficienza ventricolare destra sono possibili ed hanno un peggiore significato prognostico Dolore toracico si verifica in un terzo dei pazienti

CLINICA (2) Tromboembolia sistemica; i trombi possono formarsi sia in atrio che in ventricolo sinistro, a causa del rallentamento del flusso la formazione di trombi è ulteriormente facilitata dall’insorgenza di fibrillazione atriale Il tasso di tromboembolia è del 3.5% all’anno Cardiopalmo come conseguenza di fibrillazione atriale o di aritmie ventricolari NB: l’insorgenza di fibrillazione atriale può peggiorare molto il quadro clinico.

ESAME OBIETTIVO (1) congestione venosa, rantoli polmonari ed edemi periferici turgore delle giugulari, a volte con ampie onde V se presente insufficienza tricuspidalica itto apicale ampio, spostato in basso e a sinistra 1° Tono diminuito di intensità 2° Tono può essere di intensità diminuita, per attenuazione della componente aortica del secondo tono

ESAME OBIETTIVO (2) la componente polmonare del secondo tono può essere di intensità elevata a causa di ipertensione polmonare instauratasi a seguito della insufficienza ventricolare sinistra. 3° Tono, 4° Tono. La presenza di un 3° Tono genera una sensazione acustica che ricorda il galoppo di un cavallo, ed è perciò definito “galoppo protodiastolico”. La presenza di un 4° Tono genera un “galoppo telediastolico”. La presenza contemporanea di 3° e 4° Tono causa un “galoppo di sommazione” soffi olosistolici di frequente riscontro da insufficienza mitralica e/o tricuspidalica, secondarie all’allargamento degli anelli valvolari determinato dalla dilatazione ventricolare e/o a disfunazione dei muscoli papillari

ELETTROCARDIOGRAMMA Le alterazioni elettrocardiografiche più comunemente riscontrate sono: blocco di branca sinistro (completo o incompleto)

ECOCARDIOGRAMMA È un esame fondamentale; permette di evidenziare: dilatazione ventricolare sinistra ridotta funzione sistolica ridotta frazione di eiezione presenza di insufficienza mitralica e/o tricuspidalica dilatazione atriale sinistra ipertensione polmonare dilatazione delle cavità destre trombi negli atri e/o ventricoli

Cuore normale di riferimento È possibile osservare in alto a sinistra il ventricolo destro dilatato, In basso il ventricolo sinistro dilatato e diffusamente ipocinetico

Cuore normale di riferimento È possibile osservare in alto il ventricolo destro dilatato, l’aorta ed il setto interventricolare. In basso il ventricolo sinistro dilatato e diffusamente ipocinetico; posteriormete all’aorta si vede l’atrio sinistro, anch’esso dilatato

Cuore normale di riferimento È possibile osservare : a sinistra atrio e ventricolo destro nella norma a destra il ventricolo sinistro diffusamente ipocinetico, in basso l’atrio sinistro lievemente dilatato ed ipocinetico

ESAME RX TORACE All’esame radiografico del torace si osservano: cardiomegalia cospicua, soprattutto se associata a insufficienza mitralica e/o tricuspidalica nei campi polmonari: segni di ipertensione venosa, con redistribuzione del circolo nei lobi superiori, e negli stadi avanzati, edema interstiziale ed edema alveolare

TERAPIA Il trattamento dello scompenso si basa sull’impiego di ACE-inibitori, antagonisti dell’aldosterone, beta-bloccanti, diuretici, digitale, inotropi. anti-aritmici, ivabradina, antitrombotici e statine I pz che non rispondono ai farmaci vengono avviati al trapianto. Costituiscono indicazione al trapianto la presenza di Cardiopatia terminale refrattaria ad altre terapie Classe NYHA III-IV durante terapia massimale Consumo massimo di ossigeno <10 ml/Kg/min Età < 60-65 anni Buona salute eccetto la cardiopatia Stabile emotivamente e disposto a collaborare Struttura sociale di supporto

DOMANDE?

