sull’incidenza dei cancri d’intervallo nello screening mammografico Studio di coorte sull’incidenza dei cancri d’intervallo nello screening mammografico della Regione Emilia-Romagna - progress report -

sull’incidenza dei cancri d’intervallo come proporzione Studio di coorte sull’incidenza dei cancri d’intervallo come proporzione dell’incidenza attesa in assenza di screening

Premesse Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo che cos’è _____________________________________________________________________________________________________ Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo che cos’è │ │ 1.00 (incidenza attesa) ---------------│----------------------------------- │ 0.40 │ ┌───────┘ │ 0.20 │ │───────┘ │ . 0 12 24 mesi  screen 1.00 – 0.20 = 0.80 sensibilità della mammografia per i cancri che si trovano nell’ultimo anno della loro storia preclinica

Premesse Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo _____________________________________________________________________________________________________ Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo il problema dei dati Gli studi in letteratura sono relativamente pochi (4 in Italia) e di piccole dimensioni Limitazioni nella disponibilità e/o nella qualità dei dati necessari (archivi mammografici e registri tumori) Problema specifico dell’Emilia-Romagna: lo studio è basato su dati precostituiti per altri scopi e provenienti da 13 programmi indipendenti

Disegno Definizione della coorte e dell’osservazione _____________________________________________________________________________________________________ Definizione della coorte e dell’osservazione La coorte è costituita da donne residenti in Emilia-Romagna esaminate in un centro di screening (invitate o spontanee) nel periodo 1997-2002 con una o più mammografie negative di 50-69 anni alla data di ogni mammografia con almeno un giorno d’osservazione L’osservazione è basata sul Registro di Patologia della Regione Emilia-Romagna copre il periodo 1997-2002

Disegno Definizione della coorte e dell’osservazione _____________________________________________________________________________________________________ Definizione della coorte e dell’osservazione perché sono stati esclusi i cancri del 2003 MX MX Cancro negativa negativa d’intervallo    └── 7 mesi ──┘ ---│------------------│------------------│--- 2002 2003

Disegno Definizione della coorte e dell’osservazione _____________________________________________________________________________________________________ Definizione della coorte e dell’osservazione perché sono stati esclusi i cancri del 2003 MX Cancro negativa d’intervallo   └──────────────── 20 mesi ───────────────┘ ---│------------------│------------------│--- 2002 2003

Scopi _____________________________________________________________________________________________________ Confrontare la stima dell’incidenza proporzionale in Emilia-Romagna con gli standard disponibili – linee-guida europee Perry et al, 2001 – trial delle 2 contee Tabar et al, 1987; Tabar et al, 1992 – altri studi italiani Zappa et al, 2002; Burani et al, 2005; Vettorazzi et al, 2006 Sperimentare la fattibilità di un archivio elettronico regionale dello screening mammografico

Metodi Le tre fasi del lavoro _____________________________________________________________________________________________________ Le tre fasi del lavoro Costituire un archivio mammografico regionale e identificare le mammografie negative Verificare la coerenza tra lo stato di screening riportato nel Registro di Patologia e la storia mammografica dei casi Stimare l’incidenza attesa

Metodi Datasets originali (1) ‘anagrafica’ VARIABILE FORMATO Note _____________________________________________________________________________________________________ Datasets originali (1) ‘anagrafica’ VARIABILE FORMATO Note ID_persona numerico/alfanumerico/testo codice univoco Cognome testo Nome testo Data_nascita ogni formato Residenza numerico/alfanumerico/testo Comune o AUSL

Metodi Datasets originali (2) ‘mammografia’ * _____________________________________________________________________________________________________ Datasets originali (2) ‘mammografia’ * VARIABILE FORMATO Note ID_mammo numerico/alfanumerico/testo codice univoco ID_persona numerico/alfanumerico/testo da ‘anagrafica’ Data_mammo ogni formato Causa_mammo numerico/alfanumerico/testo codice originale Esito_mammo numerico/alfanumerico/testo codice originale Topografia numerico/alfanumerico/testo codice originale * un record per ogni mammografia

