LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

TATTAMENTO DEL DOLORE IN AMBITO PEDIATRICO Terapia farmacologica

ADULTO: consumo oppioidi forti anno 2011 Descrizione Regione Erogazione Valore Popolazione consumo pro capite Abruzzo 1.664.720,81 1.338.898,00 1,24 Basilicata 499.523,43 588.879,00 0,85 Calabria 1.674.460,88 2.009.330,00 0,83 Campania 4.600.047,11 5.824.662,00 0,79 Emilia-Romagna 6.207.641,06 4.377.435,00 1,42 Friuli-Venezia Giulia 2.815.485,42 1.234.079,00 2,28 Lazio 5.668.278,78 5.681.868,00 1,00 Liguria 3.116.417,59 1.615.986,00 1,93 Lombardia 13.642.227,32 9.826.141,00 1,39 Marche 1.647.806,56 1.577.676,00 1,04 Molise 369.173,37 320.229,00 1,15 P.A. Bolzano 638.847,01 503.434,00 1,27 P.A. Trento 598.444,84 524.826,00 1,14 Piemonte 7.520.397,64 4.446.230,00 1,69 Puglia 4.334.373,23 4.084.035,00 1,06 Sardegna 2.576.179,99 1.672.404,00 1,54 Sicilia 5.904.562,88 5.042.992,00 1,17 Toscana 6.158.023,94 3.730.130,00 1,65 Umbria 1.190.005,45 900.790,00 1,32 Valle d'Aosta 228.019,91 127.866,00 1,78 Veneto 6.739.755,57 4.912.438,00 1,37 ITALIA 77.794.392,79 60.340.328,00 1,29 1,29 €

0,007 € Buprenorfina Fentanil Idromorfone Morfina Ossicodone Totale 5.418,5 51.449,2 2.379,7 11.787,6 21.500,6 92.535,8 0,007 €

DOLORE in PEDIATRIA 1983 Mather L, Mackie J: “The incidence of postoperative pain in children” 1976 Schecter NL, Allen DA, Hanson K: “Status of pediatric pain control: comparison of hospital analgesia usage in children and adults” A parità di intervento chirurgico, la terapia antalgica nel bambino avveniva in ritardo e a dosi ridotte 1992 Johnston CC, Abbott FV and all.: “A survey of pain in hospitalised patients aged 4-14 years” 57% bambini segnalava un dolore da moderato ad intenso (50% bambini non riceveva alcun analgesico) 5

Ipotrattamento farmacologico: perché ? Scarsa conoscenza della fisiopatologia Paura degli effetti collaterali Paura degli oppioidi Non rilevanza del problema Situazioni d’urgenza 6

PRINCIPI GENERALI D’USO Terapia farmacologica PRINCIPI GENERALI D’USO

Linee guida secondo OMS Aumentare le ore di sonno Eliminare il dolore a riposo Eliminare il dolore incidente La terapia deve coprire le 24 ore I farmaci vanno somministrati ad orari fissi e ad intervalli regolari La via di somministrazione deve essere la meno invasiva Il farmaco deve essere utilizzato alla dose minima efficace Gli effetti collaterali vanno prevenuti

I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo l’OMS Terapia farmacologica I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo l’OMS SOMMINISTRARE I FARMACI: Secondo la scala Secondo l’orologio Secondo la via più appropriata Secondo il bambino

Terapia farmacologica Secondo la scala

Secondo la scala Paracetamolo FANS Oppioidi Adiuvanti Anestetici Terapia farmacologica Secondo la scala Paracetamolo FANS Oppioidi Adiuvanti Anestetici

Farmacologia ANALGESICI Terapia farmacologica Farmacologia ANALGESICI ANALGESICO IDEALE Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella sufficiente a dare sollievo da dolore. Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici. EFFETTO TETTO Effetto antalgico Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose. Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto dell’età e delle condizioni generali. Dosaggio Farmaco

