CORSO DI GERIATRIA Lezione 5 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI «Aldo Moro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Laurea di Primo Livello in Infermieristica Polo Didattico Formativo Pia Fondazione “Card. G. Panico” – Sede Tricase (LE) CORSO DI GERIATRIA Lezione 5 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano MODELLI DI SONNO Soggetto giovane sonno monofasico: episodio unico notturno Soggetto anziano sonno polifasico: episodi multipli diurni in aggiunta ai notturni 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

MELATONINA ED INVECCHIAMENTO Dott. Federico Vasquez-Giuliano Con l’invecchiamento si determina una riduzione dei livelli plasmatici notturni di melatonina 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

EFFETTI DELLA MELATONINA Dott. Federico Vasquez-Giuliano - Sincronizzazione del sonno - Maturazione e mantenimento del sistema immunitario - Attività anti-ossidante - Attività antiproliferativa - Attività antidepressiva 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

INSONNIE GRAVI DELL’ANZIANO Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEPRESSIONE DEMENZA Insonnia Amnesia Perdita dell’appetito Agnosia Perdita di peso Afasia Perdita di interessi Capacità di giudizio Rallentamento psicomotorio Pensiero astratto Sentimenti di colpa Percezione Idee suicide Pensieri ricorrenti di morte 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

INSONNIE SECONDARIE NELL’ANZIANO Dott. Federico Vasquez-Giuliano Insufficienza respiratoria Scompenso cardiaco Ipertiroidismo Epatopatie con ascite Artropatie Parkinsonismo Dolore neoplastico 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

FARAMACI CHE DISTURBANO IL SONNO Dott. Federico Vasquez-Giuliano Antidepressivi serotoninergici (SRRI) Antidepressivi noradrenergici Corticosteroidi Beta bloccanti Teofillina Benzodiazepine (effetto paradosso) Levodopa Alfa-metildopa 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

TRATTAMENTO DELL’INSONNIA NELL’ANZIANO Dott. Federico Vasquez-Giuliano Sospendere i farmaci che disturbano il sonno Trattare i disturbi primari del sonno: - mioclono notturno - apnea notturna ostruttiva - apnea notturna centrale Trattare i disturbi psichiatrici che possono interferire con il sonno Monitorare la risposta alla terapia 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano I DISTURBI DELL’UMORE DSM-IV-TR I DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBI BIPOLARI (UNIPOLARI) Dist. Bipolare I (maniacale) Dist. Depressivo Maggiore Dist. Bipolare II (depressivo) Disturbo Distimico Dist. Ciclotimico Dist. Depressivo non specif. Dist. Bipolare non specific. ALTRI DISTURBI DELL’UMORE Disturbo dell’umore secondario a condizione medica Disturbo dell’umore indotto da sostanze Disturbo dell’umore non altrimenti specificato 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DEPRESSIONE MAGGIORE (DSM-IV-TR) Dott. Federico Vasquez-Giuliano Depressione dell’umore o perdita di interesse e di piacere per tutte le attività, da oltre 2 settim. più almeno 4 dei seguenti sintomi B. Anoressia (o bulimia) Perdita di peso (o aumento) Stipsi ostinata Insonnia costante (o ipersonnia) Agitazione psicomotoria (o rallentamento) Facile affaticabilità o mancanza di energie Sentimenti di autosvalutazione Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi Pensieri ricorrenti di morte, tentativo di suicidio 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DEPRESSIONE MAGGIORE (DSM-IV-TR) Dott. Federico Vasquez-Giuliano DISTURBI SOMATICO-VEGETATIVI Anoressia (o bulimia) Perdita di peso (o aumento) Stipsi ostinata Insonnia costante (o ipersonnia) DISTURBI PSICOLOGICI Agitazione psicomotoria (o rallentamento) Facile affaticabilità o mancanza di energie Sentimenti di autosvalutazione Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi Pensieri ricorrenti di morte, tentativo di suicidio 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

VARIETA’ CLINICHE DELLA DEPRESSIONE DELL’ANZIANO FORMA AGITATA Irreqietezza, ansia, muoversi continuamente, incapacità di star fermo, aggressività FORMA IPOCONDRIACA Continue lamentele riferite a numerosi sintomi di scarso rilievo clinico FORMA RITARDATA Rallentamento psicomotorio, eloquio lento, movimenti rallentati, profonda stanchezza FORMA APATICA Assenza di ogni iniziativa, isolamento, disinteresse per il circostante 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DETERMINANTI DEL TONO DELL’UMORE Dott. Federico Vasquez-Giuliano Fattori endogeni Cerebropatia atrofica Cerebropatia vascolare Malattie fisiche Tono dell’umore Condizioni sociali Condizioni economiche Condizioni ambientali Fattori esogeni 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