Metodi Datasets originali criteri per l’estrazione _____________________________________________________________________________________________________ Datasets originali criteri per l’estrazione Periodo 01.01.1997* – 31.12.2002 Anno di nascita 1925 – 1955 Causa_mammo tutte Codifiche originali Formato TXT o MS Access Archivi multipli estrazione e trasmissione separate Selezioni no * O data d’avvio successiva. L’effettiva data d’ingresso nello studio è stata stabilita dal gruppo di lavoro

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico importazione _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico importazione Normalizzazione dei 13+13 datasets Formazione di un archivio unico per ogni AUSL: matching ‘anagrafica’ – ‘mammografia’ (ID-persona) Riunione dei 13 archivi di AUSL in due gruppi: - RER occidentale - RER orientale Numero totale record 919,538

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico record e mammografie _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico record e mammografie Paziente Data_ Causa_ Lato Esito_ mammo mammo mammo ___________________________________________________________________________________ Giulia 20.03.1998 screening Bilat negativo Patrizia 10.12.1998 screening S negativo Patrizia 10.12.1998 screening D negativo Francesca 01.10.2001 screening S negativo Francesca 01.10.2001 screening S inclass. Francesca 01.10.2001 screening D negativo Francesca 01.10.2001 screening D positivo

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico codici per ‘causa_mammo’ _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico codici per ‘causa_mammo’ Numero di codici per AUSL 1-26 Numero totale di codici 87 Numero di decodifiche* equivoche† 22 (25%) * per esempio: screening, invito, primo invito, spontanea, screening asintomatica, richiamo screening, mammografia di richiamo screening, mammografia di approfondimento, approfondimento, follow-up screening, etc. † chiesti chiarimenti ai centri di screening

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico ricodifica per ‘causa_mammo’ Screening (1° o successivi) Screening spontaneo Early rescreen Approfondimento, follow-up post-approfondimento, follow-up postchirurgico Eurotrial 40 Clinica, sintomatica Inclassificabile, non pertinente* * blank, codice inesistente, altro esame, altra sede, etc.

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico alcuni criteri _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico alcuni criteri Le mammografie eseguite nei 24 mesi successivi ad una mammografia positiva sono di follow-up (anche se codificate come ‘screening’) Le mammografie eseguite oltre 24 mesi dopo un approfondimento per mammografia positiva sono di screening (anche se codificate come ‘follow-up’)

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico codici per ‘esito_mammo’ _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico codici per ‘esito_mammo’ Numero di codici per AUSL 2-62 Numero totale di codici 208 Numero di decodifiche* equivoche† 63 (30%) * per esempio: negativo, positivo, dubbia, dubbia-negativa, dubbia-positiva, etc. † chiesti chiarimenti ai centri di screening

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico ricodifica per ‘esito_mammo’ Negativo, prossimo screen a 24 mesi/n.r. Negativo, prossimo screen a <24 mesi n.a.s. Negativo, prossimo screen a 8-18 mesi Negativo, prossimo screen a 1-6 mesi Pseudonegativo Positivo Inclassificabile* * blank, MX inadeguata, decodifica non interpretabile, etc.

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico alcuni criteri _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico alcuni criteri Mammografia positiva: definizione È positiva solo la mammografia che determina un richiamo immediato per approfondimenti Mammografia pseudonegativa: definizione negativa con consiglio di approfondimento negativa seguita da approfondimento entro 24 mesi Early rescreen: gestione Nel presente studio, le mammografie negative con consiglio di early rescreen sono cumulate con quelle standard (ripetizione a 24 mesi) Studio separato

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico classificazione di eleggibilità dei record Passo n ____________________________________________________________________________________ 1. nome maschile (solo record clinici) 596 2. record doppio o “quasi” doppio 8039 3. record importato da altra AUSL 1297 4. anagrafica assente o incompleta 13 5. anagrafica presente e mammo assente 39672 6. residenza ≠ Emilia-Romagna o ignota 8772 7. residenza AUSL di Piacenza 44560 8. anno 2003 21 9. anno con dati di qualità insufficiente 12808