Terapia farmacologica Secondo la scala Oppioidi Forti

Terapia farmacologica Morfina Oppioide più estesamente utilizzato e studiato nell’analgesia in pediatria La farmacocinetica nel bambino è analoga a quella dell’adulto La farmacocinetica e la farmacodinamica nel neonato consigliano prudenza nella somministrazione

GLI OPPIOIDI E I LORO RECETTORI Terapia farmacologica GLI OPPIOIDI E I LORO RECETTORI Gli oppioidi sono sostanze che, una volta introdotte nell’organismo, tendono a legarsi con specifici recettori Questi recettori sono normalmente occupati anche da altri composti noti come oppioidi endogeni (Leu-enkefalina, Beta-endorfina, Meta-enkefalina, Dinorfina), in quanto prodotti e secreti a livello del SNC. La morfina e gli altri oppioidi agiscono mimando l’azione degli oppioidi endogeni, intervenendo sui relativi siti recettoriali, modulandone la funzione Il sito di azione principale degli analgesici oppiacei è il SNC (a livello midollare e/o encefalico) dove essi intervengono bloccando o modulando la trasmissione del dolore.

Nell’impostazione di una terapia antalgica Terapia farmacologica Affinità recettoriale = La capacità di un oppioide di legarsi al suo recettore Potenza La dose di un farmaco necessaria per produrre un determinato effetto = TOLLERANZA la necessita’,durante il trattamento, di aumentare la dose di farmaco per ottenere un effetto sempre valido Al momento del cambio (rotazione) dell’oppioide L’effetto prodotto da una dose di farmaco L’EFFICACIA DI AZIONE DIPENDE DALLA CAPACITA’ DEL FARMACO DI AVERE ACCESSO AI RECETTORI NEL SNC Efficacia = Nell’impostazione di una terapia antalgica

Tutti hanno DOSE TETTO Terapia farmacologica Il farmaco interagisce con il recettore e l’effetto risultante è proporzionale al numero di recettori occupati. Ed è responsabile degli effetti farmacologici e indesiderati Tutti hanno DOSE TETTO N.B. La BUPRENORFINA agisce su più tipi di recettori, comportandosi come agonista per alcuni e come antagonista per altri

Morfina Fentanil Metadone Terapia farmacologica RECETTORI OPPIOIDI Encefaline SNC: lamina II e IV della corteccia, talamo, grigio periacqueduttale Midollo spinale: sostanza gelatinosa m1 m2 k d s Disforia Allucinazioni Analgesia Sopraspinale Euforia Dipendenza Fisica Depressione respiratoria Analgesia Spinale Sedazione Miosi Ketamina Analgesia spinale Morfina Fentanil Metadone Meperidina Codeina Morfina -Endorfine

Morfina Tolleranza Dipendenza Terapia farmacologica Morfina Tolleranza Necessità di aumentare progressivamente la dose. Dipendenza Dopo un trattamento prolungato, la sospensione brusca provoca una sindrome di astinenza.

Peculiarità in ambito pediatrico… Terapia farmacologica FARMACI OPPIOIDI Peculiarità in ambito pediatrico… Diverso numero e proporzione di recettori Alterazioni di metabolismo ed eliminazione Precocità di tolleranza e dipendenza Limitata disponibilità di prodotti adeguati come posologia e modalità di somministrazione

FARMACI OPPIOIDI EFFETTI DESIDERATI EFFETTI INDESIDERATI Analgesia Terapia farmacologica FARMACI OPPIOIDI EFFETTI INDESIDERATI … … … … … … EFFETTI DESIDERATI Analgesia euforia scarsa sedazione ansiolisi Morfina Fentanil Ossicodone Idromorfone Metadone Codeina Tramadolo Naloxone

