Infezioni chirurgiche nel postoperatorio Le infezioni post-chirurgiche sono al terzo posto tra le infezioni nosocomiali (14-16%); Tra i pazienti chirurgici, le infezioni post-chirugiche rappresentano circa il 38% delle infezioni; Considerevole “discomfort” per il paziente ed elevata morbidita’; Allungamento minimo della degenza di 7 giorni; Aumento dei costi di degenza (circa 3000 USD1992). Cenni di storia 1546 Girolamo Fracastoro (microorganismi invisibili); 1676 Antonj van Leeuwenhoek (“animalcules” visibili al microscopio); 1847 Ignacz Semmelweis (osservazioni sulla febbre puerperale, “particelle invisibili del cadavere”. Il solo ‘lavarsi le mani’ riduceva la mortalita’ dal 18 al 3.8%); 1870 Lister (antisepsi nelle amputazioni riduceva dal 46% al 15% la mortalita’); 1882 Kock (sterilizzazione); 1894 Halsted (introduzione dei guanti di gomma).

Scopi di questa review: rivedere la definizione e la categorizzazione delle infezioni post-chirurgiche; riepilogare classificazione e microbiologia delle stesse; identificare i fattori di rischio specifi del paziente e specifici dell’ ospedale/chirurgo; identificare i fattori di provata efficacia nel ridurre l’ incidenza di queste complicanze.

Definizione e categorie (CDC1992) Infezioni della ferita chirugica Infezioni del sito chirurgico: Infezioni dei tessuti molli e cutanee Cavita’ od organo Categorie: Incisionali superficiali; Incisionali profonde; Cavita’ e/od organo. 60-80%

Incisionali superficiali Entro 30 giorni dall’ intervento Interessano solo la cute o il t. sottocutaneo La presenza di almeno uno dei seguenti: Fuoriuscita di materiale purulento con o senza coltura positiva Segni locali di infezione Presenza di fluido contaminato Diagnosi effettuata dal chirurgo Incisionali profonde entro 30 giorni dall’intervento (1 anno in presenza di materiale estraneo lasciato in situ) Interessa i tessuti profondi (fascia e strati muscolari) La presenza di almeno uno dei seguenti: Drenaggio di materiale purulento Febbre elevata (>38 C) o dolore localizzato, oppure deiscenza spontanea o apertura provocata della ferita Presenza di un ascesso o qualunque altra evidenza di infezione dimostrata direttemente visivamente, radiologicamente od istologicamente. Diagnosi effettuata dal chirurgo Cavita’/organo entro 30 giorni dall’intervento (1 anno se materiale estraneo viene lasciato in situ) Interessa ogni parte anatomica aperta o manipolata durante l’ atto chirurgico; La presenza di almeno uno dei seguenti : Drenaggio di materiale purulento Presenza di fluido contaminato Presenza di un ascesso o qualunque altra evidenza di infezione nell’ organo/cavita’ dimostrata con esame diretto, durante un reintervento, radiologicamente od istologicamente. Diagnosi fatta dal chirurgo

classificazione Tipo di ferita/ rischio di infezione Definizione Esempio Classe I(pulita)/ (1-3%) Assenza di trauma; assenza di infiammazione; ernia, tiroidectomia il tratto respiratorio, GI, GU, biliare non vengono aperti. Classe II pulita-contaminata/(5-10%) il tratto respiratorio, GI, GU, biliare vengono Colecistectomia, aperti ma in condizioni controllate. Resezione intestinale in elezione Classe III contaminata/ (15%) Ferite traumatiche; infiammazione acuta non purulenta, Appendicectomia perdita delle condizioni di sterilita’ Classe IV sporca/ (40%) Ferite traumatiche non recenti; presenza di tessuti Hartmann’s (divertic.) necrotici;infezione clinica preesistente; perforazioni di visceri

microbiologia SITO AEROBI ANAEROBI GASTROINTESTINALE Bocca streptococci bacteriodi, peptostreptococci, fusobatteri Esofago idem idem Stomaco gram neg. bacilli, streptococci idem Tratto biliare gram neg. bacilli, streptococci D Clostridia Ileo distale gram neg. bacilli B. Fragilis, peptostreptococci, Clostridia Colon gram neg. bacilli idem TORACICO streptococci, pneumococci bacteriodi, peptostreptococci GENITOURINARIO gram neg. bacilli, streptocci D

