Saverio Genua Medico di Medina Generale – cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG ASL AV1 di Ariano Irpino VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario Sabato 1 dicembre 2007 Un problema per il medico di medicina generale: aderenza e continuità terapeutica nel trattamento del paziente iperteso complesso Come migliorare la cura del paziente iperteso e complesso: integrazioni delle competenze

BEN – Notiziario ISS – Vol 15 n.9 Settembre 2002

Eventi CV annui evitabili in relazione al controllo ottimale della PA L. Hansol et al., Blood Pressure; 11:35-45, 2002

la non aderenza è un allarmante problema mondiale di salute pubblica nei pazienti affetti da patologie croniche ipertensione arteriosa malattie cardiovascolari asma diabete, fino al 50% circa varia autonomamente la posologia dei farmaci prescritti o ne sospende prematuramente lassunzione WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003 –

Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality 21 studi pz

Association between adherence to placebo and mortality 8 studi pz

Percentuale di pazienti che assumono farmaci antipertensivi ogni giorno in modo continuativo (300 dosi minime/anno) (ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005) % Media = 52%

Andamento delladerenza ai trattamenti cronici cardiovascolari. Dati di prescrizione Azienda ASL di Ravenna ( abitanti circa)

Numero di farmaci necessari per raggiungere il target pressorio in vari studi controllati

Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in Italia The Pandora Study (P Berto et al, 2002) N° compresse / die

NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005 Ancora non si sa se l'ipertensione sia una malattia o un fattore di rischio… …la pressione alta attira molta attenzione da parte delle case farmaceutiche, perché può essere controllata con i farmaci e perché ha un target costituito praticamente da tutti gli anziani… Per favorire la vendita di farmaci, il livello massimo accettabile d'ipertensione è stato abbassato, … si vendono questi medicinali a persone in buona salute, a scopo preventivo si dice. Oggi la cura è raccomandata anche a quelli che hanno una pre-ipertensione, cioè che hanno una pressione non ancora alta.… Non si dice agli anziani che la pressione si abbassa con il movimento, eliminando il fumo e cambiando alimentazione e stili di vita..… Nel 1999 l'associazione internazionale dei consumatori, Health Action International, e 800 medici scrissero al WHO, Organizzazione mondiale della sanità, denunciando che i livelli ottimali di pressione raccomandati dal WHO erano troppo bassi perché basati su suggerimenti delle case farmaceutiche R. Moynihan – A. Cassels

Quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno più bene che male (E. J. Rose – 1971) Definizione di Ipertensione Arteriosa

Linee Guida ESH-ESC, rischio basso: <15% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori - rischio medio: tra 15 e 20% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori - rischio elevato: tra 21 e 30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori - rischio molto elevato: >30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori Stratificazione del Rischio a Scopo Prognostico

Come il MMG può migliorare aderenza e continuità terapeutica ?

Medico di famiglia 29.6 % Televisione 16.4 Stampa 13.1 Familiari 10.6 Medico spec. 9.4 Altro 8.0 Conoscenti 6.8 Farmacista 6.0 FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE

MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI 5-10 La riduzione dellapporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori (grado A) 8-10 Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg) Limitazione dellapporto di alcool 3-6 Aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6 mmHG) 4-8 Attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8 mmHG) British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000

Dati HEALT SEARCH 2004 Punti critici per il MMG nel management dellipertensione

Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals Hypertension 2006; 4: compromesso di non intervento inerzia terapeutica la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti età più avanzata dei pazienti e dei medici curanti presenza di diabete ipercolesterolemia insufficienza cardiaca coronaropatia difficoltà per i medici di medicina generale di gestire simultaneamente politerapie complesse

Dati HEALT SEARCH 2004 Difficoltà per la politerapia

Dati HEALT SEARCH 2004 Numero di antiipertensivi utilizzati

Motivi di fallimento della terapia Dati HEALT SEARCH 2004

Rapporti con lo specialista mancata interazione nellapplicazione delle linee guida mancata fornitura informazioni essenziali per valutazione del danno dorgano utilizzazione protocolli non omogenei SHARED CARE

Barriere nellapplicazione delle linee guida Studio europeo REACT SURVEY

Barriere logistiche Mancanza di personale dedicato Mancanza di tempo Insufficienti reminders nel software professionale

CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO

…la continuità delle cure espressa dal numero di visite effettuate, non è risultata associata ad un miglior controllo della pressione arteriosa… Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T, Sullivan F, Fahey T Organisational factors in relation to control of blood pressure: an observational study British Journal of General Practice 2005 Dec:

AMBULATORIO DEDICATO Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che precedentemente erano ignorati Prevenzione efficace delle complicanze Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche specialistiche (SHARED-CARE) Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di gestione Miglioramento compliance

puzzle USUAL CARE: laccesso in ambulatorio avviene con tempi e modalità casuali o definiti dal paziente

INTENSIVE CARE: laccesso e la tempistica di accertamenti e terapie seguono un protocollo predeterminato secondo le linee guida correnti