FARMACI OPPIOIDI RACCOMANDAZIONI Terapia farmacologica p Os Rettale IM EV SC Nasale Nebulizzazione Transdermica Transmucosa PCA – NCA Spinale NON EFFETTO TETTO NON ASSOCIAZIONE DI OPPIOIDI Dose e timing in base all’età e condizioni cliniche Attenzione alle disfunzioni d’organo Rivalutazione e ritrattamento USARE ALTERNATIVA d’OPPIOIDI Sospensione graduale ATTENZIONE alla TOLLERANZA RACCOMANDAZIONI

MORFINA ORAMORPH® Formulazioni ORALI Ms Contin® A lento rilascio Terapia farmacologica MORFINA Formulazioni ORALI Ms Contin® ORAMORPH® A lento rilascio Picco tra 150 min 200 min ( 2-3 volte + tardi dell’Oramorph) e secondo picco 4 -6 ore Azione rapida Per ricerca dose corretta Utile per esacerbazioni Picco tra 20-90 min dalla somministrazione

Fentanyl TTS- Durogesic® Terapia farmacologica FENTANILE ASSORBIMENTO Condizioni normali T cute / flusso sanguigno NON influenzano assorbimento Ipertermia ↑ T corporea > 40°C → ↑ assorbimento ~ 1/3 Rapidità d’azione e breve durata Diverse possibilità di somministrazione (IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale) ELIMINAZIONE Dopo rimozione cerotto → t1/2 è di 13-25 ore Fentanyl TTS- Durogesic® Dosaggio più basso 12 µg => 30 mg morfina solfato/die Cambio cerotto ogni 72 ore Biodisponibilità variabile nel bambino

OSSICODONE Trattamento alternativo alla morfina Terapia farmacologica OSSICODONE INDICAZIONI Trattamento alternativo alla morfina Insufficienza epatica e renale Componente di dolore neuropatico TERAPIA DOLORE NEUROPATICO Antidepressivi triciclici Antiepilettici (gabapentina, pregabalin) Ossicodone in associazione con Antiepilettici

Ossicodone cloridrato Terapia farmacologica Oppiacei a Lento Rilascio Morfina solfato MS Contin: cps 10, 30, 60, 100 mg RP Ossicodone cloridrato Oxycontin: cps 10, 20, 40, 80 mg Targin (ossicodone + Naloxone: 2/1) cps 10, 20, 40 mg Fentanil Cerotto transdermico: 12, 25, 50, 75, 100 gamma/h (ogni 72 hr) Formulazioni a pronto rilascio (transmucoso, buccale, sublinguale, intranasale): 50, 100, 200,400,600,1200,1600 gamma/h

rispetto alla morfina° Terapia farmacologica Farmaci OPPIOIDI 100 150 Tramadolo 75 mg - 300 mg Petidina* 0.3 (i.m.) 0.4 Buprenorfina 100 mcg Fentanyl# 10 20 Metadone 130 (i.m.) 200 Codeina 10 (anche i.m.) 30 Morfina Sottocutanea - e.v Transdermica rettale sublinguale Orale Dose equianalgesica rispetto alla morfina° le dosi equianalgesiche sono basate su studi singola dose nell’adulto (la tabella deve essere utilizzata solo come orientamento di massima, dato che le risposte dei pazienti variano) FARMACO

rispetto alla morfina° Terapia farmacologica Farmaci OPPIOIDI NOVITA’ OSSICODONE lento rilascio Cpr 5 mg (= morfina 10 mg) TERAPIA ORALE Dose equianalgesica rispetto alla morfina° TRAMADOLO Lento rilascio OSSICODONE MORFINA 100 mg 10 mg 20 mg 200 mg 40 mg 300 mg 30 mg 60 mg 400 mg 80 mg 120 mg 160 mg 90 mg 180 mg 240 mg

rispetto alla morfina° Terapia farmacologica Farmaci OPPIOIDI SISTEMI TRANSDERMICI Dose equianalgesica rispetto alla morfina° FENTANYL TTS BUPRENORFINA TTS MORFINA Lento rilascio 20 mg 40 mg 25 mcg/h 35 mcg/h 60 mg 80 mg 50 mcg/h 70 mcg/h 120 mg 160 mg 75 mcg/h 105 mcg/h 180 mg 100 mcg/h 240 mg NOVITA’ FENTANYL TTS A MATRICE Cerotto 12,5 mcg/h è pari a 30 mg/hr morfina C.R.)