LA DEPRESSIONE DELL’ANZIANO FATTORI CHE FAVORISCONO L’INSORGENZA DI UNA CONDIZIONE DEPRESSIVA NELL’ANZIANO Solitudine Insonnia Patologie croniche Stato socio-economico ed abitativo Disabilità, non autosufficienza Consapevolezza di non avere “futuro” 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

L’ANZIANO E LA STAGIONE DELLE PERDITE Dott. Federico Vasquez-Giuliano 1) PERDITA DEL RUOLO SOCIALE ED ECONOMICO - Pensionamento - Esclusione da ruoli significativi (gli “ex”) - Cessazione di attività remunerate e gratificanti 2) PERDITA DELLA SALUTE E DELL’AUTOSUFFICIENZA - Invecchiamento fisiologico - Patologie acute e/o croniche 3) PERDITA DA LUTTO (per l’anziano inizia la stagione dei lutti) - Vedovanza - Perdita di persone care (familiari, amici) 4) PERDITA DEL RAPPORTO COL CONTESTO SOCIALE - Veloci cambiamenti sociali e produttivi - Mancanza di strumenti culturali adeguati - inadeguatezza dei sistemi assistenziali 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

LA DEPRESSIONE DELL’ANZIANO Dott. Federico Vasquez-Giuliano L’ansia è un componente fondamentale della depressione dell’anziano ed è presente sia nella depressione agitata sia in quella apatica. L’ansia é attesa, aspettativa angosciosa 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DISTURBO DEPRESSIVO AGGETTIVI ED ESPRESSIONI ADOPERATE FREQUENTEMENTE DAL PAZIENTE DEPRESSO Triste Sentirsi giù Malinconico Essere giù di corda Angosciato Sentirsi abbattuto Disperato Sentirsi esaurito Indifferente Sentirsi apatico Irritabile Sentirsi assente 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DISTURBO DEPRESSIVO INFLUENZA DELLA CULTURA AMBIENTALE SULLA COMUNICAZIONE DEI SINTOMI - Paura di essere colpiti dal malocchio Paura di essere stregati (avere la “fattura”) Morsi della tarantola Calore alla testa o alla pancia Sensazione di vermi nella pancia Sensazione di formiche sul corpo Sentimenti vividi di essere visitati da defunti 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Solitudine 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

LA SOLITUDINE DELL’ANZIANO Dott. Federico Vasquez-Giuliano La solitudine nell’anziano, diventa generalmente causa di sofferenza e di regressione psicofisica. La solitudine dell’anziano : 40% degli anziani in Italia 50% degli anziani negli USA 65% degli anziani in Francia Anche nelle zone rurali il 40% degli anziani vive solo Le coppie di anziani tendono ad isolarsi in maniera più ermetica dei singoli. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

FORME PECULIARI DI DEPRESSIONE Dott. Federico Vasquez-Giuliano DELLE PERSONE ANZIANE DEPRESSIONE VASCOLARE DEPRESSIONE POST-STROKE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DEPRESSIONE POST STROKE (PSD) Dott. Federico Vasquez-Giuliano La depressione è probabilmente il disordine emozionale più frequente e grave che segue ad uno stroke. Può insorgere una depressione maggiore o, più frequentemente, una depressione minore. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DEPRESSIONE POST STROKE (PSD) Dott. Federico Vasquez-Giuliano Il 20% degli stroke va incontro a sindrome depressiva. L’insorgenza può avvenire nei primi giorni o comunque entro due anni. La durata media della PSD va da 6 a 9 mesi 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano LE DEMENZE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE Dott. Federico Vasquez-Giuliano 1) Degenerative M. Alzheimer Lewy Body Disease Frontali (Pick, Fronto-temporali) 2) Vascolari Corticali (multi-infartuali) Sottocorticali (white matter lesions, infarti strategici, forme lacunari) 3) Infettive Encefalopatia spongiforme Creutzfeld-Jakob 4) Altre Processi espansivi (idrocefalo normoteso, ematoma subdurale, neoplasie) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEMENZE DEGENERATIVE ALZHEIMER TYPE - Early onset (AD) - Late onset (SDAT) NON ALZHEIMER TYPE - Fronto - Temporal Lobar Degeneration - Lewy Body Disorders with Dementia - Creutzfeldt - Jakob Disease 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEMENZE CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA DEMENZE FREQUENTI - Forme Degenerative (Alzheimer) 45% - Forme Vascolari 20% - Forme Miste 20% 85% DEMENZE MENO FREQUENTI - M. di Creutzfeld - Jacob - M. di Binswanger - Sindrome lacunare - Idrocefalo Normoteso - Ematoma Subdurale - M. di Parkinson - M. di Hungtington - S. di Wernicke - Korsakoff (alcoolisti) - Forme post-traumatiche (pugili) 15% 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

