La somministrazione dei farmaci a domicilio Corso specialistico Assistenti familiari per Pazienti con malattie avanzate e/o terminali Cascina Brandezzata - Milano 23 Gennaio 2016 La somministrazione dei farmaci a domicilio Dr. Vittorio A. Guardamagna Istituto Europeo di Oncologia IEO Direttore U.O. Cure Palliative e Terapia del Dolore Divisione Cure Pallitive e Terapia del dolore – Dir. Prof. B. Andreoni Consigliere Nazionale FCP

MALATTIA INGUARIBILE Mancanza di fiato Sanguinamento Piaghe da decubito Dolore MALATTIA INGUARIBILE Insonnia Nausea Vomito Paura Debolezza

STCP – Assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative UCPMD CURE DOMICILIARI: STCP – Assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative 24 ore su 24, 365 gg l’anno, reperibilità notturna medico e infermiere, con possibilità di accesso domiciliare urgente con erogazione diretta e gratuita di tutti i farmaci, i presidi, gli ausili e di tutto il materiale di supporto necessario

Cure palliative Specialistiche (STCP) Interventi di équipe specialistiche rivolti a malati con bisogni complessi Costituiti da prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e psicologiche Richiedono - continuità assistenziale sui 7 giorni - pronta disponibilità medica sulle 24 ore NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia

Cure palliative Specialistiche (STCP) Presa in Carico dei pazienti da parte di equipe ospedaliere multidisciplinari esperte in CP Disponibilità/reperibilità h24, 365 gg/anno Assistenza psicologica per paziente e famiglia Fornitura di farmaci diretta da parte della Struttura o tramite Ricettario Regionale Possibilità di effettuare a domicilio prestazioni sanitarie anche complesse (prelievi, emotrasfusioni, paracentesi…) NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia

Cure palliative Specialistiche (STCP) Fornitura diretta di presidi ed ausilii (pompe infusionali, letti articolati, materassi antidecubito, supporti per mobilizzazione) Supporto, a richiesta, di volontari senza compiti sanitari, specificamente formati (Core Curriculum FCP…) Tra il 2008 e il 2015 assistiti > di 20.000 pazienti NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia

Cure palliative Specialistiche (STCP) Protocollo comune Rendicontazione attraverso il Debito Informativo Telematico regionale Tariffazione sperimentale Servizi presenti in 11 delle 15 ASL lombarde (37 UO) Valutazione clinico - organizzativo - economica e di customer satisfaction. NRS ODCP DG Sanità Regione Lombardia

CURE PALLIATIVE IN IEO IL DOMICILIO: STCP - Servizio di assistenza Specialistica Territoriale in Cure Palliative (ex Ospedalizzazione Domiciliare NRS-ODCP, in attuazione delle Dgr 6410/07; 7180/08; 7933/08; 10072/2009; 11399/2010; IX/1963/2011) Pazienti IEO Pazienti segnalati dal Territorio Il territorio: Distretto 1 e 4 Città di Milano Comuni limitrofi ASL MI2 1 4 ASL MI 2

* UCPTD IRCCS IEO PERCORSO DI PRESA IN CARICO SEGNALAZIONE ALLA UCPTD VALUTAZIONE (SE RICOVERATO) COLLOQUIO CON I FAMIGLIARI * CONTATTO CON MMG (TELEFONICO) CONSENSO INFORMATO COPIA A RL PRIMO ACCESSO DOMICILIARE EQUIPE UCP Quando possibile con MMG PRESA IN CARICO

SEGNALAZIONE ALLA UCPTD UCPTD IRCCS IEO SEGNALATORI MMG Pz a domicilio 10 % UUOO Degenza Ambulatori D-H 80 % SEGNALAZIONE ALLA UCPTD Hospice RSA Altro Famiglia 5 % 5 %

UCPTD IRCCS IEO GESTIONE DEL PAZIENTE IN OD PRESA IN CARICO DIMISSIONE CONTATTI con MMG (TELEFONICI, RARI ACCESSI IN EQUIPE ) PRESA IN CARICO FORMULAZIONE PIANO DI CURA INDIVIDUALE ACCESSI DOMICILIARI EQUIPE UCPTD MEDICI, INFERMIERISTICI, FISIOTERAPISTI, PSICOLOGA, CONSULENTI MEDICI DIMISSIONE FLUSSI A RL NEL CASO DI EXITUS CONSTATAZIONE DEL DECESSO E ALTRI CERTIFICATI DI LEGGE

