Update malattia celiaca Palermo 22 ottobre 2011 U.O.C. di Pediatria - Casa del Sole Direttore Dr. N. Cassata U.O.S.di Gastroenterologia Pediatrica Responsabile Dr. M. Citrano

Update malattia celiaca La clinica della malattia celiaca in pediatria

Celiachia : definizione La M.C. è una delle forme più comuni di intolleranza alimentare permanente con sintomi variabili La celiachia è un’enteropatia immunomediata su base genetica , causata dall’ingestione di glutine La terapia consiste in una dieta priva delle proteine non tollerate

Celiachia Patologia molto frequente - 1% della popolazione generale Casi diagnosticati nettamente < 1%

Iceberg Celiaco Casi visibili ( correttamente diagnosticati ) Parte sommersa dell’iceberg Come far emergere la parte sommersa Screening di massa Case finding ( identificare i casi sospetti )

Screening di massa Malattia socialmente rilevante Sfugge facilmente alla diagnosi Può causare complicanze Test diagnostici affidabili Terapia risolutiva Fasano A Should we screen for celiac disease? BMU 2009 339-359

Limiti dello screening Difficoltà nel trattare i casi silenti A quale età fare lo screening ?

Case Finding Identificazione casi sospetti Eticamente ineccepibile Sfuggono i casi con sintomatologia modesta Riesce a diagnosticare il 50% delle forme a presentazione atipica

Indicazioni al case-finding celiaco Storia familiare di celiachia Disturbi cronici intestinali Anemia Osteoporosi Malattie autoimmuni Anomalie della funzione epatica Epilessia o altri disturbi neurologici Stanchezza cronica Infertilità S.di Down,Turner e di Williams Deficit IgA

Case finding Esami sierologici con larghezza Accertamento diagnostico tempestivo: Ridurre il rischio di complicanze tardive Abituare precocemente a una DSG

Aspetti clinici in pediatria In base ad alterazioni Cliniche Immunologiche Istologiche Classica Atipica Silente Potenziale

Forma classica o tipica Esordio 6-24 mesi Sintomi G.I. Laboratorio del malassorbimento Sierologia positiva Istologia positiva Diarrea cronica , arresto della crescita , perdita di peso, distensione addominale, ipotrofia muscolare ,inappetenza , irritabilità

Crisi celiaca Diarrea acquosa esplosiva Marcata distensione addominale Disidratazione Diselettrolitemia Ipoprotidemia con edemi Ipotensione Letargia

Forma atipica Esordio tardivo Manifestazioni extraintestinali prevalenti Lieve interessamento intestinale ( DAR –stipsi- colon irritabile) Bassa statura ( 9 -10%) Anemia sideropenica Aftosi ricorrente – Alopecia – Amenorrea – Ritardo puberale Ipoplasia dello smalto dentario Epilessia Atassia Ipertransaminasemia Iperamilasemia Dermatite erpetiforme Osteoporosi

M.C. atipica : anemia sideropenica Alla diagnosi il 70% dei celiaci hanno anemia In soggetti con anemia sideropenica la prevalenza della celiachia è del 4,5-8% In presenza a refrattarietà a terapia marziale la prevalenza è del 20%

M.C. atipica : ipertransaminasemia Alla diagnosi è presente nel 30% dei celiaci Nel 4,3% unico segno alla diagnosi La dieta SG porta alla completa normalizzazione biochimica e istologica del danno epatico

M.C. atipica : sistema NC e periferico Sindrome : epilessia , calcificazioni occipitali endocraniche e celiachia Atassia Cefalea Ipotonia Disturbi del comportamento Ritardo mentale o ADHD

Malattie delle ossa e delle articolazioni MC in pz con Artrite reumatoide ( 1,5 – 7,5% ) Osteopenia ( 40% ) Osteoporosi ( 26% )

Dermatite erpetiforme 1% delle diagnosi Macule eritematose >papula orticarioide > vescicola > crosta Prurito intenso Distribuzione simmetrica Assenza di manifestazioni g.i. nel 90% Atrofia villare di grado variabile (spesso lieve) Biopsia cutanea necessaria per la diagnosi Risposta all’eliminazione del glutine

