Fabrizio Vicentini, PhD Master in Management per le funzioni di coordinamento delle professioni sanitarie (tricase) a.a. 2012/2013 Tricase, 27 settembre 2013 Organizzazione Aziendale Fabrizio Vicentini, PhD

Agenda PARTE I Le tipologie di servizi sanitari Le tipologie istituzionali L’azienda sanitaria locale (Asl); L’azienda ospedaliera (Ao); L’azienda ospedaliero-universitaria (Aou); L’Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs). L’assetto organizzativo aziendale Le fonti normative Il vertice aziendale Gli organi di staff e la configurazione divisionale

Le tipologie dei servizi “Livelli di assistenza” Assistenza distrettuale Assistenza di base Assistenza residenziale Assistenza ospedaliera per acuti riabilitativa Assistenza e prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro educazione sanitaria prevenzione (primaria, secondaria) igiene ambientale igiene degli alimenti igiene del lavoro

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE La Asl Le “divisioni” L’azienda sanitaria locale nasce dalla trasformazione della natura giuridica e dall’accorpamento delle Unità sanitarie locali con il D.lgs n. 502/1992 (Aziendalizzazione) Assistenza distrettuale Assistenza di base Assistenza residenziale Assistenza ospedaliera per acuti riabilitativa Assistenza e prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro educazione sanitaria prevenzione (primaria, secondaria) igiene ambientale igiene degli alimenti igiene del lavoro DISTRETTI PRESIDI OSPEDALIERI DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

Le Tipologie Istituzionali Il panorama delle organizzazioni sanitarie pubbliche in Italia prevede oggi quattro principali tipologie istituzionali di organizzazione sanitaria autonoma: L’Azienda Sanitaria Locale (ASL); L’Azienda Ospedaliera (AO); L’Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU); L’Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS); A fianco a queste principali tipologie istituzionali, troviamo anche gli Ospedali classificati; Presidi privati di ASL;Ospedali privati accreditati; Ospedali privati non accreditati con il SSN. Le quattro tipologie istituzionali si differenziano in relazione al modello di governance adottato, alla missione ad esse assegnata nell’ambito dell’assetto istituzionale complessivo e per l’assetto organizzativo interno. Ecco le domande a cui dare risposta per costruire un’organizzazione più o meno eccellente (ovvero coerente con le strategie prescelte!). Attenzione: le risposte possibili sono infinite … (si può anche non decidere nulla o rimandare il problema). Però queste decisioni producono comunque conseguenze non trascurabili ...

Le tipologie istituzionali nel Ssn Numero Media Posti Letto Aziende sanitarie locali 143 - Aziende ospedaliere 160 736 Aziende ospedaliere universitarie 42 733 Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico 66 242

Altre tipologie Tipologie Numero Ospedali classificati 45 Presidi privati di ASL 11 Ospedali privati accreditati 534 Ospedali privati non accreditati 94

L’ Azienda Sanitaria Locale (Asl) E’ un’azienda con caratterizzazione territoriale Rappresenta l’articolazione locale del sistema sanitario delle singole Regioni. Le dimensioni medie delle ASL sono riferite ad una popolazione di 300.000 ab. La principale obbligazione della ASL, rispetto al regolatore regionale è l’assicurazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. Il rispetto dei vincoli posti dalla definizione dei LEA a livello nazionale è coerente con la previsione di un sistema di finanziamento dell’attività basato su quota capitaria pesata definito dalle diverse Regioni Alcune Regioni stanno sperimentando dei modelli istituzionali innovativi che ridefiniscono il rapporto tra popolazione, territorio e responsabilità. La Regione Marche ha deliberato l’accorpamento delle 13 ASL in un’unica ASL Regionale suddividendo il territorio in zone. La Regione Toscana ha riunito le ASL nell’ ambito di tre Aree Vaste. Le Aree Vaste hanno un ambito geografico interprovinciale, e su ogni territorio insiste una azienda ospedaliera. Le aziende presenti nelle Aree Vaste concertano gli atti di programmazione, condividono le regole di finanziamento e le modalità di controllo. Sono definite giuridicamente consorzi interaziendali pubblici e governano per conto delle singole aziende numerose funzioni.

Dipartimento di prevenzione Le attività Dipartimento di prevenzione Distretto Profilassi delle malattie infettive e parassitarie Tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinaria (sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali, farmacovigilanza veterinaria, igiene delle produzioni zootecniche, tutela igienico sanitaria degli alimenti animali) Tutela igienico sanitaria degli alimenti Sorveglianza e prevenzione nutrizionale Tutela della salute nelle attività sportive Contribuzione alle attività di promozione della salute e prevenzione delle malattie cronico degenerative in collaborazione con gli altri servizi Assistenza primaria, garantendo continuità assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l’approccio multidisciplinare Coordinamento tra medici di medicina generale e pediatri di libera scelta con strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale Erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, connotate da elevata integrazione Assistenza specialistica ambulatoriale Attività di prevenzione e cura di tossico dipendenti Attività e servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia Attività e servizi rivolti ai disabili Attività e servizi di assistenza domiciliare integrata e per patologie da HIV e per patologie in fase terminale

