LEGIONELLA Centro Interaziendale per le Infezioni Nosocomiali e Hiv C.I.O - A.O. S.M. Misericordia Perugia

RIFERIMENTI LEGISLATIVI Linee Guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi del 05/05/2000 della Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano; atto rep. N. 963 del 4 aprile 2000, Gazz. Uff. 5 maggio 2000, serie generale n.103 Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali del 13/01/2005; Gazz. Uff. 4 febbraio 2005, n.28 e ripubblicato Gazz. Uff. 3 marzo 2005; n.51 D.M. 443 del 22/12/1990 (trattamento delle acque) D.M. 15/12/1999 DEL Ministero della Sanità (notifica obbligatoria in classe II) D.lgs n.31 del 02/02/2001 e successiva modifica con D.lgs n.27 del 02/02/2002 (direttiva relativa alla qualità delle acque) Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/1993 del Ministero della Sanità (sistema di sorveglianza nazionale – Scheda di Sorveglianza) Norma UNI EN 1717 del 2002 (disconnettori) Linee Guida EWGLI: European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease (gennaio 2005) Linee Guida OMS: LEGIONELLA and the prevention of legionellosis (2007)

LEGIONELLOSI FEBBRE DI PONTIAC Il 70-90% da L. penumohpila sierogruppo 1 MECCANISMO DI TRASMISSIONE: RESPIRATORIO, mediante inalazione di aerosol contenente legionelle (in genere di origine ambientale, dal sistema idrico o dal sistema aeraulico)

RISCHIO DI INFEZIONE SUSCETTIBILITA’ DELL’OSPITE INTENSITA’ ESPOSIZIONE (n° di legionelle presenti nell’aerosol e tempo di esposizione) VIRULENZA dei singoli ceppi di legionella

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI Età > 25 anni; pazienti trapiantati; Immunosoppressione (soprattutto terapia steroidea e chemioterapia citotossica) chirurgia (soprattutto testa e collo); neoplasie, incluse leucemie/linfomi; diabete; intubazione; patologie cardio-polmonari croniche; fumo; Alcolismo; dialisi

LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE DEFINITA – legionellosi in soggetto che si trova in ospedale da almeno 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE PROBABILE – legionellosi in soggetto che è stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in un ospedale con precedenti casi di legionellosi o infezione causata da un ceppo indistinguibile (subgrouping con Ab monoclonali o tipizzazione molecolare) da ceppi isolati nel sistema idrico dello stesso ospedale LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE POSSIBILE - legionellosi in soggetto che è stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in un ospedale senza precedenti casi di legionellosi e nessun legame microbiologico del ceppo isolato con quelli dell’ospedale. EPIDEMIA OSPEDALIERA - Due o più casi che si verificano in un ospedale nell’arco di 6 mesi, vengono invece definiti come un’epidemia ospedaliera.

FATTORI DI SVILUPPO DI LEGIONELLA 1. Temperatura compresa tra 25°e 42 °C 2. Ristagno nei serbatoi e nelle tubazioni 3. Vetustà degli impianti, incrostazioni dei tubi, dei rubinetti e delle docce 4. Bracci morti all’interno della rete idrica 5. Impiego di determinati materiali 6. Serbatoi “potenziali” di Legionelle (Biofilm, amebe, altri protozoi..)

PIANO DI GESTIONE DEL RISCHIO IDRICO (WATER SAFETY PLAN) FORMAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO DOCUMENATARE E DESCRIVERE IL SISTEMA VALUTAZIONE DEL SISTEMA VALUTAZIONE DEI RISCHI con identificazione delle priorità PIANO DI GESTIONE DEL RISCHIO IDRICO (WATER SAFETY PLAN) VALUTAZIONE DEL SISTEMA attualmente in uso IDENTIFICARE MISURE DI CONTROLLO con valori soglia MONITORAGGIO MONITORARE MISURE IDENTIFICATE PREVEDERE STRUMENTI DI VERIFICA DEL WSP SVILUPPARE PROGRAMMA DI SOSTEGNO al gruppo di lavoro (formazione, ricerca e sviluppo,..) MANAGEMENT E COMUNICAZIONE PREPARARE PROCEDURE DI MANAGEMENT STABILIRE PROCEDURE D DOCUMENTAZIONE E COMUNICAZIONE

Formazione GRUPPO DI LAVORO Valutare intero sistema idrico 1. VALUTAZIONE Formazione GRUPPO DI LAVORO Valutare intero sistema idrico Individuare PUNTI CRITICI del sistema

UTILIZZO DI BIOCIDI (disinfettanti) 2. MONITORAGGIO Impedire ingresso di Legionella nel sistema (difficilmente applicabile in strutture idriche complesse) MANIPOLARE ECOLOGIA DLE SISTEMA [limitare i nutrienti (riduzione altri microrganismi); controllo temperatura, prevenire presenza di bassi flussi e di acqua stagnante] UTILIZZO DI BIOCIDI (disinfettanti)

3. MANAGEMENT E COMUNICAZIONE Stesura di specifiche LINEE-GUIDA interne alla struttura Prevedere la raccolta di tutti i dati sulle misure di controllo e sulle verifiche effettuate Procedure di gestione del sistema idrico nell’utilizzo normale, in corso di incidenti e in situazioni di emergenza Piano di emergenza: azioni da effettuare in caso di emergenza, che includa una chiara definizione delle circostanze per cui il piano stesso debba essere attuato. Descrizione e valutazione del sistema idrico, che includa un disegno schematico del sistema stesso. Piano per le operazioni di monitoraggio e di verifica del sistema idrico (con frequenza dei controlli e valori limite per i parametri da controllare).