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA (HCM)

DEFINIZIONE Presenza di ipertrofia miocardica, spesso asimmetrica, in assenza di uno stimolo emodinamico alla ipertrofia. La HCM è una malattia cardiaca primitiva genetica caratterizzata da una fisiopatologia complessa e da una grande etereogeneigità nella sua evoluzione morfologica, funzionale e clinica Questa notevole varietà è sottolineata dal fatto che la HCM si può presentare in tutte le fasi della vita dalla nascita alla vecchiaia. Il decorso clinico è molto variabile: alcuni pazienti restano asintomatici per tutta la vita, altri sviluppano gravi sintomi di scompenso cardiaco; alcuni muoiono prematuramente, anche di morte improvvisa (spesso in assenza di sintomi premonitori) o in conseguenza di uno scompenso cardiaco progressivo.

EPIDEMIOLOGIA Prevalenza: 0.2% (1:500) NB: evidenza ecocardiografica di HCM è presente in un quarto dei parenti di primo grado di pazienti con HCM.

GENETICA HCM is inherited as a mendelian autosomal dominant trait HCM can be caused by a mutation in any 1 of 10 genes that encode proteins of the cardiac sarcomere (components of thick and thin filaments with contractile, structural or regulatory functions). Three of the HCM-causing mutant genes predominate: ß-myosin heavy chain (on chromosome 14), cardiac troponin T (chromosome 1), cardiac myosin-binding protein C (chromosome 11). This genetic diversity is further compounded by intragenic heterogeneity, with a total of more than 100 individual disease-causing mutations identified for these genes; the majority represent missense mutations in which a single amino acid residue is substituted with a different amino acid in the globular head or head-rod junction regions of the myosin molecule. Hence, it is apparent that the precise molecular defect responsible for HCM usually proves to be different in unrelated individuals.

ANATOMIA PATOLOGICA (1) Dal punto di vista macroscopico il cuore appare ipertrofico. L’immagine propone un caso di marcata ipertrofia asimmetrica del setto (HCM, forma ostruttiva).

ANATOMIA PATOLOGICA (2) Hypertrophic cardiomyopathy. In sections stained to show the myofibrillary structure blue (PTAH stain) in the normal myocardium (A), the myocytes are arranged in parallel, and within the myocyte myofibrils are parallel in the long axis of the cell. Regular cross striations are seen. (B) Myocyte disarray in a case of HCM, with the cells arranged in whorls around foci of connective tissue. (C) Higher power magnification shows the myofibrils within the cell also criss cross and have lost their normal parallel arrangement.

NOMENCLATURA Si distinguono: forme non ostruttive (75%) (senza gradiente sistolico dinamico sottovalvolare aortico). forme ostruttive (25%) (con setto marcatamente ipertrofico e gradiente sistolico dinamico sottovalvolare aortico)

Caratteristiche delle forme NON ostruttive HCM non ostruttiva = 75% dei casi non c'è ostruzione all'efflusso del VS né a riposo, né dopo test provocativo. Nelle forme non ostruttive, inoltre, l'ipertrofia è più comunemente settale od apicale, ma può anche essere più simmetrica.

Caratteristiche delle Forme ostruttive Nella HCM ostruttiva (25% dei casi) si crea un gradiente pressorio sistolico dinamico a livello sottovalvolare aortico; è provocato dalla ipertrofia asimmetrica del setto che determina restringimento del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, e dall'apposizione del lembo anteriore della mitrale al setto interventricolare.

IL GRADIENTE determinato dall’ipertrofia del setto e dall’apposizione del lembo anteriore della mitrale è DINAMICO perché varia in base alle dimensioni del ventricolo sinistro e dello stato inotropo: aumenta con l’aumentare della contrattilità e con il diminuire di precarico o postcarico diminuisce in condizioni opposte

Caratteristiche comuni alle forme ostruttive e non ostruttive disfunzione diastolica conseguente ad alterato rilasciamento del ventricolo sinistro ischemia miocardica in presenza di arterie coronarie epicardiche normali, dovuta sia alle alterazioni anatomiche delle arteriole coronariche che a sproporzione tra la massa miocardica e la rete capillare aritmie atriali e ventricolari arresto cardiaco (fibrillazione ventricolare)

FISIOPATOLOGIA funzione sistolica nella norma disfunzione diastolica, che impedisce il riempimento ventricolare ed aumenta la pressione di riempimento. nelle forme ostruttive: presenza di un gradiente pressorio dinamico attraverso il tratto di efflusso del ventricolo sinistro, nel caso l’ipertrofia interessi il setto.