Il Modello Organizzativo Istituzionale delle Asl Area in convenzione ASSISTENZA OSPEDALIERA Aziende ospedaliere Ospedali Accreditati IRCCS Ospedali per riabilitazione Sumai Medici di famiglia Pediatri lib. scelta ASSISTENZA TERRITORIALE

L’azienda Ospedaliera La AO non ha una caratterizzazione territoriale. Secondo il D.lgs 502/92 deriva dalla riconversione e la concessione di autonomia ad enti ospedalieri prima integrati nell’ ambito della USL. La AO è chiamata ad erogare vari servizi di assistenza sanitaria (ricoveri ordinari, day hospital, day surgery, ricoveri di riabilitazione, specialistica ambulatoriale). La sua missione è legata alla “ produzione” di servizi di assistenza ospedaliera. Il sistema di finanziamento si basa sul sistema di classificazione DRG. Esistono due tipologie di aziende ospedaliere: Aziende ospedaliere di rilievo nazionale e interregionale  si caratterizzano per la presenza di almeno tre alte specialità e un assetto organizzativo dipartimentale. Aziende ospedaliere a valenza regionale Ecco le domande a cui dare risposta per costruire un’organizzazione più o meno eccellente (ovvero coerente con le strategie prescelte!). Attenzione: le risposte possibili sono infinite … (si può anche non decidere nulla o rimandare il problema). Però queste decisioni producono comunque conseguenze non trascurabili ...

L’azienda Ospedaliera

Azienda Ospedaliero - Universitaria Il modello istituzionale dell’ AOU è previsto dal D.lgs 517/99. Rientrano in tale categoria i Policlinici Universitari a gestione diretta, e quelle Aziende Ospedaliere dove l’attività universitaria prevale su quella ospedaliera. Svolgono una triplice funzione di assistenza, didattica, ricerca. Le AOU concorrono al raggiungimento degli obiettivi posti dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale, oltre a realizzare i compiti istituzionali universitari. In termini di organizzazione interna le AOU adottano un modello organizzativo dipartimentale, arricchito dalla presenza del dipartimento ad attività integrata DAI. Gli organi dell’AOU: Direttore Generale, Collegio Sindacale, Organo di Indirizzo. Assetto di Governance complesso ed elaborato che presuppone il raggiungimento di un delicato equilibrio tra pareri spesso contrastanti.

Istituti Di Ricovero E Cura A Carattere Scientifico (Irccs) Il D.lgs 288/2003 li definisce “enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalità giuridica che, secondo standards di eccellenza, perseguono finalità di ricerca, in prevalenza clinica e traslazionale, in campo biomedico e in quello della organizzazione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura ad alta specialità. La missione degli IRCCS si caratterizza per la strumentalità dell’assistenza alla ricerca clinica, di base ed applicata, e alla ricerca sui servizi sanitari. Gli IRCCS sono finanziati, in base al D.lgs 502/92 che stabilisce che una quota pari all’ 1% del F.S.N. sia destinata, ogni anno, a finanziare l’attività corrente e finalizzata. Il D.lgs 288/03 ha rivisto l’assetto di Governance degli IRCCS, aprendo la strada ad una gestione maggiormente partecipata delle strutture di ricerca, anche con l’intervento del capitale privato

Le Fonti Normative L’atto Aziendale L’azione regolatoria dei diversi livelli istituzionali (nazionali e regionali) avviene tramite la mediazione giuridica dell’atto aziendale di diritto privato (D.Lgs.229/99) 2. La disciplina dell’atto aziendale amplia l’ambito di autonomia dell’ organizzazione dell’azienda sanitaria (D.Lgs.229/99) rispetto al modello gestionale previsto dai decreti del ’92 e ’93, rientrando nelle competenze affidate alle Regioni. 3. L’atto aziendale dovrà contenere obbligatoriamente: l’articolazione organizzativa; lo schema dei poteri gestionali e delle deleghe; la scelta degli obiettivi e degli strumenti per conseguirli. 4. Nell’elaborazione delle linee guida per l’adozione dell’atto aziendale da parte delle AO e ASL le Regioni hanno come riferimento il modello organizzativo istituzionale (D.Lgs.502/92 e D.Lgs.229/99), che fornisce indicazioni relative al vertice aziendale, agli organi aziendali collegiali, all’articolazione organizzativa interna, alle posizioni dirigenziali delle professioni mediche

Il Vertice Aziendale Le aziende sanitarie (Asl,Ao,Aou) condividono l’assetto del vertice direttivo e gli organi aziendali. Essi sono: il Direttore Generale (organo monocratico) il Consiglio dei Sanitari (organo collegiale) il Collegio Sindacale (organo di controllo interno) 2. Inoltre possono essere considerati organi anche il Direttore Sanitario, il Direttore Amministrativo e il Collegio di Direzione.