Schema di diminuzione del dosaggio 10% ogni 8-12 ore se tollerato Terapia farmacologica DIVEZZAMENTO da OPPIOIDI Schema di diminuzione del dosaggio Terapia breve (< 1 settimana) 25-50% al dì Terapia lunga (> 1 settimana) 20% nelle prime 24 ore 10% ogni 8-12 ore se tollerato

FARMACI OPPIOIDI EFFETTI DESIDERATI Analgesia euforia scarsa sedazione Terapia farmacologica FARMACI OPPIOIDI EFFETTI INDESIDERATI tolleranza dipendenza respiratori emodinamici gastrointestinali ritenzione urinaria sudorazione ? sedazione EFFETTI DESIDERATI Analgesia euforia scarsa sedazione ansiolisi Morfina Fentanil Ossicodone Idromorfone Metadone Codeina Tramadolo Naloxone

Effetti collaterali degli oppioidi Terapia farmacologica Effetti collaterali degli oppioidi DEPRESSIONE RESPIRATORIA Monitoraggio Farmaci adiuvanti Rotazione oppioidi SONNOLENZA TOLLERANZA DIPENDENZA NAUSEA, VOMITO STIPSI 32

Effetti collaterali degli oppioidi Terapia farmacologica Effetti collaterali degli oppioidi FASE DI ADATTAMENTO Nausea Vomito Stipsi Sedazione Secchezza fauci Prurito Depressione respiratoria FASE DI MANTENIMENTO Stipsi Secchezza fauci Sedazione Allucinazioni Iperalgesia, allodinia Mioclonie Alterazioni cognitive Depressione respiratoria

Effetti collaterali degli oppioidi Terapia farmacologica Effetti collaterali degli oppioidi Incidenza (%) Trattamento sintomatico Sostituire Stipsi 40-70 Lattulosio, senna Oppioide e via Sedazione 20-60 Metilfenidato, caffeina Nausea/vomito 15-30 Procinetici, aloperidolo, ondansetron Mioclono 2,7-87 Clonazepam, midazolam (?) Oppioide Delirium ? Aloperidolo 1-5 mg Prurito 2-10 Antistaminici Sudorazione 14-28 Anticolinergici (?) Xerostomia 75 Pilocarpina, saliva artif.

Valutazione degli eventi avversi Terapia farmacologica Valutazione degli eventi avversi SCALA DEL PRURITO (in corso di analgesia oppioide) PUNTEGGIO DESCRIZIONE AZIONE 1 Prurito transitorio, lieve 2 Prurito ripetuto, lieve 3 Prurito insistente, che disturba il benessere del paziente Prometazina cloridrato (Farganesse®) 0,5 mg/ kg ev (> 2 aa). Il farmaco ha proprietà sedative: consultarsi con l’anestesista prima della somministrazione. Naloxone (Narcan®)1-2 µg/ kg ev se il prurito è refrattario alla Prometazina: consultarsi con l’anestesista prima della somministrazione* * All’anestesista spettano anche le ulteriori decisioni: intraprendere un’infusione continua di Naloxone (Narcan®) a 1 μg/ kg/ ora ev, eventualmente passare ad altri analgesici.

Valutazione degli eventi avversi Terapia farmacologica Valutazione degli eventi avversi SCALA DI NAUSEA/VOMITO (in corso di analgesia oppioide) PUNTEGGIO DESCRIZIONE AZIONE 1 Nausea lieve no vomito 2 Vomito transitorio 1-2 die 3 Vomito che disturba il benessere del paziente Ondansetron (Zofran®): 0,1- 0,2 mg/kg ev ripetibile al massimo ogni 6 ore, in caso di persistenza del sintomo, salvo diversa indicazione dell’anestesista 4 Vomito incoercibile* Naloxone (Narcan®) 1-2 μg/ kg ev: consultarsi con l'anestesista prima della somministrazione *Vomito continuo, refrattario all’ondansetron, che disturba gravemente il benessere del paziente. All’anestesista spettano anche le ulteriori decisioni: intraprendere un’infusione continua di Naloxone (Narcan®) a 1 μg/ kg/ ora ev, eventualmente passare ad altri analgesici.