Quando presenti i sintomi sono (1): Dispnea: è il sintomo più comune, dovuto alla disfunzione diastolica determinata dalla ipertrofia miocardica Palpitazioni: sono frequenti; sono causate dalle aritmie Aritmie: possono verificarsi: fibrillazione atriale cronica o parossistica (interessa il 20-25% dei pazienti) e flutter atriale, battiti prematuri ventricolari, tachicardia e fibrillazione ventricolare. I pazienti con aritmie ventri-colari sono a rischio più elevato di morte improvvisa. Sincopi e lipotimie

Quando presenti i sintomi sono (2): Ortopnea e dispnea parossistica notturna: sono segni precoci di scompenso e sono dovuti ad alterata funzione diastolica Scompenso: è poco frequente, e si verifica solo in pazienti con grave disfunzione diastolica. L’insorgere di fibrillazione atriale può precipitare uno scompenso. Nelle fasi terminali la HCM può esitare in una forma dilatativa. Angina: rara in età pediatrica, possibile nell’adulto; è dovuta a aumentato consumo di ossigeno, ad alterato rilassamento diastolico e ad ischemia relativa.

Esame obiettivo: forme non ostruttive itto prolungato doppio impulso apicale (impulso presistolico durante la sistole atriale) 4° Tono

Esame obiettivo nei pazienti con forma ostruttiva (1) impulso apicale in sede doppio impulso apicale, determinato dalla contrazione atriale contro un ventricolo poco distensibile. È un segno piuttosto comune soprattutto negli adulti. triplice impulso apicale, determinato dalla contrazione atriale sinistra e da un doppio impulso sistolico, uno prima dell’inizio dell’ostruzione ed uno dopo. T1 di solito normale T2 di solito normale, ma in caso di gradiente elevato ci può essere sdoppiamento paradosso

Esame obiettivo nei pazienti con forma ostruttiva (2) T3: comune nei bambini; nell’adulto invece è segno di scompenso T4: è un segno frequente; consiste in un tono a bassa frequenza, telediastolico, dovuto alla vibrazione trasmessa da un ventricolo poco distensibile durante la contrazione atriale Al polso venoso giugulare si osserva una onda “a” prominente causata da contrazione atriale contro un ventricolo destro poco distensibile a causa dell’ipertrofia settale. Doppio impulso carotideo: l’impulso carotideo sale rapidamente a causa di una aumentata velocità del flusso (perché il ventricolo è ipercinetico) attraverso il tratto di efflusso del ventricolo sinistro. In mesosistole, man mano che si sviluppa gradiente il flusso diminuisce; infine in telesistole il flusso torna ad aumentare. Soffio eiettivo sistolico in crescendo-decrescendo: meglio udibile sul focolaio di Erb, che si irradia fino al margine sternale superiore, ma non alla carotide o al collo. Soffio olosistolico: all’apice ed all’ascella dovuto ad insufficienza mitralica; l’insufficienza mitralica è causata dal movimento sistolico del lembo anteriore della mitrale.

Elettrocardiogramma NB: l’ECG è sempre anormale. Alterazioni più frequenti: alterazioni dell’onda ST-T, e segni di ipertrofia ventricolare sinistra, con QRS maggiormente pronunciati nelle derivazioni medioprecordiali. Onde Q prominenti (cioè onde negative all’inizio del QRS, che simulano l’onda di necrosi dell’IMA) sono presenti nel 20-50% dei pazienti, nelle derivazioni inferiori (D2, D3, aVF) ed in quelle precordiali (V2-V6). Si può osservare deviazione assiale sinistra, ed anomalie dell’onda P con segni di ingrandimento atriale. Sono possibili alterazioni della conduzione (allungamento del PR, blocco di branca).