Aftosi ricorrente Il 4% dei soggetti affetti da SAR :Biel e Coll. Dermatologj 2000

Ipoplasia dello smalto

Associazione CD e EE Il 4% dei soggetti celiaci presentavano un’istologia compatibile con EE Associazione sottostimata Tutti i pz sottoposti a EGDS per CD dovrebbero essere sottoposti a biopsie esofagee Celiac diseas and eosinofhilic esophagitis : a true association j. Pediatric Gastroenterol Nutr 2010 April Leslie C et al

Associazione CD eEE In questi pazienti c’è un miglioramento significativo dei sintomi e dell’istologia a DSG Quaglietta et Al Aliment Pharmacolol Ther 2007 Aug 487-93

Malattia celiaca silente Pz asintomatici Sierologia positiva Atrofia dei villi Spesso soggetti a rischio Soggetti sottoposti a EGDS per alti motivi Possibilità di complicanze nella MC silente

Celiachia latente o potenziale Asintomatici Sierologia positiva Mucosa normale o lievi alterazioni HLA DQ2 – DQ8 Soggetti a rischio DSG ? Nel tempo possono sviluppare sintomi o alterazioni istologiche

Spettro clinico diverso Rapporto genotipo-fenotipo Prolungamento allattamento al seno Ritardata introduzione del glutine Cambiamenti qualità/quantità del glutine Ricerca più attenta della malattia

Casistica : 71 casi di MC Maschi 21 Femmine 50 Forma classica < 2 anni 30 casi 42% Forma atipica >2 anni 41 casi 58 % 30 % 70 %

Forma classica : 30 casi Diarrea Calo ponderale Ipotrofia muscolare Distensione addominale Anemia Ipocalcemia ipoalbuminemia 5 forme severe 25 forme più lievi

Forma atipica : 41 casi DAR 17 casi 41% Anemia 18 casi 43% Bassa statura 2 casi 4% Ipertransaminasemia isolata 2 casi 4% Artralgie 1 caso 2% Alopecia areata 1 caso 2%

Patologie associate a MC Alopecia areata Artrite reumatoide Atassia cerebellare Cardiomiopatia dilatativa Deficit selettivo IgA DM1 Epilessia/calcif. Occip. Epatiti autoimmuni Nefropatia IgA Vitiligine LES Malattia di Addison Psoriasi Sclerodermia Sindrome di Sjogren Spondiloartropatie Tiroidite di Hashimoto S. di Down 5% S. di Williams S. di Turner

Celiachia : quali strumenti diagnostici Esami di I° livello Sierologia Istologia Esami di II° livello Genetica : determinazione HLA

Esami di I livello Sierologia Anti-tTG IgA (anti-tTG IgG nel Deficit IgA ) EMA IgA come test di conferma AGA IgA ( AGA IgG se deficit IgA ) < 2 anni DGP-AGA IgG (peptidi deamidati di gliadina) IgA totali sieriche

DGP AGA Elevata specificità per DPG-AGA IgG 99% Accuratezza diagnostica > AGA Sensibilità < EmA e tTG IgA Specificità = EmA IgA Specificità > tTG IgA Nuova strategia : tTG IgA + DPG AGA IgG DGP AGA IgG eccellente per le diagnosi < 2 anni

DGP AGA IgG Sono in grado di confermare la specificità degli anti-tTG IgA Possibile identificare la celiachia < 2 anni Scoprire le forme che si accompagnano a deficit di IgA Maggior sensibilità nel monitorare una dieta aglutinata à

Deficit di IgA Il più frequente tra i difetti congeniti del S.I. Deficit selettivo assoluto < 5 mg /dl 1:500 nati MC 10 -15 volte più frequente

Deficit IgA EmA IgG e tTG IgG Specificità e sensibilità inferiore Maggiore valore diagnostico : Biopsia intestinale HLA-DQ2 e/o DQ8 Risposta clinica alla dieta