Il Direttore Generale Il DG è il legale rappresentante dell’azienda, è responsabile della gestione complessiva e nomina i responsabili delle strutture operative dell’ azienda. La sua autonomia risulta limitata da tre elementi: dalle indicazioni poste dalla programmazione sovraordinata e dalla dialettica delle relazioni istituzionali con il regolatore regionale e con la sfera di controllo politico; dalla necessità di acquisire, nei casi previsti dalla legge, pareri obbligatori da parte degli organi di direzione e da parte del consiglio dei sanitari; dal rispetto di procedure previste da leggi nazionali o regionali. 3. Il DG è nominato con provvedimento della Regione sulla base di un rapporto fiduciario con l’autorità sanitaria regionale, e il suo rapporto di lavoro ha natura privatistica. 4. Al DG spetta la nomina del Direttore Sanitario e del Direttore Amministrativo, con un incarico di diritto privato, di durata quinquennale, basato su un rapporto fiduciario.

Il Direttore Sanitario La nomina del DS è disciplinata dal DPR 484/97 che prevede i requisiti per la nomina. 2. Il DS “dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-sanitari e fornisce parere obbligatorio al DG sugli atti relativi alle materie di sua competenza” Sotto il profilo delle responsabilità, il ruolo del DS appare alquanto delicato,sotto il profilo tecnico si tratta di un’attività di governo delle operazioni aziendali nell’ambito del nucleo operativo. 3. Le articolazioni interne delle direzioni sanitarie, possono prevedere unità dedicate alla realizzazione dei seguenti processi: Organizzazione del lavoro nelle UO mediche e coordinamento interno dipartimentale; Organizzazione e gestione del personale infermieristico e tecnico; Controllo delle infezioni nosocomiali; Gestione e valutazione della qualità; Valutazione delle tecnologie sanitarie; Epidemiologia clinica e valutazione dell’efficacia e dell’appropriatezza; Gestione delle problematiche medico legali; Risk management e gestione della sicurezza aziendale; Gestione delle relazioni con il pubblico; Gestione dei sistemi informativi sanitari compresa l’analisi della qualità dei dati SDO e loro valorizzazione.

Il Direttore Amministrativo La principale attribuzione del DA è la direzione dei servizi amministrativi e fornire pareri obbligatori al DG, che può comunque derogare motivando una eventuale decisione non conforme al parere ricevuto. 2. Nell’ ambito della Direzione Amministrativa si realizzano molteplici processi: Il governo contabile e amministrativo propriamente inteso; La gestione finanziaria; La programmazione e il controllo di gestione; La gestione strategica delle risorse umane; La gestione del patrimonio; La gestione delle infrastrutture, degli impianti e delle attrezzature ( tra cui la IC); La funzione di acquisto dei materiali e la gestione logistica degli stessi; La gestione dei sistemi informativi ed informatici; La gestione della comunicazione e del marketing. 3. Molti dei processi sopra elencati, e dei precedenti inerenti la DS, mostrano elevati livelli di integrazione ed interazione. 4. Molti sono spesso assunti quali attività di staff alla Direzione Generale.

Gli Organi Collegiali ORGANO FUNZIONE COMPOSIZIONE Collegio Sindacale Gli organi collegiali si differenziano in relazione al loro ruolo in organi di GOVERNO, di CONSULENZA, di CONTROLLO. Ciascuno si differenzia per la composizione e per le modalità di nomina dei membri che lo costituiscono. ORGANO FUNZIONE COMPOSIZIONE Collegio Sindacale Controllo interno Cinque membri esterni Nucleo di Valutazione Controllo esterno In genere 3 membri interni o esterni all’azienda Collegio di Direzione Governo aziendale DS, DA, Dir.distretti socio-sanitari,Dir. Dipartimenti, Dir. presidi ospedalieri. Consiglio dei Sanitari Consulenza tecnica DS è il presidente e medici e altri laureti ( elettivo)

Il dipartimento nel SSN: quadro normativo di riferimento Agenda PARTE III Il dipartimento nel SSN: quadro normativo di riferimento La progettazione organizzativa dei dipartimenti il grado di decentramento di autonomie e responsabilità (grado di dipartimentalizzazione); il modello organizzativo interno al dipartimento (assetto formale interno); le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici (criteri di dipartimentalizzazione); le microstrutture e le posizioni organizzative (progettazione micro-strutture); la selezione dei meccanismi di coordinamento (coordinamento).

La risposta (2):Il modello organizzativo dipartimentale Le nuove esigenze… La figura del medico che agisce in solitudine ed in scienza e coscienza deve sostituita dall’azione di equipes multidisciplinari che adottano tecnologie complesse per affrontare problematiche di salute con evidenti conseguenze anche sulla natura stessa del rapporto medico-paziente (Cosmacini, 1997). L’obiettivo… ricomporre da un lato la frammentazione delle conoscenze specializzate e di favorire la condivisione dei risorse (tecnologiche) divenute sempre più costose (Guzzanti e Longhi, 1984). La Risposta… afferma la necessità di “federare tra loro unità primariali aventi comuni interessi scientifici ed assistenziali” in “divisions” (i dipartimenti) con l’obiettivo di condividere risorse, spazi, posti letto e tecnologie favorendo la convergenza di competenze mediche e non mediche altamente specializzate (Cogwheel Report NHS, 1967)

