BUONGIORNO

Non Invasive Ventilation BroncoPneumopatiaCronicoOstruttiva 3 ARGOMENTI PRINCIPALI Non Invasive Ventilation BroncoPneumopatiaCronicoOstruttiva VYLIFE

3 ARGOMENTI PRINCIPALI NIV BPCO VYLIFE

VENTILAZIONE NON INVASIVA

GLOSSARIO SV IA PEP PAP NIV CPAP Spontaneous Ventilation Ventilazione Spontanea Inspiratory Assistance Assistenza Inspiratoria (assistenza respiratoria) Positive Expiratory Pressure Pressione Positiva di Espirazione Positive Airway Pressure Pressione Positiva delle vie aeree Non Invasive Ventilation Ventilazione Non Invasiva Continuous Positive Airway Pressure Pressione Positiva Continua delle Vie Aeree

GLOSSARIO EPAP IPAP BiPAP NIV2P NPPV AutoPEP Expiratory Positive Airway Pressure Pressione Positiva di Espirazione delle Vie Aeree Inspiratory Positive Airway Pressure Pressione Positiva di Inspirazione delle Vie Aeree Bilevel Positive Airway Pressure Pressione Positiva di Inspirazione delle Vie Aeree (!!!) Non Invasive Ventilation 2 levels of Pressure Ventilazione non Invasiva a 2 Livelli di Pressione Non invasive Positive Pressure Ventilation Ventilazione Non Invasiva a Pressione Positiva Positive Expiratory Pressure made by the patient himself Pressione Positiva di Espirazione generata dal Paziente

NIV Il concetto di ventilazione meccanica non invasiva (NIV) si riferisce alla capacità di fornire un supporto ventilatorio attraverso le vie aeree superiori del paziente, utilizzando maschere o altri devices. La tecnica si distingue da quelle che bypassano le vie aeree, attraverso il posizionamento di un tubo tracheale, maschera laringea, o tracheotomia e che pertanto, sono considerate invasive

CPAP - BiLevel CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Supporto ventilatorio che fornisce una pressione positiva continua al paziente NIV-2P (BiLevel Positive Airway Pressure) Dispositivo per assistenza inspiratoria che fornisce due pressioni positive al paziente, una di inspirazione e una di espirazione

VENTILAZIONE SPONTANEA La forza necessaria alla respirazione spontanea è esercitata dai muscoli respiratori Work Of Breathing (WOB) Contrazione dei muscoli intercostali (dilatazione della cassa toracica) Rilassamento dei muscoli intercostali (contrazione della cassa toracica) Aria inspirata Aria espirata Rilassamento del diaframma Contrazione del diaframma

VENTILAZIONE SPONTANEA Nella ventilazione spontanea: La pressione polmonare è negativa durante l’inspirazione La pressione polmonare è positiva durante l’espirazione

Inspirazione normale: Pressione atmosferica Pressione alveolare -1 WOB: 1 cm H2O

L’ OSTRUZIONE BRONCHIALE BRONCO NORMALE BRONCO INFIAMMATO Alveoli Muscolo contratto Muscolo Mucosa infiammata Mucosa Secrezione di muco Via aerea aperta

Quando i bronchi sono ostruiti si genera l’ AUTOPEEP Pressione atmosferica Pressione alveolare 10 -1 WOB: 11 cm H2O

Il paziente è stanco Senza assistenza medica le condizioni del paziente peggiorano gradualmente La respirazione ha bisogno di un supporto

L’ OSTRUZIONE BRONCHIALE Il medico deve assistere urgentemente il paziente BiPAP INTERAGISCE CON IL PAZIENTE CPAP/BiPAP/Intubazione SUPPORTO VENTILATORIO TECNICA DI ASSISTENZA INSPIRATORIA

CPAP CPAP 5 cm H20 Respirazione normale La pressione polmonare è positiva durante tutto l’atto respiratorio Piccole variazioni attorno al livello di pressione impostato