Strategie per prevenire la colonizzazione batterica evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e senza circolazione dell’acqua; evitare la formazione di ristagni d’acqua; provvedere ad effettuare la pulizia periodica degli impianti. limitare la possibilità di nicchie biologiche per i microrganismi attraverso la pulizia degli impianti, la prevenzione e la rimozione dei sedimenti dai serbatoi d’acqua calda, bacini di raffreddamento e altre misure igieniche; mantenere efficienti i separatori di gocce montati a valle delle sezioni di umidificazione; controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare l’eventuale presenza di gocce d’acqua sulle loro superfici

Strategie per prevenire la moltiplicazione batterica controllare, ove possibile, la temperatura dell’acqua in modo da evitare l’intervallo critico per la proliferazione dei batteri (25-55°C); utilizzare trattamenti biocidi al fine di ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento per la legionella; provvedere ad un efficace programma di trattamento dell’acqua, capace di prevenire la corrosione e la formazione di film biologico, che potrebbe contenere anche legionelle.

Misure di prevenzione a lungo termine ottenimento di informazioni preliminari circa il progetto, il funzionamento e la manutenzione dell’impianto idrico; progettare l'impianto in modo da avere ben separate le tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda; programmazione di visite ispettive sull’impianto idrico al fine di: verificare possibili stagnazioni d’acqua, intersezioni tra sistemi di acqua potabile e industriale, effettuare misurazioni delle temperature di accumulo e di mandata dell’acqua calda ad uso sanitario; programmazione di visite ispettive sull’impianto di climatizzazione al fine di esaminare lo stato degli umidificatori, delle torri evaporative, l’ubicazione delle prese di aria esterna e lo stato delle canalizzazioni. controllo del programma di manutenzione.

PREVENZIONE SISTEMA IDRICO TRATTAMENTO TERMICO (Shock termico o mantenimento temperatura costantemente > 55-60°C) CLORAZIONE (iperclorazione shock o iperclorazione continua) BIOSSIDO DI CLORO LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI IONIZZAZIONE RAME/ARGENTO PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO

PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO ESIGENZE MANUTENTIVE: prendere in esame la possibilità di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia; evitare di collocare l’isolamento termico all’interno delle condotte, considerata la difficoltà di pulire in modo efficace l’isolamento stesso; dotare (a monte e a valle) gli accessori posti sui condotti (serrande, scambiatori, ecc.) di apposite aperture, di dimensioni idonee a consentire la loro pulizia, e di raccordi tali da consentirne un rapido ed agevole smontaggio e rimontaggio, assicurandosi che siano fornite accurate istruzioni per il montaggio e lo smontaggio dei componenti; utilizzare materiali sufficientemente solidi per i condotti flessibili, tali da permetterne la pulizia meccanica; utilizzare terminali (bocchette, anemostati) smontabili.

MISURE PIÙ IMPORTANTI AI FINI DELLA PREVENZIONE: PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO MISURE PIÙ IMPORTANTI AI FINI DELLA PREVENZIONE: 1. Progettare le torri di raffreddamento e posizionare le prese d'aria degli impianti di condizionamento in modo tale da evitare che l'aria di scarico proveniente dalle torri e dai condensatori evaporativi entri negli edifici. 2. Mantenere efficienti i separatori di gocce sulle torri di raffreddamento e sui condensatori evaporativi. 3. Utilizzo filtri adeguati (costo filtrazione è inferiore a costo manutenzione del sistema). Assicurarsi che i filtri per l'aria esterna siano asciutti. Gocce d'acqua e condensa sui filtri forniscono un ambiente ideale per la diffusione dei batteri negli ambienti condizionati. I filtri dovrebbero essere puliti o sostituiti secondo le indicazioni fornite dai costruttori.