Valutazione degli eventi avversi Terapia farmacologica Valutazione degli eventi avversi SCALA DELLA SEDAZIONE PUNTEGGIO DESCRIZIONE AZIONE S1 Sveglio, vigile S2 Sonnolento S3 Riposa e si muove spontaneamente S4 Dorme ma si sveglia se stimolato Sospendere l’infusione fino a tornare a S3 S5 Difficile da risvegliare Sospendere l’infusione e chiamare l’anestesista di guardia

Valutazione degli eventi avversi Terapia farmacologica Valutazione degli eventi avversi Depressione respiratoria FREQUENZA RESPIRATORIA INFERIORE A QUELLA STABILITA PER IL PAZIENTE 1° Interrompere l’infusione analgesica 2° Attivare l’anestesista di guardia 3° Somministrare ossigeno e praticare PBLS 4° Somministrare Naloxone (da 4 a 10 μg/kg ev)

Effetti collaterali degli oppioidi Terapia farmacologica Effetti collaterali degli oppioidi Incidenza (%) Trattamento sintomatico Sostituire Stipsi 40-70 Lattulosio, senna Oppioide e via Sedazione 20-60 Metilfenidato, caffeina Nausea/vomito 15-30 Procinetici, aloperidolo, ondansetron Mioclono 2,7-87 Clonazepam, midazolam (?) Oppioide Delirium ? Aloperidolo 1-5 mg Prurito 2-10 Antistaminici Sudorazione 14-28 Anticolinergici (?) Xerostomia 75 Pilocarpina, saliva artif.

affronta dolore con ottica rispetto ad un criterio Terapia farmacologica SCALA OMS LIMITE affronta dolore con ottica QUANTITATIVA rispetto ad un criterio QUALITATIVO

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI OPPIOIDI ADIUVANTI Anestetici locali Terapia farmacologica FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI OPPIOIDI ADIUVANTI Anestetici locali Altri

L’ approccio multimodale associa: Terapia farmacologica ? L’ approccio multimodale associa: Non oppioidi Oppioidi Tecniche locoregionali Trattamento non farmacologico Farmaci adiuvanti (coanalgesici)

Farmaci adiuvanti (coanalgesici) Terapia farmacologica Farmaci adiuvanti (coanalgesici) Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti proprietà analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore Antidepressivi Dolore neuropatico, insonnia Anticonvulsivanti Dolore neuropatico Neurolettici Psicosi, nausea Ansiolitici Ansia, spasmo muscolare Antistaminici Prurito, ansia, nausea Corticosteroidi Edema cerebrale, compressione nervosa Naloxone …

ANTICOMIZIALI azione stabilizzazione membrana Terapia farmacologica ANTICOMIZIALI CARBAMAZEPINA (TEGRETOL®): da 4 mg/kg/die  a 10 mg/kg/d aumentare dose ogni 3 -4 giorni Attenzione: nausea, vomito, atassia sonnolenza, letargia, confusione pancitopenia FENITOINA (DINTOINA®): 5 mg/kg/die in 2 dosi CLONAZEPAM (RIVOTRIL®): da 0.01 – 0.02 mg/kg/die in 2 dosi azione stabilizzazione membrana soppressione scarica neuronale