NIV-2P Stesso principio della CPAP ma con 2 diversi livelli di pressione in inspirazione ed espirazione La pressione polmonare è sempre positiva ma con 2 diversi livelli. es: IPAP =12 cm H20 , EPAP= 5 cm H2O Il TRIGGER comunica al dispositivo se il paziente sta passando da inspirazione ad espirazione o viceversa

NIV-2P Supporto ventilatorio elevato durante l’inspirazione IPAP = 12 cm H2O Supporto ventilatorio ridotto durante l’espirazione EPAP = 5 cm H2O 18

L’ ASSISTENZA INSPIRATORIA È DEFINITA COME DIFFERENZA TRA IPAP ED EPAP NIV-2P L’ ASSISTENZA INSPIRATORIA È DEFINITA COME DIFFERENZA TRA IPAP ED EPAP ESEMPIO: IPAP = 12 cm H20 EPAP = 5 cm H20 AI = IPAP – EPAP = 7 cm H20

AI Trigger Exp Trigger Insp Pendenza Esp Insp ZERO

E’ il sistema che rileva l’inizio dell’inspirazione o dell’espirazione TRIGGER E’ il sistema che rileva l’inizio dell’inspirazione o dell’espirazione Se il meccanismo è troppo lento il paziente non riceve assistenza respiratoria precocemente

PENDENZA Le scale L’ ascensore oppure Immaginiamo la torre Eiffel Qual è il modo migliore per salire ? Le scale L’ ascensore oppure

PENDENZA Qual è la più efficiente tra queste pendenze? 1 3 2 N. 3 Più lenta è la pressurizzazione, più facilmente il paziente SOFFOCA

NIV-2P EFFETTI COLLATERALI BAROTRAUMA VOLUTRAUMA

VOLUTRAUMA La ventilazione meccanica può provocare un aumento della permeabilità alveolo capillare da eccessiva distensione del polmone

BAROTRAUMA Si definisce barotrauma una lesione ai tessuti provocata dal mancato equilibrio fra la pressione dell'aria contenuta in una cavità corporea e la pressione dell'ambiente circostante. Complicanze connesse con le rotture alveolari da elevate pressioni intrapolmonari

RIASSUMENDO Ostruzione Bronchiale Richiede PEP e IA Trigger: Rileva inizio insp-exp. Più è veloce più è efficace Pendenza Passaggio tra i 2 livelli di pressione

RIASSUMENDO AUTO PEP Aumenta il WOB se non contrastata da una pressione esterna Compliance Ridotta Aumenta la resistenza delle vie respiratorie e rende difficile ossigenazione

3 ARGOMENTI PRINCIPALI NIV BPCO VYLIFE

BPCO QUALE INTERESSE? 10 milioni di persone affette da BPCO in Europa Nel 2020 sarà la terza causa di decesso al mondo In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003)

BPCO DEFINIZIONE: Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. (1) La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità. (1) L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti. (1) (1) Linee guida GOLD 2008

BPCO Cronica Degenerativa Caratterizzata da ostruzione al flusso persistente Patologia dell’età adulta Esacerbazioni/riacutizzazioni

Le condizioni dei pazienti affetti da BPCO peggiorano velocemente Questi sintomi causano : Ridotta Compliance Polmonare Elevata resistenza Polmonare Auto PEP Le condizioni dei pazienti affetti da BPCO peggiorano velocemente  

COSA CI DICONO LE LINEE GUIDA La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi; riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera; favorisce lo svezzamento dal ventilatore; riduce la mortalità.

Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmunary disease Lightowler et al. BMJ 2003 “…NPPV should be the first line intervention in addition to usual medical care to manage respiratory failure secondary to an acute exacerbation of chronic obstructive pulmunary disease in all suitable patients. NPPV should be tried early in the course of respiratory failure and before severe acidosis, to reduce mortality, avoid endotracheal intubation, and decrease treatment failure…”

NON ESISTE UNA BILEVEL PER LE EMERGENZE!!! COSA SI FA OGGI IN BPCO? Ossigenoterapia Terapia farmacologica (broncodilatatori + corticosteroidi) + CPAP a bassa pressione Terapia antibiotica Supporto ventilatorio NON ESISTE UNA BILEVEL PER LE EMERGENZE!!!