Temporalità di somministrazione SISTEMI DI INFUSIONE CONTINUA Sistemi transdermici (cerotti) Pompe siringa meccaniche Elastomeri Pompe elettroniche esterne Pompe elettroniche totalmente impiantabili

SISTEMI DI INFUSIONE CONTINUA

Pompa da infusione elettronica Patient Controlled Analgesia RESERVOIR DISPOSABLE 50 – 100 ML

SOMMINISTRAZIONE CONTINUA E PCA Chandler S. Pharmaceutical update. American Journal Hospice Palliative Care.1999 Mar-Apr;16(2):489-491

Prevalenza dei sintomi % Confusione Nausea/vomito Stipsi Anoressia Astenia/Fatigue Dolore Modif. da Regnard C.F.B, Toscani F, 2002

La Somministrazione di farmaci al domicilio: VIE DI SOMMINISTRAZIONE

1 paziente su 4 affetto da malattia oncologica in fase avanzata e terminale richiede almeno 3 differenti vie di somministrazione prima della morte Coyle N, Portenoy RK: Character of terminal illness in the advanced cancer patient: pain and other symptoms during last four weeks of life. JPSM, 1990;5:83-9

Via di somministrazione La via di somministrazione ha un ruolo importante nel determinare il rapporto tra il farmaco e i suoi metaboliti sia nel plasma che a livello del CSF. Mercadante S, Portenoy RK: Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 1: clinical considerations. J Pain Symptom Manage; 2001.

Vantaggi: conveniente, relativamente sicura, economica ORALE Vantaggi: conveniente, relativamente sicura, economica Limiti: inizio d’azione lento, vari fattori possono influenzare la velocità e l’entità dell’assorbimento, effetto di primo passaggio ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

VIE DI SOMMINISTRAZIONE: LA VIA ORALE

Effetto di primo passaggio Le sostanze assorbite dal tratto GI passano direttamente al fegato attraverso il circolo portale; alcuni farmaci sono prontamente estratti ed intensamente metabolizzati nel corso del “primo passaggio” attraverso il fegato, cosicché quantità molto piccole di farmaco attivo raggiungono il circolo sistemico = BIODISPONIBILITA’

“First pass” metabolism

ORALE Vantaggi: inizio d’azione rapido, controllo della grandezza e della durata della risposta, aggira l’effetto di primo passaggio Limiti: durata d’azione più breve, aumentato rischio di effetti collaterali, necessità di asepsi Per questa via di somministrazione non contano lipofilia e la grandezza della molecola; può essere somministrata qualsiasi sostanza, con il limite della solubilità nel solvente. ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

Via endovenosa La via endovenosa potrebbe essere preferibile nei casi seguenti: - sistemi e.v. a permanenza - edema generalizzato o compromissione del circolo periferico - intolleranza all’infusione s.c. (eritemi, ascessi, edemi locali o generalizzati…)

BIODISPONIBILITA’: ammontare dell’assorbimento di un farmaco somministrato per una determinata via di somministrazione, in confronto con la somministrazione endovenosa.

dolore susseguente all’iniezione. ORALE Vantaggi: consentono la somministrazione efficace di farmaci che non possono essere somministrati per via orale (es: quelli altamente polari) Limiti: può verificarsi ritardo nell’assorbimento in presenza di rallentamento del circolo (es: ipertermia, ipovolemia, vasocostrizione periferica), con comparsa del picco analgesico più lunga rispetto alla via endovenosa (ma più breve della via orale), dolore susseguente all’iniezione. ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

Via sottocutanea E’ la via parenterale da preferire Preferire oppioidi e farmaci idrosolubili (morfina, idromorfone) Efficacia/concentrazione plasmatica sovrapponibile all’infusione endovenosa, seppur con onset più lento Di norma gradita da paziente e Care-Givers (soprattutto in ambiente extra-ospedaliero) Mercadante S. Cancer Treat Rev 1998 Waldmann C, Eason J, Rambohul E, et al. Anaesth Analg 1984; 39:768. Nahata M, Miser A, Reuning R. Pain 1984; 18:109. Kalso E. et al, Pain 1991

Via sottocutanea Infusione tramite ago butterfly 25-27 gauge a livello toracico o addominale anteriore. Eventuale aiuto di una pompa portatile o di apparecchiature non portatili. Il tasso di infusione può essere aumentato fino a 10 ml/ora senza provocare dolore nella sede di infusione. La sede di infusione SC può essere utilizzata per circa sette giorni. Bruera E, Ripamonti C. In: Patt R, ed. Cancer Pain. JB Lippincott Co, 1992:161-184. Moulin DE, Kreeft JH, Murray-Parsons N, el al. Lancet 1991; 337 (9739):465-468, 979.