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico classificazione di eleggibilità dei record Passo n ____________________________________________________________________________________ 10. record clinico 58864 11. mammografia EUROTRIAL-40 303 12. causa_mammo missing o esame ≠ mammo 215 13. record accessorio 2094 14. mammografia di approfondimento o di follow-up 27510 15. esito_mammo ‘inadeguato’ o missing o inclassificabile in POS/NEG 2416

Metodi Costruzione dell’archivio mammografico _____________________________________________________________________________________________________ Costruzione dell’archivio mammografico classificazione di eleggibilità dei record Passo n ____________________________________________________________________________________ 16. mammografia parziale 0 17. mammografia pseudonegativa 5153 18. mammografia positiva 31481 19. età <50/>69 anni 20530 20. Record mono-mammografico eleggibile 655,175

Metodi Registro di Patologia (RP), 1997-2002 _____________________________________________________________________________________________________ Registro di Patologia (RP), 1997-2002 distribuzione per stato di screening, 50-76 anni n (%) ___________________________________________________________________________________ Screen-detected* 4584 (35.2) Cancro d’intervallo† 1082‡ (8.3) Esclusa 2935 (22.4) Rifiuto a tutti gli inviti 2036 (15.7) Pre-screening 2297 (17.7) Inclassificabile 72 (0.6) Totale 13006 (100.0) * Sono compresi i cancri diagnosticati con mammografia di early rescreen. † Sono compresi i cancri diagnosticati in donne ‘non rispondenti all’ultimo invito’ (codice RP 81) ‡ Diagnosticati in 1080 donne.

Metodi Linkage archivio mammografico-RP variabili comuni Cognome Nome _____________________________________________________________________________________________________ Linkage archivio mammografico-RP variabili comuni Cognome Nome Data di nascita Diverse combinazioni Modifiche* * Per esempio: Anna-Maria  Anna Maria

Metodi Linkage archivio mammografico-RP esito Linkage (%) n Sì No _____________________________________________________________________________________________________ Linkage archivio mammografico-RP esito Linkage (%) n Sì No ___________________________________________________________________________________ Screen-detected* 4584 95 5 Cancro d’intervallo† 1082 94 6 Esclusa 2935 17 83 Rifiuto a tutti gli inviti 2036 31 69 Pre-screening 2297 14 86 Inclassificabile 72 71 29 Totale 13006 * Sono compresi i cancri diagnosticati con mammografia di early rescreen. † Sono compresi i cancri diagnosticati in donne ‘non rispondenti all’ultimo invito’ (codice RP 81)

Metodi Linkage archivio mammografico-RP _____________________________________________________________________________________________________ Linkage archivio mammografico-RP verifiche sui cancri d’intervallo Pazienti n verificate ___________________________________________________________________________________ Linkage fallito 69 40 Linkage riuscito dati coerenti 860 - incoerenza esito_mammo 63 63 incoerenza data_mammo 88 88 Subtotale 1011 151 Totale 1080 191

Metodi Linkage archivio mammografico-RP _____________________________________________________________________________________________________ Linkage archivio mammografico-RP classificazione di eleggibilità dei cancri d’intervallo Gruppo n ____________________________________________________________________________________ 1. ultima mammografia positiva con esami di approfondimento negativi 59 2. ultima mammografia positiva con esami di approfondimento negativi e mammografia di follow-up negativa 8 3. ultima mammografia positiva con biopsia negativa 1

Metodi Linkage archivio mammografico-RP _____________________________________________________________________________________________________ Linkage archivio mammografico-RP classificazione di eleggibilità dei cancri d’intervallo Gruppo n ____________________________________________________________________________________ 4. ultima mammografia positiva, paziente screen-detected 10 5. ultima mammografia positiva, negativa secondo il centro di screening 4 6. ultima mammografia inclassificabile 2 7. in archivio solo mammografie cliniche 3 8. in archivio solo mammografie successive alla data di diagnosi 3