BPCO ELEVATA RESISTENZA COMPLIANCE RIDOTTA AI AUTO PEP PEP

BPCO RIACUTIZZATA BPCO Incremento della PaCO2 (broncospasmo, inflammazione, secrezione) Incremento resistenza Auto PEP Affaticamento Muscolare Incremento WOB Dispnea Diminuzione VT e Ventilazione alveolare Incremento della PaCO2 BPCO RIACUTIZZATA

PERCHE’ LA NIV -2P: Riduce il tasso di intubazione Riduce la mortalità PERCHE’ QUESTA MODALITA’ DI VENTILAZIONE E’ FORTEMENTE RACCOMANDATA IN CASO DI BPCO RIACUTIZZATA? PERCHE’ LA NIV -2P: Riduce il tasso di intubazione Riduce la mortalità Riduce le infezioni ospedaliere Riduce i tempi di ricovero

Effetti della VNI –2P PEP Assistenza Inspiratoria BPCO Incremento (broncospasmo, inflammazione, secrezione) Incremento resistenza Auto PEP PEP Diminuzione affaticamento Muscolare Affaticamento Muscolare Diminuzione WOB Incremento WOB Diminuzione dispnea Dispnea Assistenza Inspiratoria Aumento Tidal volume e ventilazione alveolare Diminuzione VT e Ventilazione alveolare Diminuzione della PaCO2 Incremento della PaCO2 Effetti della VNI –2P

PERCHE’? Assenza di sistemi per NIV-2P in ambulanza IN EMERGENZA LA NIV-2P E’ UTILIZZATA SOLO NEL 10% DEI CASI DI BPCO RIACUTIZZATA PERCHE’? Assenza di sistemi per NIV-2P in ambulanza Difficoltà di utilizzo sul campo

COSA CI ASPETTIAMO DA UN SISTEMA BILEVEL PER EMERGENZA? I ventilatori per emergenza devono garantire le stesse performance di quelli per ICU Facilità di trasporto ed autonomia I ventilatori per ICU non sono adatti per l’emergenza perchè ingombranti e difficili da utilizzare La squadra d’emergenza deve essere formata sulla NIV-2P e possedere un dispositivo dedicato

RIASSUNTO CARATTERISTICHE SISTEMA NIV-2P PER EMERGENZA Dispositivo dedicato Semplice da utilizzare Poco ingombrante Ergonomico Sicurezza del dispositivo Performance Training Veloce

CARATTERISTICHE VYLIFE POCO INGOMBRANTE ERGONOMICO DISPOSITIVO DEDICATO SICUREZZA (sistema aperto) SEMPLICITA’ DI UTILIZZO

3 ARGOMENTI PRINCIPALI NIV BPCO VYLIFE

VENTILAZIONE NON INVASIVA Trattamento del BPCO riacutizzato VYLIFE BOUSSIGNAC VENTILAZIONE NON INVASIVA A 2 LIVELLI DI PRESSIONE Trattamento del BPCO riacutizzato

VYLIFE DI BOUSSIGNAC MONOUSO DISPOSITIVO

ASSISTENZA INSPIRATORIA IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure = 18 cm H2O ASSISTENZA INSPIRATORIA Inspiratory Aid = IPAP-EPAP = 18 – 4 = 14cm H2O EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure = 4 cm H2O

Indicatore batteria aggiuntivo

VARIAZIONI MODALITA’

Frequenza respiratoria

Nessuna operzione complicata Nessuna operzione complicata. I livelli di pressione sono le uniche due variabili Utilizzare « + » o « - » per modificare i livelli di pressione Validare sempre il comando con il tasto « OK »