Il modello organizzativo dipartimentale: obiettivi e benefici attesi Obiettivo organizzativo: migliore coordinamento del complesso di attività che si realizzano in un ospedale: assistenza, ricerca e didattica Obiettivo clinico: promozione della qualità dell’assistenza e crescita dell’efficacia e dell’appropriatezza delle prestazioni Opportunità di federare i diversi professionisti intorno a percorsi diagnostico terapeutici condivisi (EBM) Obiettivo economico: realizzazione di economie di scala e di gestione Il capo dipartimento è chiamato a ristrutturare profondamente il proprio modello di professionalità, rafforzando la componente tecnico-gestionale e quella direzionale Obiettivo strategico: diffusione delle conoscenze scientifiche e sviluppo delle competenze organizzative (learning by doing e learning by interacting)

Il dipartimento nel Ssn: quadro normativo di riferimento L’organizzazione interna degli ospedali è stata regolata da provvedimenti e normative a carattere nazionale e locale. L. 132 del 1968: struttura organizzativa basata sulla contrapposizione tra reparti e servizi clinici (criterio della rilevanza della specializzazione clinica). D.P.R 128 del 1969: facoltà per le strutture assistenziali di strutturarsi secondo una forma dipartimentale Accorpamento delle divisioni, sezioni e servizi affini e complementari, al fine di migliorare la loro efficienza operativa, dell’economia di gestione e del progresso tecnico e scientifico Aggregazione nell’ambito di 3 macro-aree: Servizi igienico-organizzativi Servizi di diagnosi e di cura Servizi generali e amministrativi

Il dipartimento nel Ssn: quadro normativo di riferimento Legge 833/1978: attribuisce alle Regioni un ruolo centrale nella definizione dell’organizzazione interna degli ospedali attraverso i dipartimenti. D.P.R. n. 128/1969 La riorganizzazione su base dipartimentale deve avvenire: area dei servizi igienico organizzativi; area dei servizi di diagnosi e cura; area dei servizi generali e amministrativi. 148/1975 (DM 8 nov. 1976): Dipartimento e relazioni con altri servizi extra-ospedalieri per intensità di cure per settori nosologici o specialistici per organo o apparato D.Lgs 502/1992 (art. 4, c.10): la riorganizzazione dei presidi su base dipartimentale come condizione essenziale per l’ottenimento dello status di azienda ospedaliera;

Il dipartimento nel Ssn: quadro normativo di riferimento D.lgs 229 del 1999 riconosce nel modello dipartimentale l’assetto organizzativo a cui le aziende sanitarie (pubbliche e private) devono uniformarsi se intendono conseguire l’accreditamento delle proprie attività sanitarie presso il Ssn. L’art. 17 del d. lgs 229/99 disciplina gli organi dipartimentali: Il direttore di dipartimento Il comitato di dipartimento

La progettazione organizzativa dei dipartimenti Le dimensioni della progettazione dipartimentale Autonomia manageriale e forze costrutturali sono chiamate a contribuire per definire i seguenti aspetti strutturali: Il grado di decentramento delle autonomie e responsabilità (grado di dipartimentalizzazione) Il modello organizzativo interno al dipartimento (assetto formale interno) 2 organi istituzionali: monocratico (direttore) e collegiale (comitato di dipartimento) Le microstrutture e le posizioni organizzative (progettazione delle micro-strutture) job description, modelli di professionalità e di competenze La selezione dei meccanismi di coordinamento (coordinamento) Le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici (criteri di dipartimentalizzazione)

La progettazione organizzativa Oggetto dell’analisi Strumenti di analisi organizzativa struttura organizzativa analisi degli organigrammi e dei funzionigrammi mappatura dei processi struttura economico-finanziaria sistemi per il controllo di gestione mix di servizi offerti all’utenza questionari per la valutazione della qualità percepita risorse infrastrutturali, tecnologiche e strumentali analisi infrastrutturale e tecnologica morale e qualità del lavoro analisi di clima analisi indicatori (turn over, assenteismo, conflitti sindacali, ecc.) Performance sistemi bilanciati di indicatori e sistemi di classificazione dei pazienti relazioni inter-organizzative social network analysis conoscenze e delle competenze individuali e collettive inventario delle competenze

La struttura organizzativa: modello istituzionale Comitato Dip. Direttore dipartimento UFF. gest. personale non laureato UFF. attività amm.ve e di supporto UO UO UO UO Modulo organizzativo Modulo funzionale Unità specialistiche ex-tabella XVIII Ambulatori o day-hospital

Progettare il dipartimento significa definire … (grado di dipartimentalizzazione) il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; (assetto formale interno) il modello organizzativo interno al dipartimento; (criteri di dipartimentalizzazione) le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; (progettazione micro-strutture) le microstrutture e le posizioni organizzative; (coordinamento) la selezione dei meccanismi di coordinamento.