ANTIDEPRESSIVI Efficaci nella componente - disestesia - allodinia Terapia farmacologica ANTIDEPRESSIVI Efficaci nella componente - disestesia - allodinia Eliminazione più rapida rispetto all’adulto (utilizzare dosi più alte – meglio tollerate) AMITRIPTILINA (LAROXYL®): iniziare 0,2-0,4 mg/kg/die (unica dose serale) aumentare dose ogni 2 – 3 giorni dose max: 1 - 2 mg/kg/die Attenzione: effetti anticolinergici secchezza fauci, stipsi, visione ofuscata) azione analgesica diretta potenziano effetti oppioidi

NEUROLETTICI Effetti: analgesico, antiemetico, antipsicotico Terapia farmacologica NEUROLETTICI Effetti: analgesico, antiemetico, antipsicotico CLORPROMAZINA : 0,5 - 1 mg/kg/die ALOPERIDOLO : 0,1 - 0,2 mg/kg/die PROMAZINA: 1 - 2 mg/kg/die Attenzione: effetti extrapiramidali, distonia, contratture involontarie INDICAZIONI: Dolore NEUROPATICO Arto Fantasma

SEDATIVI - IPNOTICI: Benzodiazepine Terapia farmacologica SEDATIVI - IPNOTICI: Benzodiazepine Effetti ricercati: ansiolisi, ipnosi, amnesia, ridotta tensione muscolare MIDAZOLAM : 0,1 – 0,2 mg/kg/dose LORAZEPAM DIAZEPAM : 0,05 – 0,1 mg/kg os/8 hr Effetti collaterali: depressione respiratoria, eccitazione paradossa, tolleranza, dipendenza, aumento secrezioni INDICAZIONI: procedure, postoperatorio

STABILIZZATORI di MEMBRANA Terapia deve essere iniziata pre intervento Terapia farmacologica STABILIZZATORI di MEMBRANA GABA AGONISTI utili soprattutto per controllo parossismi • GABAPENTINA (NEURONTIN®): 8 35 mg/kg/die in 3 dosi/die effetti avversi: sonnolenza, vertigini, atassia, astenia antagonizzano la trasmissione nervosa (per  rilascio neurotrasmettitori) modulazione canali Ca ++ attraverso legame con subunità di membrana sinaptica dei neuroni coinvolti in trasmissione dolore neuropatico Pre-GABALIN Miglioramento dell’ out-come post chirurgico dopo interventi di chirurgia ortopedica maggiore (posizionamento di artro-protesi) Terapia deve essere iniziata pre intervento

ALTRI ADIUVANTI ... ANTISTAMINICI CORTISONICI IDROSSIZINA PREDNISONE Terapia farmacologica ALTRI ADIUVANTI ... ANTISTAMINICI (ansiolitici, analgesici, antiemetici, antiprurito) IDROSSIZINA (0,6 mg/kg/dose) CLORFENIRAMINA (2 mg x2-4/die) CORTISONICI (Compressione nervosa, dolore osseo, aumento pressione intracranica) PREDNISONE PREDNISOLONE DESAMETAZONE

Antagonisti degli oppioidi: NALOXONE Va somministrato ripetutamente o in infusione continua (durata d’azione breve: 45’) Utilizzabile per via ev, im, intraossea, endotracheale Dosaggio: 10 γ/kg: overdose, apnea 1-2 γ/kg ripetibili: depressione respiratoria 0,5-2γ/kg ripetibili: prurito, nausea, vomito, ritenzione urinaria

Terapia di PROSECUZIONE Oppioidi FORTI ± non oppioidi ± adiuvanti Secondo il FARMACO Possibilità di semplificare l’analgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive Oppioidi DEBOLI ± non oppioidi ± adiuvanti Possibilità di semplificare l’analgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive NON OPPIOIDI ± adiuvanti

Terapia di PROSECUZIONE Ev CONTINUA ± PCA ± EPIDURALE Continua Possibilità di semplificare l’analgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive Secondo VIA di SOMMINISTRAZIONE Ev CONTINUA ± PCA ± EPIDURALE Continua Possibilità di semplificare l’analgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive Ev CONTINUA ± PCA ± EPIDURALE Continua