PERFORMANCE

Evaluation d’un nouvel appareil de ventilation assistée portable : la Vylife BOUSSIGNAC. P.-E. DANIN, A. LYAZIDI, A. DI BARI, F. GALIA, L. BROCHARD. Réanimation Médicale, Hôpital Henri MONDOR, Créteil ; Unité Inserm U955 Créteil ; Université Paris 12, France Introduction: La ventilation spontanée en pression positive (VS-PEP ou CPAP° a montré un intérêt dans la prise en charge des patients en détresse respiratoire. La CPAP de BOUSSIGNAC est un système ouvert, simple d’utilisation, qui crée un niveau de pression positive continue. Elle est largement utilisée en extra-hospitalier et dans les services d’Urgences. Un nouvel appareil a été développé sur le même principe, la Vylife Boussignac, permettant de générer deux niveaux de pression positive, synchronisés sur la ventilation du patient. Elle bénéficie de la norme CE, mais à notre connaissance, il n’a pas encore été réalisé de test ni d’étude clinique concernant son utilisation. Les objectifs de l’étude sont d’évaluer sur banc les performances de l’appareil, et la tolérance clinique chez les patients de réanimation. Description de l’appareil: La Vylife Boussignac est un appareil de petite taille, compact, utilisant un système ouvert. Il fonctionne sur gaz pressurisé (mural ou bouteille), dispose d’une batterie interne, et peut fonctionner en mode Ventilation Spontanée avec Aide et PEP, VS-PEP, ou Pression Contrôlée avec PEP. Poumon test: L’évaluation a été réalisée avec le poumon test ASL5000. Trois efforts inspiratoires standardisés sont simulés (Faible, Modéré, et Important). La Vylife Boussignac est testée avec trois niveaux d’aide inspiratoire (5, 10, 13 cmH2O). Les critères de jugement mesurés pour chaque réglage ont été: le délai de déclenchement (delta T) , la dépression nécessaire pour le déclenchement (delta P), la qualité de pressurisation à 300 et 500 ms (PTP 0,3 et PTP 0,5). Les résultats ont été comparés à deux ventilateurs récents de réanimation testés dans les mêmes conditions (ventilateurs 1 et 2). Patients: L’évaluation clinique est réalisée chez des patients de réanimation bénéficiant déjà de séances de Ventilation Non Invasive et acceptant d’utiliser le matériel Vylife. La Vylife Boussignac est branchée avec les réglages prescrits par le clinicien en charge du patient. Les paramètres cliniques, para-cliniques, ainsi que les impressions et la tolérance des patients ont été recueillis et analysés après une heure d’utilisation. Résultats chez les patients: La Vylife Boussignac a été utilisée chez 9 patients. L’appareil est bien toléré, et les patients ne signalent pas de gène liée au système. L’étanchéité du masque est plus facile à obtenir qu’avec un ventilateur de réanimation. On observe une amélioration des paramètres respiratoires après la séance. Le déclenchement de l’aide inspiratoire est acceptable (système ouvert); le delta T est légèrement supérieur aux ventilateurs de réanimation (delta T= 145ms, versus 80ms pour les ventilateurs récents de réanimation). La qualité de pressurisation est bonne, proche de celles des ventilateurs récents de réanimation. A aide élevé, le système est relativement insensible à l’importance de l’effort, contrairement aux ventilateurs de réanimation.

Studio Laurent Brochard Meccanica respiratoria: Inizio dell’assistenza inspiratoria corretto e simile a quello dei ventilatori per ICU Buona qualità di pressurizzazione simile a quella dei ventilatori per ICU Quando è richiesta un elevato aiuto inspiratorio, VyLife è più stabile dei Ventilatori per ICU

Studio Laurent Brochard Effetti sul paziente: Ben tollerata dai pazienti Confortevole Semplice evitare perdite dai pressione Miglioramento della ventilazione del paziente

Studio Laurent Brochard Conclusioni: Buone prestazioni e ben tollerata dal paziente Utilizzo semplice e sicuro La semplicità di utilizzo del dispositivo è un grande vantaggio

GRAZIE MILLE