Indagini diagnostiche utili al momento della diagnosi Emocromo Dosaggio ferritina e vitamine Funzionalità epatica Funzionalità tiroidea MOC (pazienti adulti ) RX tenue o Videocapsula (pz adulti , sintomi gravi ) Altri ( secondo i segni e i sintomi dei pz )

Esami di I livello : biopsia duodenale Criter i istologici da inquadrare nel contesto clinico,anticorpale e genetico Classificazione modificata di Marsh - Oberhuber Tipo 0 Tipo1 Tipo2 Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c LIE <25 >25 >25 >25 >25 >25 Cripte Normali Normali Ipertrofiche Ipertofiche Ipertrofiche Ipertr. Villi Normali Normali Normali Atrofia lieve Atrofia parz. Atr.subt.

Mucosa normale Atrofia parziale I Atrofia parziale II Atrofia parziale III Atrofia subtotale Atrofia totale

Atrofia dei villi e refrattarietà alla DSG Reazioni avverse a proteine alimentari Gastroenteriti infettive (giardiasi) IPLV Morbo di Whipple Morbo di Crohn Ipogammaglobulinemia Enteropatie autoimmuni

Esami di II livello Genetica : determinazione HLA Istologia e sierologia non diagnostiche: Esclusione diagnosi di celiachia con elevata probabilità se negatività DQ2 eDQ8 Familiari di celiaci : Identificazione dei soggetti predisposti alla celiachia in caso di positività DQ2/DQ8

Studio ESPGHAN Possibilità di eliminare la bio-duodenale nelle seguenti condizioni : Anti – tTG IgA > 5 volte il normale Quadro clinico del malassorbimento Genetica compatibile

ALGORITMI DIAGNOSTICI

CELIACHIA Biopsia duodenale +IgA sieriche+ antitTG Elevato sospetto clinico di Celiachia Biopsia duodenale +IgA sieriche+ antitTG IgG anti-tTG se deficit IgA IgA anti-tTG (se IgA normali Sierologia pos +biopsia pos.(3°-3c) Sierologia positiva+bio normale Sierologia neg. + biopsia pos.(3a-3c Determinazione HLA DQ2-DQ8 CELIACHIA Esclusione di altre cause di mucosa piatta Se positivi,monioraggio Anti-tTG e ripetere biopsia Se negativi Anti-tTG Falsi positivi Determinazione HLA DQ2-DQ8 Se positivi,CELIACHIA Da confermare dopo dieta aglutinata Se negativi ,bassa probabilità di celiachia

Percorsi diagnostici : basso-moderato rischio di MC Fig 3

Percorsi diagnostici : familiarità per MC Fig 2

Che fare dopo la diagnosi Educazione del paziente celiaco dopo la diagnosi Favorire la compliance alla dieta aglutinata Identificare e trattare i deficit nutrizionali o le patologie associate Certificazioni per esenzione Screening dei familiari di I° grado Follow – up Accesso ad associazioni dei pazienti

Follow – up del celiaco in dieta aglutinata A 2 mesi dalla diagnosi : visita Per il I° anno dalla diagnosi controlli ogni 4 – 6 mesi Dopo 6 mesi dalla diagnosi : controllo sierologia Controlli a cadenza annuale dopo

Obiettivi del follow-up Veirifica della risoluzione dei sintomi Verifica della compliance dietetica Valutazione auxologica Verifica se patologie autoimmuni Verifica se alterazioni metaboliche Verifica sviluppo complicanze neoplastiche (linfomi ) e non

Conclusioni La MC è una enteropatia caratterizzata da alterazioni istologiche caratteristiche , ma da manifestazioni cliniche molto variabili La sierologia anche se negativa , in presenza di sintomatologia evocativa , va ripetuta nel tempo Per un corretto inquadramento e follow-up dopo la diagnosi utile un team multispecialistico (pediatra gastroenterologo , dietista ,psicologo )

Grazie per l’attenzione