EPIDEMIOLOGIA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

INVECCHIAMENTO E FUNZIONI COGNITIVE - Cognitività normale Declino cognitivo lieve M.C.I. - ARCD Declino cognitivo grave DEMENZE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

QUADRI DI DEFICIT COGNITIVI NELL’ANZIANO Lieve Severo Age-related Cognitive Decline ARCD 1) Deficit della memoria 2) Normali le altre funzioni cognitive 3) Attività della vita quotidiana e di relazione non compromesse Demenze 1) Deficit della memoria 2) Deficit in almeno altre due funzioni cognitive 3) Attività della vita quotidiana e di relazione compromesse 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

MCI SPETTRO DELLA COMPROMISSIONE COGNITIVA Demenza spesso AD Normal AD Subjective ageing non cognitive sintomatico complaint Mild Moderate Severe Rischio di sviluppare sindrome dementigena 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Criteri per la diagnosi di demenza Dott. Federico Vasquez-Giuliano DSM IV Criteri per la diagnosi di demenza A.1. Deficit della memoria A.2. Deficit di almeno un’altra funzione cognitiva: A.2.a - agnosia A.2.b - aprassia A.2.c - afasia B) Deficit funzionamento esecutivo C) Deficit cognitivi di gravità tale da provocare una menomazione del funzionamento lavorativo o sociale. I deficit cognitivi devono rappresentare un deterioramento rispetto ad un precedente livello di funzionamento. Assenza di delirium. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEMENZA: DEFINIZIONE 1) Deficit della memoria 2) Deficit in almeno un’altra funzione cognitiva 3) Compromissione delle attività della vita quotidiana e di relazione 4) Deterioramento rispetto a condizioni precedenti 5) Assenza di delirium 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano FUNZIONI COGNITIVE MEMORIA ATTENZIONE LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE CAPACITA’ CRITICA CAPACITA’ DI SINTESI RAGIONAMENTO LOGICO PROBLEM SOLVING 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEMENZA: DEFINIZIONE La demenza è un quadro clinico-comportamentale derivante da un'insufficienza cronica progressiva delle strutture cerebrali sopra-tentoriali deputate sia alle funzioni cognitive strumentali (per esempio percettive o prassiche) sia alle funzioni cognitive di controllo (attenzione, motivazione o intelligenza). L'insufficienza cronico-progressiva deve però essere distinta dall'insufficienza cerebrale acuta, ossia lo Stato Confusionale Acuto (delirium) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DSM IV Criteri per la diagnosi di demenza di Alzheimer DEFICIT COGNITIVI Amnesia: deficit di apprendimento nuove informazioni deficit ricordo informazioni già acquisite Afasia: alterazioni del linguaggio Aprassia: incapacità di eseguire attività motorie malgrado l’integrità della funzione motoria Agnosia: incapacità di riconoscere o identificare oggetti malgrado integrità funzioni sensoriali Disturbo funzioni esecutive: pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano LA MEMORIA La memoria è caratterizzata da quattro livelli o sequenze operative Registrazione delle informazioni Consolidamento dei dati registrati Archiviazione dei dati Richiamo o recupero dei ricordi archiviati 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

FATTORI DI RISCHIO E DI PROTEZIONE NON GENETICI DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER Status Fattori di rischio Fattori protettivi Definiti Età avanzata Sconosciuti Familiarità per AD Possibili Trauma cranico FANS Bassa scolarità Terapia estrogenica Sesso femminile Sostanze antiossidanti Dimensioni del cervello Fumo Quoziente intellettivo Elevati intake di PUFA Circonferenza della testa Depressione Elevati intake di alluminio Elevati livelli di lipoproteina(a) Trattamento cronico con eparina 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano MALATTIA DI ALZHEIMER FORME FAMILIARI FORME SPORADICHE 5-10% 90-95% Esordio precoce (<65 aa) (EOAD) Esordio tardivo (>65 aa) (LOAD) (Fattori genetici) (Fattori non genetici) Esordio precoce (40-60 aa) (EOFAD) Esordio tardivo (>60 aa) (LOFAD) (Fattori genetici) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano MALATTIA DI ALZHEIMER FORME FAMILIARI FORME SPORADICHE 5-10% 90-95% Esordio precoce (<65 aa) (EOAD) Esordio tardivo (>65 aa) (LOAD) (Fattori genetici) (Fattori non genetici) Esordio precoce (40-60 aa) (EOFAD) Esordio tardivo (>60 aa) (LOFAD) (Fattori genetici) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DECORSO CLINICO DELLA DEMENZA LIEVE MODERATA SEVERA Domain cognitivo Domain comportamentale 10 5 Anni Anni Anni MMSE 24 MMSE 10-14 MMSE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEMENZA ALTERAZIONI COGNITIVE ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

