Schizofrenia Maria Francesca Pantusa

D. Schizofrenico: definizione La schizofrenia è un disturbo mentale grave caratterizzato da sintomi psicotici, apatia e ritiro sociale, deficit cognitivi che determinano un ridotto funzionamento nel lavoro, nello studio, nelle relazioni familiari ed interpersonali, condizionando la cura di sé e la possibilità di una vita indipendente. Tra i disturbi mentali la Schizofrenia è quello associato a maggior disabilità e ai maggiori costi sociali, sanitari ed economici. La combinazione di costi economici e sociali fanno si che la Schizofrenia sia al decimo posto nella classifica delle cause di disabilità G.De Plato

Un caso tipico di schizofrenia Giuseppe è un uomo di 35 aa timido, impacciato, buono. Si è sposato all’età di 24 aa, prima dell’esordio della malattia, ed ha due figli. Lavora nella azienda artigianale del padre, che ha sofferto di depressione. Pochissime relazioni, brevi vacanze con la famiglia in riviera romagnola, ma serie difficoltà a rapportarsi con gli altri al ristorante ed in spiaggia; molto preoccupato che possano rubargli al macchina. Paure, che si accentuano molto in periodi di crisi: che il computer non funzioni, che egli stesso non riesca a svolgere il proprio lavoro, che gli altri lo prendano in giro, lo escludano, gli parlino alle spalle, gli facciano sabotaggi, che gli operai non lo rispettino. Un ricovero all’esordio, in trattamento antipsicotico, compliante, importanti scompensi psicotici (deliri ed allucinazioni) se interrompe la terapia.

Un caso di schizofrenia lieve Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni. E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’ Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto. Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi. Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Un caso di schizofrenia grave Marco studia veterinaria. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso dei primi anni di studio inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Inizia ad aver idee bizzarre sulla anatomia degli animali. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’ e compare un franco delirio di persecuzione. Viene ricoverato (siamo nel 1980) e trattato con aloperidolo. I deliri migliorano ma senza scomparire. Il mondo di Marco è popolato di idee bizzarre sulle astronavi, con le quali crede di essere in rapporto. Ha anche strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochi rapporti anche con i propri genitori. Esce per comperare le sigarette e poco altro.

Un caso di schizofrenia molto grave Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato. La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio però parla di lui. Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.

Il caso di Maria: schizofrenia slatentizzata da condotte d’abuso Maria ha 18 anni, ricoverata in SPDC, sul palmo della mano ha scritto: Giamaica Amsterdam. Sintomi di primo rango di Schneider: la TV parla di lei e le legge i pensieri. Spesso picchia la madre. Se esce in permesso fuma e beve molto tavernello. Intenso abuso di spinelli dai 14 anni. Non va più a scuola dai 16 anni perché non capiva più quello che i professori dicevano. Ha solo amici tossicodipendenti Ha richiesto molto lavoro ma sta molto meglio, è in completa astinenza, i sintomi psicotici sono pressoché scomparsi e sta riprendendo a crescere, va anche in piscina.

I disturbi mentali nel mondo (in milioni di pazienti) Fonte: World Development Report G.De Plato

Schizofrenia e altri Disturbi psicotici Classificazione del DSM IV TR Disturbo Schizofrenico Disturbo schizofreniforme Disturbo schizoaffettivo Disturbo psicotico breve Disturbo delirante Disturbo psicotico condiviso Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da abuso di sostanze Disturbo psicotico NAS G.De Plato

Schizofrenia: Background storico Dementia Praecox Sintomi di primo rango Regola gerarchica dei livelli Schizofrenia Decorsi Esiti Eco del pensiero Voci commentanti Esperienze di passività somatica Furto ed influenzamento del pensiero Percezioni deliranti Segni e sintomi primari Diagnosi Kraepelin 1896 E. Bleuler 1911 Schneider 1950 Jaspers 1911 G.De Plato

Schizofrenia: Background storico Early Detection Sintomi Positivi Sintomi negativi AnedoniaAsocialitàDeficit Cognitivi Sintomi negativi primari (intrinseci) e secondari (depressione; EPS) Prevenzione Classificazione Strauss et al 1974 Crow, 1980) Carpenter 1985 Brirchwood MC Gorry 2000 Andreasen 1985 Deficit Schizophrenia G.De Plato

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Malattia relativamente frequente  1% della popolazione  2-3% alterazioni schizotipiche della personalità  non è specifica di nessuna società in particolare poiché la sua prevalenza è identica nelle diverse regioni geografiche del mondo e nelle diverse culture.

Ad esempio: in un recente studio dell’OMS si sono studiati 10 paesi diversi che comprendevano: --sia comunità avanzate e industrializzate --sia città povere di nazioni in via di sviluppo  stessa incidenza  stessa presentazione clinica differenze nelle: - caratteristiche d’insorgenza  acuta nel 50% dei casi nelle società in via di sviluppo con segni prodromici nel 75% dei casi nelle società avanzate e nel decorso dei primi due anni  più lievi nei paesi meno industrializzati più consistenti nei paesi avanzati forse per diversi modi di relazionarsi al malato e per le richieste ambientali diverse.