La scelta del grado di dipartimentalizzazione L’adozione del modello dipartimentale implica: Il cambiamento della “filosofia” sottostante alla complessiva gestione dell’ospedale Un certo decentramento di competenze gestionali e tecnico-professionali dal livello direzionale al livello dipartimentale Un allungamento della catena di controllo gerarchico La ridistribuzione di competenze tra il vertice strategico e il nucleo operativo

L’organizzazione Dipartimentale e le interdipendenze con il livello di corporate

Grado di dipartimentalizzazione

Il grado di dipartimentalizzazione Area direzionale Definizione degli standard Unità di HTA, comitati buon uso sangue, prontuario farmaceutico Programmi aziendali di RM, QM, ECM Gestione integrata sistema informativo Verifica e controllo (epidemiologia clinica e cdg) Dipartimenti Adozione standard (protocolli) Verifica e controllo (audit; supporto a cdg e epidemiologia clinica) Ricerca e sviluppo Programma dipartimentale ECM Adozione programmi aziendali QM, RM Responsabile per il governo clinico/Direttore sanitario Unità di staff Direttore di dipartimento Clinici e Staff

Progettare il dipartimento significa definire … (grado di dipartimentalizzazione) il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; (assetto formale interno) il modello organizzativo interno al dipartimento; (criteri di dipartimentalizzazione) le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; (progettazione micro-strutture) le microstrutture e le posizioni organizzative; (coordinamento) la selezione dei meccanismi di coordinamento.

L’assetto organizzativo interno Gli organi “istituzionali” Direttore Comitato Assemblea Le unità operativa Semplici e complesse Diagnostiche e terapeutiche Strutturali o “professionali” I gruppi interdipartimentali Le unità di staff

L’assetto organizzativo interno L’assetto interno del dipartimento Le principali scelte di assetto interno riguardano: La figura del direttore di dipartimento Le caratteristiche e il ruolo degli organi collegiali L’articolazione interna delle unità cliniche Le caratteristiche delle unità di staff non cliniche

L’assetto organizzativo interno La figura del direttore di dipartimento Il ruolo e le attribuzioni del direttore di dipartimento sono disciplinate dall’art. 17 bis del d. lgs 299/99. Viene nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento. Il direttore di dipartimento assume responsabilità: Professionali in materia clinico-organizzativa e della prevenzione Gestionale nell’ambito delle unità operative semplici e complesse che afferiscono al dipartimento stesso

L’assetto organizzativo interno La figura del direttore di dipartimento Le principali attribuzioni del direttore di dipartimento sono: Predisposizione del piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili Negoziazione con la direzione generale del budget dipartimentale nell’ambito della programmazione aziendale Monitoraggio e verifica dei risultati conseguiti in merito alla programmazione dipartimentale Partecipazione al collegio di direzione in qualità di rappresentante del dipartimento Promozione e coordinamento delle iniziative per il miglioramento continuo della qualità di concerto con il comitato di dipartimento (protocolli diagnostico terapeutici e attività di audit)

L’assetto organizzativo interno Gli organi collegiali 2 diverse configurazioni interne al dipartimento: Un solo organo: il comitato di dipartimento 2 organi: il comitato di dipartimento e il consiglio (o assemblea) di dipartimento per assicurare una rappresentanza più ampia da parte dei clinici nelle decisioni fondamentali del dipartimento (AOU) I comitati di dipartimento assumono un ruolo particolarmente critico in relazione al governo delle risorse e alle politiche relative alle sperimentazioni cliniche.

Progettare il dipartimento significa definire … (grado di dipartimentalizzazione) il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; (assetto formale interno) il modello organizzativo interno al dipartimento; (criteri di dipartimentalizzazione) le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; (progettazione micro-strutture) le microstrutture e le posizioni organizzative; (coordinamento) la selezione dei meccanismi di coordinamento.

I criteri di dipartimentalizzazione Organizzativo Economico-Finanziario Strategico Clinico I criteri di accorpamento delle unità operative non sono indipendenti dagli obiettivi che l’azienda si pone attraverso l’adozione del modello dipartimentale Meta-Criteri

I criteri di accorpamento delle unità operative in Dipartimenti Criterio di Accorpamento Svantaggi Esempio Classi di età Se si esclude l’immediata fase dopo il parto la condivisione di competenze tra l’area ostetrico-ginecologica e quella pediatrica appaiono assolutamente minimali. Alla luce della variazione del panorama demografico ed epidemiologico nel prossimo futuro tutto l’ospedale potrebbe essere occupato da pazienti con una struttura per età di tipo “geriatrico”. Dipartimento materno-infantile Dipartimento geriatrico

I criteri di accorpamento delle unità operative in Dipartimenti Criterio di Accorpamento Obiettivi/Vantaggi Esempio Intensità delle cure Fa convergere quelle tecnologie e competenze che intervengono nelle fasi più critiche del percorso salute-malattia-salute di un paziente (pronto soccorso, terapia intensiva, sale operatorie per l’emergenza). Attività caratterizzate da un livello di intensità di utilizzo di risorse più basso rispetto all’assistenza nella fase acuta. DEA Dipartimento per la medicina di riabilitazione