Metodi Linkage archivio mammografico-RP _____________________________________________________________________________________________________ Linkage archivio mammografico-RP classificazione di eleggibilità dei cancri d’intervallo Gruppo n ____________________________________________________________________________________ 9. ultima mammografia negativa >69 anni 23 10. ultima mammografia negativa negli anni 1995-96 20 11. paziente non residente in Emilia-Romagna 14 12. paziente con cancro d’intervallo, eleggibile 864

Metodi Calcolo delle donne/anno a rischio _____________________________________________________________________________________________________ Calcolo delle donne/anno a rischio Storia mammografica di una donna 1° anno 2° anno 1° anno 2° anno d’intervallo d’intervallo d’intervallo d’intervallo -------------------------------------------------------------- MX #1 MX #2 MX #3 negativa negativa negativa Questa donna ha “trascorso” 2 anni nel 1° anno d’intervallo 2 anni nel 2° anno d’intervallo cioè, ha fornito alla coorte 2 donne/anno nel 1° anno d’intervallo 2 donne/anno nel 2° anno d’intervallo

Metodi Calcolo delle donne/anno a rischio interruzioni del follow-up _____________________________________________________________________________________________________ Calcolo delle donne/anno a rischio interruzioni del follow-up Nuova mammografia censorizzazione Emigrazione extra RER nessun controllo Decesso per ogni causa correzione delle donne/anno per la mortalità generale* 31.12.2002 censorizzazione *Fonte: Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali, Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna

Metodi Stima dell’incidenza attesa _____________________________________________________________________________________________________ Stima dell’incidenza attesa metodi potenziali: (1) estrapolazione lineare McCann et al. J Med Screen 1998; 5: 42-48.

Metodi Stima dell’incidenza attesa _____________________________________________________________________________________________________ Stima dell’incidenza attesa metodi potenziali: (2) modelli di calcolo MIAMOD (Mortality and Incidence Analysis Model) De Angelis G, De Angelis R, Frova L, Verdecchia A. MIAMOD: a computer package to estimate chronic disease morbidity using mortality and survival data. Comput Methods Programs Biomed 1994; 44: 99-107

Metodi Stima dell’incidenza attesa _____________________________________________________________________________________________________ Stima dell’incidenza attesa metodi potenziali: (3) incidenza pre-screening Tassi d’incidenza età-specifica (gruppi di 5 anni) da 50 a 79 anni nei Registri Tumori di Parma Modena Ferrara Romagna nel periodo 1991-1995 Fonte: Banca Dati AIRT

Risultati Donne e mammografie nella coorte Donne 379,318 _____________________________________________________________________________________________________ Donne e mammografie nella coorte n ___________________________________________________________________________________ Donne 379,318 Mammografie 655,175 Mammografie/donna 1.7

Risultati Donne/anno nella coorte Anno d’intervallo 1 2 3 4 _____________________________________________________________________________________________________ Donne/anno nella coorte Anno d’intervallo 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 50-54 150883.2 109212.7 30546.7 6233.9 55-59 148247.1 109727.6 30951.5 6894.6 60-64 154615.3 115849.5 30701.4 7860.8 65-69 133294.0 100883.5 43962.9 22172.6 Totale 587039.6 435673.3 136162.5 43161.9 I numeri sono corretti per la mortalità generale

Risultati Cancri d’intervallo osservati Anno d’intervallo 1 2 3 4 _____________________________________________________________________________________________________ Cancri d’intervallo osservati Anno d’intervallo 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 50-54 75 124 38 13 55-59 63 127 32 9 60-64 52 108 28 19 65-69 41 75 28 10 Totale 231 434 126 51

Risultati Cancri d’intervallo attesi Anno d’intervallo 1 2 3 4 _____________________________________________________________________________________________________ Cancri d’intervallo attesi Anno d’intervallo 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 50-54 309.8 224.5 62.9 12.9 55-59 313.8 243.6 71.5 16.6 60-64 397.3 301.1 80.7 20.9 65-69 362.4 275.9 121.7 61.8 Totale 1383.2 1045.2 336.8 112.2