Il sottocute

La via sottocutanea

Sedi ideali di infusione sottocutanea

La via sottocutanea

La via sottocutanea AGO NON UTILIZZATO, INGRANDITO 370 VOLTE AGO RIUTILIZZATO, INGRANDITO 370 VOLTE D. LOOK , K.. STRAUSS, DIABETES JOURNAL 1998, 10: S. 31-34.

Via sottocutanea Associazioni di farmaci studiate Morfina Cloridrato Idromorfone Desametasone Aloperidolo* Ioscina Butilbromuro Metoclopramide Midazolam *conc.<2mg/ml Twycross RG, Alternative Routes of Administration, in: Pain Relief in Advanced Cancer. Edimburgh, 1994 Anonimous, in: Prescribing in Palliative Care. British National Formulary. N°31. London: BMA & RPS of GB, 1996

Farmaci irritanti – Non utilizzare per via sottocutanea: Diazepam Clorpromazina Diamorfina pura Prescribing in Palliative Care. British National Formulary. N°31. London: BMA & RPS of GB, 1996

ORALE Vantaggi: inizio rapido d’azione (superficie di assorbimento riccamente vascolarizzata dalla quale i farmaci possono passare direttamente in circolo col processo di diffusione passiva), minima inattivazione epatica “di primo passaggio” (l’assorbimento avviene nel circolo venoso sistemico e non nel circolo portale) Limiti: solo per molecole liposolubili, irritazione della mucosa a seguito di somministrazioni ripetute ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

ORALE Vantaggi: può essere utilizzata nel paziente che non collabora o con perdita di coscienza, ridotta inattivazione epatica di “primo passaggio” (il sangue che defluisce dalla parte inferiore del retto evita in gran parte il fegato). Limiti: sebbene il retto sia fornito di una ricca rete vascolare, l’assorbimento è lento (per assenza dei villi e per la superficie di assorbimento limitata); Disagevole per il paziente. ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

ORALE Vantaggi: comodità di somministrazione, minima oscillazione dei livelli ematici, ridotto effetto di “primo passaggio” Limiti: - il farmaco deve essere notevolmente liposolubile e a basso PM - all’inizio della terapia il farmaco si accumula a livello cutaneo per cui si verifica un ritardo di - costo ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE diverse ore TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

buprenorfina fentanil

Limiti: possibile solo con farmaci altamente liposolubili ORALE Vantaggi: assorbimento rapido, passa la BBB in 3-5 minuti, comodità di somministrazione, minimo effetto di “primo passaggio” Limiti: possibile solo con farmaci altamente liposolubili ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

VIA TRANSMUCOSALE Mucose orali (sub-linguale, buccale, gengivale) e nasale. Permeabilità dei farmaci più alta nell’area sub-linguale e più bassa a livello gengivale. Il farmaco passa direttamente nel circolo sistemico, evitando il “first pass” epatico. Preferibili compresse piuttosto che fluidi (evitare la diffusione attraverso la cavità orale con possibilità di deglutizione o dispersione all’esterno) Patt R. Cancer Pain; pagg 171/2– Philadelphia, 1993

VIA TRANSMUCOSALE Grande superficie Temperatura uniforme Alta permeabilità Molto vascolarizzata Assorbimento elevato e rapido Mucosa orale Nasale  Evita l’effetto di primo passaggio Irritazione nasale in alcuni pazienti

VIA TRANSMUCOSALE Il fentanyl per l’elevata lipofilicità è somministrabile per via orale transmucosa con un onset simile a quello della morfina e.v. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 3: clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage 2001

ORALE Vantaggi: possibilità di generare analgesia profonda, possibilità di somministrare anche molecole poco lipofile che passano in minima quantità la BBB, utilizzo dosaggi minori Limiti: difficoltà della manovra medica, possibili effetti collaterali (depressione respiratoria) ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE

Route characteristics

CURE PALLIATIVE “Un sistema di assistenza alla persona nella sua interezza, rivolto ai bisogni fisici, psicosociali ed assistenziali/spirituali di pazienti affetti da patologie in stadio avanzato e che prevede il coinvolgimento della famiglia all’interno delle procedure di assistenza, sia nel corso della malattia sia successivamente, durante la fase del lutto.” B. Mount – La Rivista Italiana di Cure Palliative, N° 3 - 2006

Ma la strada è ancora lunga…. Grazie dell'attenzione ??? INDIRIZZI vittorio.guardamagna@ieo.it www.ieo.it Ma la strada è ancora lunga….