Esame ecococardiografico È l’esame fondamentale, dopo quello clinico. Permette di valutare: sede e grado dell’ipertrofia ventricolare sinistra presenza di ostruzione sottovalvolare, e movimento anomalo del lembo anteriore della mitrale presenza di un gradiente pressorio sottovalvolare, e sua quantificazione con il Doppler insufficienza mitralica ipertrofia ventricolare destra movimento anteriore del setto

ECOCARDIOGRAFIA CMP ipertrofica ostruttiva CMP ipertrofica ostruttiva Setto ipertrofico Tratto di efflusso del ventricolo sinistro Valvola aortica CMP ipertrofica ostruttiva CMP ipertrofica ostruttiva Lembo anteriore della mitrale Atrio sinistro Tratto di afflusso del ventricolo sinistro

PROGNOSI La mortalità annuale è stata in passato stimata tra il 3 ed il 4% (o maggiore nei giovani), ma diversi studi recenti riportano una mortalità annuale di 1%. La causa più importante è la morte improvvisa

CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE Restrictive Cardiomyopathy La Cardiomiopatia restrettiva è caratterizzata da ridotto riempimento e ridotto volume del ventricolo sinistro e/o destro o entrambi con normale o “quasi” normale funzione sistolica e spessore parietale. Può essere presente una fibrosi interstiziale . La cardiomiopatia restrettiva può essere idiopatica o associata ad altre malattie ( i.e. amiloidosi , malattie dell’endocardio con o senza ipereosinofilia )

CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è caratterizzata da una progressiva sostituzione del tissuto miocardico ventricolare destro con tissuto fibro-adiposo. Questa sostituzione inizialmente interessa una piccola regione del ventricolo destro e successivamente si estende a tutto il miocardio ventricolare destro e parte del ventricolo sisnistro , con relativo rismpario del setto interventroicolare . La cardiomipopatia aritmogena del ventricolo destro è familiare , con dominanza autosomica ereditaria . E’ destritta una forma a carettere recessivo. La presentazione clinica include aritmie e morte improvvisa in età givanile .

CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE Cardiomiopatie non-classificabili : Le cardiomiopatie non clssificabili includono pochi casi di cardiomiopatie che non corrispondono a nessuna delle foprme decsritte ( i.e. ; la fibroelsatosi , disfunzione sistolica con lieve dilatazione , malattie che coinvolgono il mitocondrio …. )

CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE Cardiomiopatie Specifiche : Il termine cardiomiopatie specifiche viene usato per indicare le malattie del muscolo miocardico secondarie a cardiopatia o malattia sistemica specifica ( valvolare , ipertensiva, tireotossica, ecc… )

DOMANDE?

Programma del corso Terzo incontro L’insufficienza cardiaca Le malattie del miocardio Le malattie del pericardio Le neoplasie cardiache

Funzioni del pericardio preserva il mantenimento della forma cardiaca promuove l’interazione fra le camere evita il riempimento eccessivo delle cavità riduce l’attrito fra cuore e strutture adiacenti fornisce una barriera per le infezioni limita il dislocamento del cuore durante il ciclo cardiaco

MALATTIE DEL PERICARDIO CONGENITE - ASSENZA TOTALE - ASSENZA PARZIALE TUMORI - PRIMITIVI - BENIGNI - MALIGNI - METASTATICI TRAUMATICHE INFIAMMATORIE - PERICARDITI (versamenti pericardici)

ASSENZA CONGENITA DEL PERICARDIO - Reperto RMN Presenza di un anormale cuneo di polmone tra aorta ed arteria polmonare Aorta ascendente Arteria polmonare NORMALE

TUMORI DEL PERICARDIO PRIMITIVI - BENIGNI # Cisti mesoteliali 58% # Teratomi 5% # Cisti broncogene 3% # Tumori fibrosi 3% # Linfangiomi 3% # Iperplasia linfonodale gigante 2% - MALIGNI # Mesoteliomi 13% # Sarcomi 13% # Tumori del seno endodermico 1% Burke A, Virmani R. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the heart and Great Vessels. 1996 AFIP