Terapia farmacologica Secondo la l’orologio al BISOGNO NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI Nel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI ad ORARI FISSI

Breaktrough cancer pain (BTcP)

Breaktrough cancer pain (BTcP) Terapia farmacologica Trattamento del Breaktrough cancer pain (BTcP)

Breaktrough cancer pain (BTcP) Terapia farmacologica Trattamento del Breaktrough cancer pain (BTcP)

Breaktrough cancer pain (BTcP) Terapia farmacologica Trattamento del Breaktrough cancer pain (BTcP) FENTANILE transmucoso sublinguale spray nasale

Terapia farmacologica Il dolore è un fenomeno dinamico e richiede aggiustamenti della terapia per sua propria natura.

Terapia farmacologica Non serve attendere che il dolore si risvegli perché il controllo tardivo richiede dosi maggiori di farmaco. Oppiacei a lunga durata d’azione controllano lo stesso dolore con solo circa 1/3 del dosaggio usato con le forme pronte.

Titration (titolazione): Terapia farmacologica Titration (titolazione): titolazione, cioè aggiustamento del dosaggio del farmaco con incrementi o riduzioni successive che permettano di controllare efficacemente il dolore o diminuire gli effetti collaterali. Per alcuni farmaci la titolazione è facile, per altri, come gli antidepressivi è più complessa e può richiedere diverse settimane.

Efficacia Monitoraggio dell’analgesia Terapia farmacologica Efficacia Utilizzare i farmaci adatti, in dose e modalità adatte per quel bambino in quel momento. Verificare l’adeguatezza del trattamento con metodi di valutazione validati Monitoraggio dell’analgesia

Sicurezza Monitoraggio degli effetti collaterali Terapia farmacologica Sicurezza Valutare la comparsa di effetti collaterali associati alla terapia antalgica. Intraprendere le misure adatte a controllare gli effetti collaterali. Monitoraggio degli effetti collaterali

Trattamento multifarmacologico Monitoraggio in corso di trattamento Terapia farmacologica Conclusioni Trattamento multimodale Trattamento multifarmacologico Monitoraggio in corso di trattamento

Come TRATTARE il dolore Terapia farmacologica Come TRATTARE il dolore DOLORE LIEVE DOLORE MODERATO DOLORE GRAVE DOLORE ASSENTE Rivalutazione dopo 2 h DOLORE PERSISTENTE NESSUNA TERAPIA FARMACI DOLORE LIEVE FARMACI DOLORE MODERATO FARMACI DOLORE GRAVE Se non efficace Se non efficace FARMACI DOLORE LIEVE FARMACI DOLORE GRAVE FARMACI DOLORE MODERATO PARACETAMOLO PARACETAMOLO + CODEINA MORFINA IBUPROFENE KETOROLAC TRAMADOLO *Se il dolore lieve si accompagna a causa riconoscibile di dolore è indicato iniziare un trattamento analgesico senza ulteriori attese

Cosa FARE dopo la somministrazione dell’analgesico Terapia farmacologica Cosa FARE dopo la somministrazione dell’analgesico INTERVENTO FARMACOLOGICO Rivalutazione del Dolore Entro 10/30 minuti dal termine della somministrazione NON DOLORE DOLORE Stabilire PROGRAMMA DI ANALGESIA con i farmaci risultati efficaci Ulteriore INTERVENTO FARMACOLOGICO con i farmaci del gradino successivo

Morphine kills pain, not patients. (Parametro OMS valutazione controllo dolore) mg MORFINA fiale U.O.S. Terapia Dolore Prot PCA Inizio COSD 2011 (fino al 25.07.2011) anni Morphine kills pain, not patients.

Morphine kills pain, not patients. Utilizzo Morfina Formulazione orale (mg) Ist. GASLINI (Parametro OMS valutazione controllo dolore) mg MORFINA Formulazioni ORALI Progetto “DOLORE, NO GRAZIE” Prot PCA anni Morphine kills pain, not patients.

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