MONITORAGGIO STANDARD Identificare PUNTI DI CONTROLLO (in base a caratteristiche del sistema e presenza di aree a maggior rischio) Il monitoraggio deve essere strettamente programmato con misure basate su test semplici, di facile utilizzo, possibilmente automatizzato

VERIFICA DEL SISTEMA Prevedere strumenti di verifica del sistema (diversi dal monitoraggio standard) Utilizzo di test più approfonditi e costosi, che richiedono anche un tempo più lungo di esecuzione

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CONTRARRE MALATTIA E RELATIVE MISURE DA ADOTTARE CONCENTRAZIONE DI LEGIONELLA [UFC/l ] CASI DI LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE STATO DI CONTAMINAZIONE MISURE DA APPLICARE ≤100 Presenza limitata Nessuna azione 1.000 - 10.000 Contaminazione presente Aumentare sorveglianza clinica. Adottare misure specifiche di prevenzione e controllo indicate nelle linee guida e effettuare una valutazione del rischio. Non usare docce, evitare abluzioni che potrebbero generare aerosol. Ripetere periodicamente i controlli batteriologici. 0 - 10.000 ≥ 1 Oltre a quanto esposto sopra:effettuare la bonifica ambientale;adottare misure specifiche di prevenzione e controllo. > 10.000 massiva Attuare immediatamente procedure di decontaminazione: shock termico o iperclorazione.

IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI 1. Conferma della diagnosi. 2. Notifica alle autorità sanitarie + scheda di sorveglianza 3. Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a rischio. 4. Ricerca di altri casi. Adozione di un protocollo per la ricerca della legionella in tutti i nuovi casi di polmonite nosocomiale. 5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi confermati, dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi. Rappresentazione grafica della curva epidemica e piano della situazione. 6. Ricerca di esposizioni comuni. 7. Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione. 8. Indagini ambientali mirate in base alle ipotesi emerse dallo studio descrittivo. 9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli isolati dall'ambiente. 10. Eventualmente, se l'origine dell'epidemia resta difficile da identificare, effettuare un'indagine di tipo caso-controllo.

IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI Effettuare BONIFICA AMBIENTALE Dopo la bonifica, effettuare ulteriori controlli (immediatamente dopo la bonifica; se il risultato è negativo, dopo 15-30 giorni; se negativo, dopo tre mesi; se negativo, periodicamente ogni sei mesi)

SISTEMA DI NOTIFICA (D.M. 15/12/90)

SCHEDE DI SORVEGLIANZA (Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/93)

DIAGNOSI DI LABORATORIO Metodica Sensibilità (%) Specificità (%) Commenti COLTURA È il “Gold standard” Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo) Ha la più alta specificità Espettorato 5–70 100 BAL o tracheoaspirato 30–90 Biopsia polmonare 90–99 Emocoltura 10–30 SIEROLOGIA La sieroconverisone può richiede 3-9 settimane Sieroconversione 70–90 95–99 Singolo campione (non conosciuta) 50–70 ANTIGENE URINARIO 75–99 99–100 Solo per L. p.sg1, dati limitati per altri sg e specie Molto rapida (15 min- 3h), test più precocemente positivo e permane tale per settimane/mesi TEST DFA Molto rapido (2-4h) Sensibilità limitata Necessità di personale esperto Non validata per specie non-pneum. o BAL 25–75 80–90 99 PCR Rapido Validità diagnostica in assenza di altre metodiche positive è incerta Rileva tutte le specie di legionella Non disponibile in commercio Campioni respiratori 85–92 94–99 Urine, plasma 33–70 98–98

TRASPORTO E CONSERVAZIONE ANALISI AMBIENTALE CAMPIONAMENTO MODALITA’ DI PRELIEVO TRASPORTO E CONSERVAZIONE

CAMPIONAMENTO I campioni sono rappresentati da: - acqua del circuito dell'acqua calda e di quello dell'acqua fredda qualora la temperatura sia superiore a 20°C - depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e altri punti di raccolta dell'acqua - incrostazioni da tubature e serbatoi - tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e altro materiale adeso alle pareti di tubature, sbocco di rubinetti, filtri rompigetto, interno del bulbo delle docce - acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre parti degli impianti per l'aria condizionata e di umidificazione - acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di raffreddamento - filtri da impianti di climatizzazione

MODALITA’ DI PRELIEVO Acqua. Il volume consigliabile è di almeno 1 litro. Se presenza di cloro aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01% (per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune, prelevare, preferibilmente dal circuito dell'acqua calda, senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l'acqua; per una ricerca quantitativa di Legionella nell'acqua all'interno dell'impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l'acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco) Depositi. Prelevare dallo scarico, oppure dal fondo della raccolta di acqua dopo aver eliminato l'acqua dall'alto. Raccogliere in recipienti sterili. Incrostazioni. Prelevare da tubature e serbatoi, staccando meccanicamente il materiale depositatosi all'interno. Raccogliere in recipienti sterili Tamponi. Con un tampone sterile raccogliere il materiale depositato sulle superfici interne. Conservare il tampone in recipiente (provetta) con tappo a vite, contenente una piccola (2 ml) quantità dell'acqua dell'impianto. Filtri. Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da diverso tempo, e non su quelli lavati o sostituiti di recente. Prelevare il filtro e conservarlo in un sacchetto di materiale plastico.

TRASPORTO E CONSERVAZIONE I campioni devono essere conservati a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Vanno consegnati in tempo utile affinché l'analisi venga iniziata non oltre 24 ore dal prelievo. In caso di tempi più lunghi, conservare i campioni a 4°C e, comunque, per un periodo non superiore ai 7 giorni.