1. Ideazione paranoide e delirante a) Persecuzione SINTOMATOLOGIA COMPORTAMENTALE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER 1. Ideazione paranoide e delirante a) Persecuzione b) Luogo (non è casa mia) c) Persona (non è mio marito) d) Abbandono 2. Allucinazioni a) Visive (vedere parenti defunti) b) Uditive (udire voci) c) Olfattive (odori inesistenti) 3. Disturbi dell’attività a) Vagabondaggio (attività e delirio di luogo) b) Attività afinalistiche ripetitive c) Attività inappropriate (oggetti in posti sbagliati) 4. Aggressività a) Violenza fisica b) Violenza verbale 6. Disturbi affettivi Depressione a) Pianto b) Apatia o Aggressività 5. Disturbi nictemerali 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano VaD DEMENZA VASCOLARE 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Demenza Vascolare CRITERI DSM-IV (1994) A. Deterioriamento cognitivo manifestato con deficit di memoria ed almeno di un’altra area cognitiva: attenzione, linguaggio, prassia, planning oppure agnosia o disturbi nelle funzioni esecutive. B. I deficit cognitivi devono causare una significativa compromissione nelle attività quotidiane e sociali che rappresenti un declino rispetto a un precedente livello superiore di performance C. Segni e sintomi neurologici focali o evidenze neuroradiologiche di malattia cerebrovascolare (CVD) che sia giudicata essere eziologicamente correlata ai disturbi accusati dal paziente. D. I deficit non devono essere insorti in corso di delirium. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

CEREBROVASCULOPATIE CAPACI DI INDURRE IL “VASCULAR COGNITIVE DISORDER” Roman GC et al – J Neurol Sci 2004; 226: 81-87 EZIOLOGIE VASCOLARI Vasculopatie primitive o ipoperfusione Cause emorragiche Cause emboliche Disordini ematologici Cause tossiche Cause non infettive o autoimmuni Cause infettive Cause genetiche 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Cause emboliche Stenosi aterosclerotiche Infarto miocardico con embolizzanti trombosi murale Fibrillazione atriale Embolia gassosa Mixoma atriale Protesi valvolari Cardiochirurgia incluso Endocardite reumatica bypass Difetto del setto Cardiomiopatia Embolia gassosa o Cardiopatie congenite lipidica Prolasso della mitrale Endocardite batterica 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano Cause tossiche Amfetamine Arsenico Monossido di carbonio Cocaina o crack Alcaloidi ergot Contracettivi orali Vasculopatia da radiaz. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Cause vascolari primarie o ipoperfusione Angiopatia amiloidosica Aneurisma cerebrale Dissecazione arteriosa con compressione Aterosclerosi dei grandi Iperlipemia e medi vasi Arteriosclerosi con Arresto cardiopolmonare ipertensione arteriosa Diabete mellito Moya Moya Disease Malformaz. Artero-venosa Ipotensione arteriosa della dura ricorrente con sincope Displasia fibromuscolare Emicrania-vasospasmo 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Cause infiammatorie o autoimmuni Dott. Federico Vasquez-Giuliano Angioiti allergiche Sindrome di Kawasaki Anticorpi antifosfolipidi Lupus anticoagulant ed anticardiolipina Panarterite nodosa Sindrome di Behcet Artrite reumatoide Sindrome di Burger Sarcoidosi Dermatomiosite e Malattia sclerodermica polimiosite Sindrome di Sjogren Vasculiti farmaco-indotte LES Porpora Schonlein-Henoc Tromboangioite obliterante 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEMENZA VASCOLARE Quadro nosografico Quadro cognitivo 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano DEMENZA POST STROKE Insorgenza della demenza post stroke Dopo 1 anno: 8,4% Dopo 4 anni: 34% 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

Dott. Federico Vasquez-Giuliano PROFILO COGNITIVO DELLE VaD - Compromissione della memoria (specie il richiamo) - Compromissione delle funzioni del lobo frontale (sindrome disesecutiva: deficit di pianificazione, iniziativa, organizzare, astrarre, mettere in sequenza), deficit di concentrazionee di attenzione - Alterazione della sfera affettiva (depressione del tono dell’umore) 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA DIFFERENZIALE TRA VaD E MALATTIA DI ALZHEIMER (AD) VaD Memoria episodica relativamente conservata soprattutto a lungo termine. Funzioni esecutive compromesse. Deficit attentivi più marcati. Peggiore performance in test di fluenza verbale. Aspetti motori del linguaggio maggiormente compromessi (disartria). Processazione cognitiva rallentata AD Deficit di memoria episodica seguito dal deficit di memoria semantica Minore compromissione sottocorticale frontale Maggiori disfunzioni del linguaggio dal punto di vista lessicale e semantico. “Cues” semantiche e geometriche non aiutano il richiamo. 26/04/2017 Dott. Federico Vasquez-Giuliano

GRAZIE PER L’ATTENZIONE