TUMORI DEL PERICARDIO Frequenza di interessamento pericardico METASTATICI - Carcinoma del polmone 11% - Carcinoma della mammella 10% - Sarcomi 7% - Tumori a cellule germinali 5% - Carcinoma dell’esofago 4% - Carcinoma del rene 4% - Carcinoma dello stomaco 3% - Melanoma 3% - Carcinoma dell’ovaio 3% - Carcinoma della laringe 2% - Altri 4% TOTALE 5% Burke A, Virmani R. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the heart and Great Vessels. 1996 AFIP

classificazione temporale PERICARDITI: classificazione temporale Acute - con versamento clinicamente silente - con tamponamento cardiaco Croniche - versamento pericardico cronico - pericarditi costrittive croniche - pericarditi effusivo-costrittive

Classificazione anatomopatologica PERICARDITI Classificazione anatomopatologica Pericardite sierosa Pericardite fibrosa e sierofibrinosa Pericardite purulenta Pericardite emorragica Pericardite caseosa

A window of adherent pericardium has been opened to reveal the surface of the heart. There are thin strands of fibrinous exudate that extend from the epicardial surface to the pericarial sac. This is typical for a fibrinous pericarditis.

This is an example of a fibrinous pericarditis This is an example of a fibrinous pericarditis. The surface appears roughened from the normal glistening appearance by the strands of pink-tan fibrin.

The epicardial surface of the heart shows a shaggy fibrinous exudate The epicardial surface of the heart shows a shaggy fibrinous exudate. This is another example of fibrinous pericarditis. This appearance has often been called a "bread and butter" pericarditis, but you would have to drop your buttered bread on the carpet to really get this effect. The fibrin often results in the the finding on physical examination of a "friction rub" as the strands of fibrin on epicardium and pericardium rub against each other.

Microscopically, the pericardial surface here shows strands of pink fibrin extending outward. There is underlying inflammation. Eventually, the fibrin can be organized and cleared, though sometimes adhesions may remain.

The pericarditis here not only has fibrin, but also hemorrhage The pericarditis here not only has fibrin, but also hemorrhage. Thus, this is called a "hemorrhagic pericarditis". It is really just fibrinous pericarditis with hemorrhage. Without inflammation, blood in the pericardial sac would be called "hemopericardium".

The surface of the heart with hemorrhagic pericarditis demonstrates a roughened and red appearance. Hemorrhagic pericarditis is most likely to occur with metastatic tumor and with tuberculosis (TB). TB can also lead to a granulomatous pericarditis that may calcify and produce a "constrictive" pericarditis.

This is a purulent pericarditis This is a purulent pericarditis. Note the yellowish exudate that has pooled in the lower pericardial sac seen been opened here.

PERICARDITI ACUTE Definizione Epidemiologia La pericardite acuta è una sindrome causata da infiammazione del pericardio, caratterizzata da dolore toracico, sfregamenti pericardici ed anomalie ECG. Epidemiologia Mancano dati di incidenza (spesso non diagnosticate) In casistiche autoptiche la prevalenza varia dal 2 al 6% Diagnosi in circa 1 su 1000 ricoveri ordinari E’ più frequente nel sesso maschile e negli adulti La prognosi è estremamente variabile in base alla eziologia Heart Disease. Braunwald E. ed. IV edition. 1992;1469. W. B. Saunders Com.