I criteri di accorpamento Criterio di Accorpamento Obiettivi/Vantaggi Esempio Area nosologica Affrontare una specifica malattia o un gruppo di patologie simili. Maggiore coerenza ed efficacia su specifiche malattie che richiedono un apporto di risorse importanti. Risposta trasversale alle esigenze dei pazienti Dipartimento medico chirurgico di Oncologia (percorso k polmone) Dipartimento Cardiopolmonare Accorpamento per organo o apparato Integrare unità specialistiche responsabili per la diagnosi, cura e riabilitazione di un particolare organo o apparato; Rafforzare la natura processuale dell’organizzazione ospedaliera (settore nosologico) e le opportunità di specializzazione delle conoscenze e delle competenze(area specialistica); Dipartimento cardiologico, di gastroenterologia, delle neuroscienze, dell’apparato osteoarticolare Aree Specialistiche Maggiore coerenza ed efficacia su specifiche malattie che richiedono un apporto di risorse importanti; Concentrazione di conoscenze scientifiche nella medesima area specialistica; Conseguimento delle massime sinergie in termini di economie di scala. Dipartimento di medicina generale Dipartimento di chirurgia generale

Tipologie Dipartimenti Meta-criteri di Riferimento Alcuni esempi... Tipologie Dipartimenti Meta-criteri di Riferimento Area medica Area specialistica Area chirurgica DEA Intensità di cura Patologia clinica Servizi Materno infantile Classi di età Diagnostica per immagini Salute mentale Cardiovascolare Organo o apparato Neuroscienze Riabilitazione Oncologia medica Area nosologica Oncologia medico chirurgica Anestesia e rianimazione Nefrourologia e dialisi Ortopedia e traumatologia

Tipologie Dipartimenti Meta-criteri di Riferimento Alcuni esempi... Tipologie Dipartimenti Meta-criteri di Riferimento Farmacia Servizi Pediatria Classi di età Geriatria Trasfusionale Malattie infettive Area specialistica Ostetricia e ginecologia Gastroenterologia Pneumologia Dermatologia Odontoiatria Trapianti Intensità di cura Testa e collo Organo o apparato Mono unità Amministrativo e tecnico Altro Direzione medica ospedaliera

Soluzioni di dipartimenti previsti da Leggi e Decreti dello Stato DIPARTIMENTO RIFERIMENTO LEGISLATIVI CRITERIO APPLICATO Dipartimento (centro di riferimento) per la lotta all’Aids e alle malattie infettive Art. 9 L. 135/90 Criterio del settore nosologico Dipartimento di emergenza sanitaria ed accettazione (DEA) D.P.R. 27 marzo 1992, D.P.R. 1 marzo 1994; (P.S.N. 1994-1996) Intensità assistenziale Dipartimento di prevenzione Art. 7 D.lgs. 502/92 come modificato dal D.lgs. 229/99. Dipartimento materno-infantile D.P.R. 1 marzo 1994 (P.S.N. 1994-1996) Classe di età degli assistiti Dipartimento di salute mentale D.P.R. 7 aprile 1994 Settore nosologico Dipartimento alte specialità D.M. Sanità 29 gennaio 1992 Per specialità

Studio UCSC 350 aziende sanitarie hanno ricevuto il questionario, 233 rispondenti (67%). I dati sono riferiti a 1805 dipartimenti ospedalieri: 52,7% ASL (74%); 41,5% Aziende ospedaliere (70%); 4,7% IRCCS (39%); 1,1% Policlinici Universitari (27%) Compliance a livello territoriale 68% nel Nord Ovest, 88% nel Nord Est, 63% nel Centro Italia 58% nel Sud ed Isole.

POLICLINICI UNIVERSITARI Risultati ASL (%) AZIENDE OSPEDALIERE POLICLINICI UNIVERSITARI IRCCS Area specialistica 39 33 37 16 Intensità delle cure 15 13 5 9 Classi di età 11 10 4 Servizi 18 21 19 Organo o apparato 8 14 34 Area Nosologica 3 6 Altro 100%

I criteri di dipartimentalizzazione Meta-Obiettivi Meta-Criteri Coordinamento (Organizzativo) Qualità (Clinico) Economie di scala (Economico) Conoscenze/ Competenze (Strategico) Intensità cure * ** *** Classe di età Settore Nosologico (opportunità cross-fertilization e specializzazione) Aree specialistiche (opportunità di specializzazione) Organo/ Apparato (limitatamente a certi settori nosologici) (opportunità di cross-fertilization e specializzazione)

Dipartimento di neuroscienze Nel dipartimento di Neuroscienze trovano integrazione le molteplici competenze specialistiche dell’assistenza di pazienti affetti da patologie medico-chirurgiche neurologiche.   Pietro Attilio Tonali Unità operative complesse Neurochirurgia Neurochirurgia funzionale e spinale Neurofisiopatologia Neurologia Neuroriabilitazione e Neuropsicologia Neurotraumatologia