Deficit di attenzione, concentrazione, memoria a breve termine Sintomi positivi Sintomi negativi Deficit di attenzione, concentrazione, memoria a breve termine Carenza di motivazione ed energia Insufficiente capacità di pianificazione e di decisione Difficoltà a mantenere comportamenti finalizzati Anedonia Fobie sociali, scarsa capacità empatica, difficoltà relazionali specialmente in ambienti non conosciuti Deliri Allucinazioni Disorganizzazione Bizzarria Eccitazione psicomotoria

sintomi psicotici acuti deficit cognitivi e funzionali stabili La schizofrenia è una sindrome con due componenti sintomi psicotici acuti deficit cognitivi e funzionali stabili Sintomi positivi Sintomi positivi Sintomi positivi Sintomi negativi

DSM-IV: Schizofrenia Criteri Diagnostici

DSM-IV criteri diagnostici per la schizofrenia sintomi caratteristici positivi e negativi disabilità sociale/occupazionale durata > 6 mesi non attribuibile a dist. umore non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica

SINTOMI

DISFUNZIONE E DURATA

CRITERI DI ESCLUSIONE

Allucinazioni Allucinazioni uditivo-verbali esperienze percettive, ritenute reali, in assenza dello stimolo esterno corrispondente Allucinazioni uditivo-verbali Altre allucinazioni uditive Allucinazioni visive Allucinazioni cenestesiche Allucinazioni olfattive e gustative Il paziente schizofrenico “sente le voci” che di solito lo denigrano ed offendono, talvolta sono “amiche” o parlano tra loro del paziente Il paziente non è attento al dialogo, sembra preso da altre cose, a volte sembra seguire le voci con la testa Raramente il paziente denuncia il problema. Nelle forme croniche nasconde le voci all’intervistatore

Delirio Errore di giudizio che non si lascia rettificare dalla esperienza e dalla critica Evidenza a priori, convinzione indipendente dall’esperienza Idee deliranti di riferimento Idee deliranti di persecuzione Idee deliranti di gelosia Idee deliranti di grandezza Idee deliranti fantastiche Idee deliranti di colpa Idee deliranti di rovina Idee deliranti ipocondriache

Delirio e diffusione di identità Diffusione del pensiero Furto del pensiero Pensieri imposti Altri sentimenti di influenzamento

Rapporti con il delirio Assurdo o verosimile Più o meno sistematizzato Più o meno angosciante Più o meno coinvolgente Tollerato, negato o condiviso dai familiari

D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Alogia Povertà di linguaggio Povertà di contenuto dl linguaggio Maggior lentezza di risposta G.De Plato

D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Anedonia-Asocialità Perdita d’interesse nelle attività ricreative Perdita di interesse sessuale Incapacità di sentire legami di intimità Incapacità di sentire legami di amicizia G.De Plato

D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Attenzione Incapacità a focalizzare l’attenzione su stimoli rilevanti Distraibilità G.De Plato

D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Memoria Alterazioni della memoria a breve e a lungo termine Alterazioni della memoria semantica e della working memory G.De Plato

D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Funzioni Esecutive Deficit nell’elaborazione e nella conduzione di progetti o nella risoluzione di problemi con vario grado di complessità Distraibilità Perseverazione Associata ad alterazioni anatomo-funzionali della corteccia prefrontale G.De Plato

D.Schizofrenico: Motricità Le alterazioni più frequenti sono: Eccitamento Rallentamento Arresto psicomotorio Abulia Tic Impulsività Negativismo Obbedienza automatica Manierismi e stereotipie Bizzarrie . G.De Plato

Agitazione psicomotoria Nella psicosi acuta può esservi agitazione o rallentamento psicomotorio, come pure nella mania, nella demenza ed in altre sindromi. Nella agitazione psicomotoria il paziente può muoversi continuamente ed afinalisticamente, può non tollerare spazi ristretti.

D.Schizofrenico: Motricità Arresto psicomotorio: riduzione delle attività fino all’arresto stupore (arresto e mutismo) catatonia (rigidità motoria, postura bizzarra,mantenimento postura imposta, mimica assente, impulsi improvvisi) Abulia: riduzione della spinta volitiva con inibizione dell’iniziativa Impulsività: comportamento insensato ed imprevedibile che non è sotto il controllo della volontà e non risponde alla riflessione. Negativismo: resistenza o opposizione alle domande, alle richieste o ai comandi di una persona mutacismo (ostinato rifiuto a rispondere) . G.De Plato

Consapevolezza di malattia Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia Evidente e grossolana nelle fasi deliranti Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi perduranti Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le cure

John M Kane, Thomas H Mc Glashan TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA The Lancet (1995) 346: 820-825 …La maggior parte dei pazienti migliora con i trattamenti farmacologici ma si dibatte con deficit persistenti in domini come attenzione, concentrazione, memoria a breve termine, motivazione, capacità di pianificazione e di decisione, capacità di provare piacere, capacità empatica, capacità di mantenere comportamenti finalizzati… …Questi pazienti spesso mostrano disabilità croniche nella cura di se, relazioni sociali, lavoro. Sono di solito disoccupati, socialmente isolati, e dipendenti dalle famiglie e dai servizi pubblici….