EZIOLOGIA DELLE PERICARDITI ACUTE Idiopatiche (non identificata una causa specifica) Da agenti infettivi (virus, batteri, funghi,parassiti) Associate a vasculiti, a malattie del connettivo Associate a patologie immuni, stati di ipersensibilità Da malattie delle strutture contigue Da disordini del metabolismo Da traumi diretti o indiretti Da neoplasie primitive o metastatiche Di patogenesi incerta o associate ad altre sindromi Da farmaci

Eziologia delle pericarditi Zayas R et al. Am J Cardiol 1995;75:378-383

PERICARDITI ACUTE - clinica ANAMNESI: Dolore toracico A volte dispnea (spesso conseguente agli atti respiratori superficiali per evitare il dolore) Sintomi associati alla malattia di base (perdita di peso, tosse ecc.) ESAME OBIETTIVO: Reperto auscultatorio di sfregamenti pericardici: 3 componenti - durante la sistole atriale - durante la sistole ventricolare - durante la fase diastolica di riempimento rapido Gli sfregamenti sono presenti anche se c’è versamento ESAMI STRUMENTALI: Elettrocardiogramma Ecocardiogramma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Pericardite acuta – Sindromi coronariche acute caratteristiche del dolore

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Pericardite acuta – Sindromi coronariche acute fattori clinici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Pericardite acuta – Sindromi coronariche acute reperti elettrocardiografici 1.1. Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA. 2003 Mar 5;289(9):1150-3.

PERICARDITE ACUTA ECG

PERICARDITE ACUTA Rx torace

PERICARDITE ACUTA Ecocardiogramma

TAMPONAMENTO CARDIACO Aumento della pressione intrapericardica secondario all’accumulo di fluido nello spazio pericardico caratterizzato da: 1) - aumento delle pressioni intracardiache 2) – progressiva limitazione del riempimento diastolico 3) - riduzione del volume di gittata e della portata cardiaca Curva pressione volume del pericardio (strain-stress) La velocità con cui il fluido si accumula è un elemento chiave nel determinare la quantità di liquido necessaria a provocare tamponamento: nel caso di lento aumento del volume pericardico come nei processi infiammatori, si possono accumulare fino a 2 litri prima che si sviluppi un tamponamento critico, con rischio di morte.

TAMPONAMENTO CARDIACO - manifestazioni cliniche TRIADE DI BECK: - Caduta della pressione arteriosa sistemica - Aumento della pressione venosa sistemica - Cuore “tranquillo” (quiet heart) Reperto tipico del tamponamento conseguente a versamento che si accumula in tempi brevi (emorragia): - Pazienti stuporosi o agitati, tachicardici e tachipnoici - Caduta della pressione arteriosa sistemica e della portata cardiaca - Giugulari turgide Possono essere presenti estremità fredde ed anuria (bassa portata) Il polso paradosso spesso non è presente Tamponamento che si sviluppa lentamente: - Pazienti acutamente ammalati, ma non terminali - Sempre presente dispnea (tachipnea), senza edema polmonare Giugulari turgide, polso paradosso, epatomegalia In circa 30% dei casi si possono ancora sentire sfregamenti pericardici La tecnica diagnostica più accurata, rapida, utilizzata è l’ECOCARDIOGRAFIA

TAMPONAMENTO CARDIACO - polso paradosso E’ l’accentuazione della normale riduzione inspiratoria del volume di gittata fino al 7% e della pressione arteriosa fino al 3%. Il polso paradosso nel tamponamento cardiaco è determinato da una accentuazione di questo comportamento normale. Convenzionalmente è definito come la caduta inspiratoria della Pressione arteriosa di 10 mm Hg o più durante la respirazione normale. E’ stato definito paradosso da Kussmaul, che per primo l’ha descritto nel 1873, per l’apparente paradosso della scomparsa del polso durante l’inspirazione nonostante la persistenza del battito cardiaco.

PERICARDITE COSTRITTIVA E’ un processo patologico per cui il pericardio diviene fibrotico, ispessito, aderente tanto da limitare il riempimento diastolico. Frequentemente inizia con un processo infiammatorio acuto, seguito da una fase subacuta, con organizzazione e riassorbimento del versamento, e da uno stadio cronico caratterizzato da cicatrizzazione fibrosa e da ispessimento del pericardio, con obliterazione dello spazio pericardico e, a volte, con deposito di sali di calcio e diffuse calcificazioni “a guscio”.