Dipartimento di Scienze chirurgiche UNITÀ OPERATIVE COMPLESSE Chirurgia digestiva Chirurgia plastica Chirurgia endocrina Chirurgia senologica Chirurgia generale 1^ Chirurgia sostitutiva Chirurgia generale 1^ (CIC) Chirurgia toracica Chirurgia generale 2^ Chirurgia urologica (CIC) Chirurgia generale 2^ (CIC) Day surgery Chirurgia generale 3^ Endoscopia digestiva chirurgica Chirurgia generale e trapianti d'organo Urologia Chirurgia generale ed epatobiliare Servizio di emodialisi

L’assetto organizzativo interno L’articolazione interna delle unità cliniche Dovrebbe prevedere 3 articolazioni organizzative (ASSR): L’unità operativa - si distingue in: Unità operativa di servizi diagnostici e/o terapeutici vs unità operativa clinico assistenziale (posti letto ordinari e di day-surgery) Unità operativa semplice vs unità operativa complessa in relazione alla dimensione operativa della struttura di riferimento Il modulo organizzativo Articolazione dell’unità operativa dettata e connotata dalla peculiarità dell’attività svolta in termini di competenze professionali e di soluzioni tecnologiche adottate (es. un modulo di fisiopatologia respiratoria nell’ambito di una unità operativa di pneumologia). Il modulo funzionale Individuato in relazione all’esigenza di adottare specifici modelli organizzativi coerenti con specifiche modalità di erogazione dell’assistenza (day-hospital/day surgery, l’ambulatorio o l’assistenza domiciliare).

Progettare il dipartimento significa definire … (grado di dipartimentalizzazione) il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; (assetto formale interno) il modello organizzativo interno al dipartimento; (criteri di dipartimentalizzazione) le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; (progettazione micro-strutture) le microstrutture e le posizioni organizzative; (coordinamento) la selezione dei meccanismi di coordinamento.

Assetto formale interno: Le unità di staff L’articolazione interna delle unità di staff Le unità di staff sono chiamate a governare due distinte sfere di autonomia integrando aspetti sia gestionali che clinici. Soluzioni strutturali adottabili eterogenee - si distinguono in base: Al numero di unità di staff strutturate Alla dimensione e alla complessità dell’unità stessa L’ASSR (1996) suggerisce un modello “istituzionale” per l’assetto interno del dipartimento con 2 unità di staff: L’ufficio per la gestione del personale infermieristico e tecnico L’ufficio per le attività amministrative di supporto e di segreteria Le unità di staff più comunemente attivate attengono alla sfera clinica organizzativa (ECM e gestione operativa del personale sanitario non medico).

Assetto formale interno: Le unità di staff Autonomie economico-gestionali Autonomie clinico-organizzative Supporto all’elaborazione delle strategie aziendali (attraverso la partecipazione al collegio di direzione) negoziazione del budget economico interno al dipartimento; negoziazione del budget degli investimenti (technology assessment) gestione delle risorse infrastrutturali e tecnologiche comuni del dipartimento; assegnazione dei premi di risultato proposta delle nomine dei responsabili di unità operativa attuazione dei modelli organizzativi reporting sull’attività svolta Analisi dei gap di professionalità e elaborazione dei piani di formazione ECM per medici, infermieri e personale tecnico; governo del personale infermieristico e tecnico (turnistica e organizzazione del lavoro) Elaborazione e attuazione di modelli di valutazione della qualità basati su indicatori e su meccanismi di peer review (medical o clinical audit); Elaborazione e attuazione dei protocolli diagnostico terapeutici; Organizzazione della libera professione intramuraria;

dipartimentalizzazione Correlate con il grado di Le unità di staff Funzioni dipartimentali di staff Indipendenti dal grado di dipartimentalizzazione Correlate con il grado di Epidemiologia clinica Controllo di gestione Formazione continua ECM Amministrazione del personale Gestione sistema informativo Amministrazione contabile Quality management Economato-provveditorato Technology assessment

Le unità di staff

Il modello del Policlinico universitario “A. Gemelli” Coordinamento operativo RID Servizio Infermieristico RAD Controllo di gestione Area Direzione Sanitaria Amministrativa Generale Comitato di Dip. UO Case-managers Giunta di Dip. Direttore dipartimento

I ruoli di integrazione Ruoli gestionali Responsabile amministrativo di dipartimento (funzionario amministrativo di dipartimento) Responsabile infermieristico di dipartimento Ruoli di integrazione assistenziale Responsabile dei Servizi Sanitari Nurse coordinator o Case manager “Hospitalist”

Universitario (Lazio) Irccs Pediatrico (Lazio) Dipartimentalizzazione e governo clinico: l’adozione di “ruoli di integrazione” in tre casi aziendali   Policlinico Universitario (Lazio) Irccs Pediatrico (Lazio) A.O.U. Toscana Anno costituzione 2001-2002 e 2005 2002 2003 Integrato (Università/SSR) NO SI Implementazione progressiva/radicale[1] Progressiva Radicale Regolamento Unico Uno per dipartimento Forte/Debole[2] Forte Debole Verticale/funzionale[3] Verticale Funzionale Organi di staff dipartimentale (UO) (Servizi amministrativi)