Risultati Rapporto osservati:attesi _____________________________________________________________________________________________________ Rapporto osservati:attesi o incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo Anno d’intervallo 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ O:A 0.17 0.42 0.37 0.45 IC 95% (0.15-0.19) (0.38-0.46) (0.31-0.44) (0.34-0.60)

Risultati Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo confronti _____________________________________________________________________________________________________ Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo confronti Anno d’intervallo Età 1 2 3 ___________________________________________________________________________________ Emilia-Romagna 50-69 0.17 0.42 0.37 Standard EU1 (max) 50-69 0.30 0.50 - Due Contee2 50-69 0.17 0.30 - Firenze città3 50-69 0.16 0.44 0.46 Veneto4 50-69 0.21 0.46 - Milano5 50-69 0.26 0.67 - 1Perry et al. (2001); 2Tabar et al. (1992); 3Zappa et al. (2002); 4Vettorazzi et al. (2006); 5Burani et al. (2005)

Risultati Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo _____________________________________________________________________________________________________ Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo la tendenza che ci aspetteremmo │ 1.00 (incidenza attesa) -------------│--------------------------------------- │ │ ┌───────┘ │ │ │ ┌───────┘ │ │ │ ┌───────┘ │ │ │───────┘ │ . mesi 0 12 24 36 48  screen

Risultati Rapporto osservati:attesi _____________________________________________________________________________________________________ Rapporto osservati:attesi o incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo Anno d’intervallo Età* 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 50-54 0.24 0.55 0.60 1.01 55-59 0.20 0.52 0.45 0.54 60-64 0.13 0.36 0.35 0.91 65-69 0.11 0.27 0.23 0.16 * Alla mammografia

Risultati Distribuzione % delle donne/anno per età e intervallo _____________________________________________________________________________________________________ Distribuzione % delle donne/anno per età e intervallo Anno d’intervallo Età* 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 50-54 26 25 22 14 55-59 25 25 23 16 60-64 26 27 22 18 65-69 23 23 32 51 * Alla mammografia

Risultati Rapporto osservati:attesi _____________________________________________________________________________________________________ Rapporto osservati:attesi o incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo Anno d’intervallo Età* 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 55-69 0.17 0.42 0.37 0.45 (0.15-0.19) (0.38-0.46) (0.31-0.44) (0.34-0.60) 55-64 0.19 0.47 0.46 0.81 (0.16-0.21) (0.42-0.52) (0.37-0.56) (0.58-1.10) * Alla mammografia

Risultati Incidenza proporzionale stabile tra 2° e 4° anno _____________________________________________________________________________________________________ Incidenza proporzionale stabile tra 2° e 4° anno possibili spiegazioni Crescente prevalenza delle donne più anziane Misclassificazione dei cancri “d’intervallo” nelle donne escluse dallo screening per raggiunti limiti d’età “Inversione” biologica: nel 2° anno prevalgono i cancri più aggressivi mentre, in seguito, essi sono progressivamente sostituiti dai nuovi cancri incidenti a media aggressività e, perciò, a crescita più lenta

Conclusioni 1) Archivio mammografico e RP _____________________________________________________________________________________________________ 1) Archivio mammografico e RP Questo archivio mammografico regionale è ragionevolmente fattibile E’ raccomandabile una verifica dei criteri utilizzati dai centri di screening per classificare lo stato di screening E’ raccomandabile l’inserimento nel Registro di Patologia dell’identificativo di persona usato dal centro di screening

Conclusioni 2) Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo _____________________________________________________________________________________________________ 2) Incidenza proporzionale dei cancri d’intervallo in Emilia-Romagna Benché di valore interlocutorio, le stime ottenute suggeriscono che la sensibilità mammografica in Emilia-Romagna è in linea con gli standard europei e con i dati italiani disponibili

Agenda Possibile: verifica dei casi con altro stato di screening _____________________________________________________________________________________________________ Possibile: verifica dei casi con altro stato di screening Stima dell’incidenza attesa mediante MIAMOD Analisi separata delle mammografie early rescreen Possibili iniziative collaterali - validazione del metodo dell’unbiased set - standardizzazione dei metodi a livello nazionale (GISMa?)