PERICARDITE COSTRITTIVA: Eziologia TBC: < 15% nei paesi sviluppati. Incidenza molto maggiore nei paesi del terzo mondo La maggior parte dei casi ( 40%) sono ad eziologia non nota (pericarditi virali clinicamente silenti?) Negli ultimi anni aumento dell’incidenza di pericardite costruttiva post chirurgia cardiaca ( 20%) Attinica ( 30%) da terapia radiante del mediastino e della mammella (tempo medio di insorgenza = 11 anni) Pazienti con insufficienza renale cronica in emodialisi Malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico) Heart Disease. Braunwald E ed. IV edition. 1992;1483-1484. W. B. Saunders Com.

PERICARDITE COSTRITTIVA: Reperti clinici L’entità dei sintomi dipende dal grado di innalzamento delle pressioni venose. Possono essere presenti vaghi sintomi addominali come senso di pienezza postprandiale, dispepsia, flatulenza, anoressia oppure sintomi secondari a congestione venosa sistemica come edemi, gonfiore addominale, disturbi secondari ad ascite e a congestione epatica. Se la pressione venosa raggiunge valori più elevati compaiono dispnea da sforzo, tosse ed ortopnea. Fatica, perdita di peso, riduzione della massa muscolare compaiono se è presente riduzione della portata cardiaca. Esame obiettivo - Tachicardia e tachipnea - Marcata distensione delle vene giugulari - segno di Kussmaul - Polso paradosso assente o di lieve entità - Epatomegalia - Ascite o edemi periferici - Presenza all’ascoltazione di un knock pericardico (dopo A2)

PERICARDITE COSTRITTIVA: Emodinamica Registrazione simultanea delle pressioni in Ventricolo Sinistro (LV) ed in Ventricolo Destro (RV). Aspetto a “Dip-Plateau” o a “Radice quadrata” della pressione diastolica. Ritmo: fibrillazione atriale. Velocità della carta: 50 mm/s.

PERICARDITE COSTRITTIVA - segno di Kussmaul Aumento della distensione delle vene del collo durante e soprattutto alla fine della inspirazione (profonda). E’ presente in: Pericardite costrittiva cronica Scompenso cardiaco Infarto ventricolare destro Cardiomiopatia restrittiva Cuore polmonare acuto Non è presente nel tamponamento cardiaco quindi può essere usato come segno clinico per la diagnosi differenziale tra le due patologie.

PERICARDITE COSTRITTIVA - segno di Kussmaul L’aumento inspiratorio della pressione venosa che si riscontra nella pericardite costrittiva cronica e nelle altre patologie elencate è stato attribuito a due fattori: Un pericardio rigido e anelastico o un cuore in cui la rigidità diastolica è molto aumentata Un sistema venoso disteso al punto di trasmettere l’aumento inspiratorio della pressione addominale agli organi intratoracici ed alla vena cava superiore: “fenomeno del reflusso epatogiugulare inspiratorio” RA = Right Atrial Pressure Meyer TE et al. Mechanism Underlying Kussmaul’s Sign in Chronic Constrictive Pericarditis. Am J Cardiol 1989 Nov 1;64:1069-1072.

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Programma del corso Terzo incontro L’insufficienza cardiaca Le malattie del miocardio Le malattie del pericardio Le neoplasie cardiache

Neoplasie cardiache E’ importante distingure: Tumori cardiaci primitivi (0.05%) vs secondarismi (1.5%) Tumori cardiaci benigni vs maligni Il tumore cardiaco primitivo più comune (>70% dei casi) è il mixoma, tumore benigno spesso ad origine dagli atri (soprattutto il sinistro) e più comune nelle donne Altri tumori benigni sono i lipomi e il tumore cistico della regione atrioventricolare

Neoplasie cardiache Solo il 20% dei tumori maligni cardiaci sono primitivi Tra questi vanno ricordati, tra gli altri, il sarcoma (il più comune tumore cardiaco dopo il mixoma) e il linfoma cardiaco Al di là del danno da infiltrazione diretta, i rischi maggiori legati ai tumori cardiaci sono l’embolizzazione (soprattutto cerebrale), la disfunzione valvolare e l’aritmia L’approccio diagnostico è principalmente basato su ecocardiografia, TC, e MRI

Mixoma

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TC

MRI

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