Universitario (Lazio) Irccs Pediatrico (Lazio) Dipartimentalizzazione e governo clinico: l’adozione di “ruoli di integrazione” in tre casi aziendali   Policlinico Universitario (Lazio) Irccs Pediatrico (Lazio) A.O.U. Toscana Organi di staff dipartimentale (UO) NO SI (Servizi amministrativi) Ruoli di integrazione Responsabile amministrativo Responsabile infermieristico Funzionario amministrativo Caposala o Capotecnico coordinatore Responsabile dei servizi sanitari Gruppi interdipartimentali (formalizzati) Centro interdipartimentale di senologia Centro interdipartimentale di oncologia

I “Business Managers”

Dipendenza Gerarchico-Funzionale I “Business Managers” Dipendenza Gerarchico-Funzionale Risponde gerarchicamente al responsabile del controllo di gestione e funzionalmente al Direttore di Dipartimento Job description Partecipazione all’attività di pianificazione del budget di Dipartimento Partecipazione alla definizione della proposta di budget annuale aziendale Definizione di piani/programmi attraverso cui raggiungere gli obiettivi dipartimentali Supporto in attività di reengineering organizzativo: Supporto al Direttore di Dipartimento nella definizione delle linee di attività necessarie per raggiungere gli obiettivi economici di budget e nella sensibilizzazione dei responsabili delle Unità Operative rispetto al razionale utilizzo delle risorse Verifica dei dati e analisi del consumo di risorse attraverso un monitoraggio continuo; Semplificazione dei processi comunicativi a tutti i livelli e diffusione informazioni all'interno del dipartimento e tra il dipartimento e gli uffici tecnico-amministrativi; Relazioni funzionali con gli uffici tecnico-amministrativi per stipula di convenzioni, formulazione e successivo monitoraggio delle richieste presentate dal Comitato di Dipartimento ai Servizi tecnico-amministrativi, problemi routinari; Funzioni di segreteria di giunta di dipartimento e coordinamento attività del personale di segreteria del dipartimento; Convocazione giunta di dipartimento, stesura del verbale di giunta.

Il coordinamento infermieristico

Il responsabile dei servizi sanitari dipartimentali A.O.U. Toscana Coadiuva il Direttore di Dipartimento nella gestione del budget assegnato; Gestisce gli aspetti connessi con la tutela della salute dei lavoratori e dei pazienti; Sovrintende alle problematiche di tutela dell’igiene ambientale; Cura l’attività di raccolta, trasporto, stoccaggio e smaltimento dei rifiuti ospedalieri; Controlla le attività di pulizia, disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione; Collabora nella definizione delle strategie e dei protocolli di lotta contro le infezioni ospedaliere ed occupazionali. Training formativo di base 6 esperienza direzione sanitaria di presidio 8 acquisiti ad hoc per concorso

Progettare il dipartimento significa definire … (grado di dipartimentalizzazione) il grado di decentramento di autonomie e responsabilità; (assetto formale interno) il modello organizzativo interno al dipartimento; (criteri di dipartimentalizzazione) le modalità di accorpamento delle unità operative complesse e semplici; (progettazione micro-strutture) le microstrutture e le posizioni organizzative; (coordinamento) la selezione dei meccanismi di coordinamento.

La standardizzazione dell’assistenza Input Output Outcome Processo Assistenza Standardizzazione capacità materie (farmaci e presidi) tecnologie Standardizzazione dell’assistenza Modalità e tempi di lavoro Regole uso servizi diag/ter Programmazione Indicatori std. efficienza appropriatezza qualità percepita Indicatori std. efficacia salute

I meccanismi di coordinamento Soluzioni adottate nel dipartimento Standardizzazione dei processi assistenziali Protocolli diagnostico terapeutici Standardizzazione degli output e degli outcomes Medical e clinical audit Epidemiologia clinica Sistemi di classificazione Standardizzazione delle capacità Programmi di studio delle scuole di specializzazione Piani formativi per il programma Educazione continua in medicina (ECM) per medici e personale sanitario norme culturali Diffusione della sensibilità organizzativa e delle responsabilità gestionali Diffusione dell’Evidence Based Medicine

I meccanismi di coordinamento Per trattare una serie di problematiche in modo congiunto e coordinato tra unità operative appartenenti a Dipartimenti differenti, si procede alla costituzione dei: G.O.I.P. – Gruppi Operativi Interdipartimentali Permanenti G.O.I.T. – Gruppi Operativi Interdipartimentali Temporanei

I meccanismi di coordinamento Direttore genergale Degenza ordinaria chirurgica Daysurgery Chirurgia abulat. Day hospital chirurgico Degenza ordinaria medica Day hospital med. Ambul. Med e diag. Riabilitazione Dipartimento di medicina Dipartimento di chirurgia Dipartimento dei servizi Processi amministrativi e tecnici Processi trasversali quality management, epidemiologia clinica, marketing, valutazione tecnologie, ICT Servizi igienico-organizzativi Gestione pazienti con K-polmonare Team multidiciplinare (GOIP - formalizzato) Comunità della pratica (informale) Ruoli di integrazione (case managers) Staff Organi collegiali Competenze specialistiche multidisciplinari sanitario Amministrativo presidio Dipartimento amministrativo

FINE