Fattori di rischio Fattori endogeni Fattori esogeni Quantita’contaminante x Virulenza/difese dell’ospite = rischio di infezione Fattori endogeni Fattori esogeni Durata del ricovero prima dell’ intervento chirurgico Presenza di altra infezione Diabete mellito Eta’ (<1 anno e >50 anni) Interventi sull’ addome Obesita’ Malnutrizione Neoplasie maligne Necessita’ di trasfusioni Fumo di sigaretta Corticosteroidi Deficit immunita’ (primitivi o secondari). Tricotomia preoperatoria (timing) Durata dell’ intervento (le chances raddoppiano ogni ora di intervento !) Uso inappropriato di drenaggi (sede di posizionamento, permanenza) Tecnica operatoria (manipolazione dei tessuti, emostasi) “enviroment” e team chirurgico (ventilazione SO, processo di sterilizzazione, preparazione del campo, “scrubbing”, comportamenti del personale in sala). Management della ferita chirurgica dopo l’ intervento

Studio SENIC (CDC): studio sull’efficacia del controllo delle infezioni nosocomiali 1970 su oltre 58000 pazienti chirurgici 1975-1976 su oltre 59000 pazienti chirurgici Indice predittivo rischio di infezione dopo intervento: Intervento nell’ addome (0-1) Intervento superiore alle 2 ore (0-1) Intervento di classe II, III o IV (0-1) Paziente che avra’ 3 o + diagnosi al momento della dimissione (0-1) Punteggio 0: rischio 1% Punteggio 1: rischio 3.6% Punteggio 2: rischio 9% Punteggio 3: rischio 17% Punteggio 4: rischio 27%

Profilassi razionale corretta valutazione dei fattori endogeni di rischio e controllo dei fattori di rischio esogeni; antibioticoprofilassi: mira a distribuire adeguate concentrazioni di antibiotico nei tessuti ancora “sani” prima della contaminazione e per tutta la durata dell’ intervento. Classe di intervento (dose singola vs dosi multiple, associazione di farmaci); Tempo di somministrazione; Durata dell’intervento ed emivita del farmaco antimicrobico da usare; Parenterale e/o topico (esempio shock, vasocostrizione, ustioni).

Proprieta’ di un ideale agente antimicrobico per uso profilattico Ampio spettro antibatterico Effetti tossici sistemici limitati Minima allogenicita’ Scarsa probabilita’ di sviluppo di forme microbiche resistenti Inoltre se ad uso topico: Scarsa tossicita’ locale Se tossico sistemicamente, scarsa assorbibilita’. La profilassi e’ di successo solo se i benefici del ridotto rischio di infezione non vengono bilanciati dalle complicanze che derivano dalla loro somministrazione.

Selezione dei pazienti Chi dovrebbe ricevere una antibioticoprofilassi? Interventi di classe IV sono da considerare infezioni gia’ in atto ed e’ quindi tardi per una profilassi, vanno trattate come infezioni; Interventi di classe III sono ad elevato rischio di infezione postchirugica e necessitano di profilassi; Interventi di classe II o I se pazienti ad alto rischio (o che richiedono materiale protesico) necessitano di profilassi; Interventi di classe I in pazienti a basso rischio non dovrebbero ricevere antibioticoprofilassi. inoltre La terapia antibiotica per un’ infezione in atto e precedente all’intervento non elimina la necessita’ di una profilassi preoperatoria (corretto timing); La presenza di linee vascolari o drenaggi non sono un’ indicazione per prolungare la profilassi; Un reintervento attraverso una ferita chirugica fresca e’ da considerarsi di classe II.

“antibiotics may convert a third class surgeon into a second class surgeon, but never a second class surgeon into a first class surgeon” Simmons R. in Master of Surgery, Nihus et al. 1997