Deficit neurocognitivi Deficit neuropsicologico generalizzato e diffuso Deficit neuropsicologici specifici attenzione memoria percezione capacità di apprendimento abilità psicomotorie Deficit indipendenti dai sintomi psicotici I deficit neurocognitivi si presentano come variabili di tratto, ascrivibili all’area della vulnerabilità piuttosto che allo stato di malattia. L’azione sintomatica dei farmaci antipsicotici tradizionali ed atipici è dimostrata anche dalla loro inefficacia nei riguardi dei deficit neurocognitivi. Un gran numero di studi è coerente nel dimostrare che i pazienti schizofrenici presentano significativi deficit cognitivi. Tali deficit sono estesi a numerose funzioni cognitive ed i più rilevanti e specifici riguardano l’attenzione, la memoria e la capacità di programmazione e risoluzione di problemi complessi, la così detta funzione esecutiva. Tali alterazioni rimangono stabili nel corso della malattia e risultano sostanzialmente indipendenti dall’andamento naturale della sintomatologia psicotica o delle sue modificazioni in funzione dei trattamenti. I deficit neurocognitivi si presentano dunque come variabili di tratto, ascrivibili all’area della vulnerabilità piuttosto che allo stato di malattia.

Cognitività sociale e schizofrenia scarsa consapevolezza che le persone possano inferire le convinzioni, i desideri e le intenzioni degli altri e predire il loro comportamento scarsa consapevolezza delle proprie capacità cognitive e della indipendenza del pensiero dalla realtà scarsa consapevolezza di poter non essere il centro del pensiero dell’altro difficoltà a risolvere problemi sociali, come la comprensione del contesto e dei messaggi non verbali difficoltà a cogliere messaggi ingannevoli Nei pazienti schizofrenici la capacità di avere relazioni interpersonali, soprattutto in contesti complessi, è compromessa.

Il deficit della cognitività sociale determina: - carenza di comunicazione - tendenza all’isolamento sociale - comportamenti stereotipati (non finalizzati, uguali a se stessi)

D.Schizofrenico: Sottotipi 295.30 Tipo Paranoide Un tipo di d.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive. B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata 295.10 Tipo Disorganizzato Un tipo di d.Schizofrenico in cui risultano soddisfatti i seguenti criteri Sono in primo piano tutti i seguenti sintomi:1) eloquio disorganizzato; 2) comportamento disorganizzato;3) affettività appiattita o inadeguata B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico. G.De Plato

D.Schizofrenico: Sottotipi 295.20 Tipo Catatonico Un tipo di d.Schizofrenico nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor; eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni); negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo; peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie; ecolalia o ecoprassia. G.De Plato

D.Schizofrenico: Sottotipi 295.90 Tipo Indifferenziato Un tipo di D.Schizofrenico nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico. 295.60 Tipo Residuo Un tipo di D.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). G.De Plato

Storia naturale della schizofrenia Prepatologica Prodromica Progressione Recidivazione stabile Buon Funzionamento Psicopatologia This figure illustrates the typical lifetime course of schizophrenia. The prodromal phase is characterised by social withdrawal, unusual perceptual experiences, changes in behaviour and emotional responsiveness, vague or over-elaborate speech, deterioration in personal hygiene, and strange ideation. This phase varies in length but typically lasts from months to years. The progression phase alternates between acute psychotic episodes and residual phases. In acute episodes, symptoms of schizophrenia such as hallucinations and delusions appear, and medical intervention is usually required. In residual phases, patients show relatively good function, although they still have some symptomology. This phase typically lasts for at least five years, though it may be longer or shorter in individual patients. There is usually an overall worsening of function over this period. The stable relapsing phases begins when schizophrenia reaches a plateau of severity without further deterioration. Relapses are still possible during this period. Cattivo Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Età (anni) Lieberman et al. Neuron. 2000;28:325

D.Schizofrenico: Decorso Periodo Premorboso Nel 50% dei casi NON sono riscontrabili tratti di personalità distintivi Nel 25% sono stati evidenziati tratti aspecifici (elevata sensibilità, instabilità, difficoltà a stare con altri) Nel 25%  disturbo schizoide e schizotipico di personalità (Spettro Schizofrenico) G.De Plato

D.Schizofrenico: Decorso Periodo Prodromico Modificazioni emotive: sospettosità, perplessità, depressione, ansia, irritabilità, impulsività, tensione. Modificazioni Cognitive: difficoltà di concentrazione, vaghezza, idee bizzarre. Modificazioni della percezione di sé (ad es depersonalizzazione, dismorfofobia) e degli altri (ad es.derealizzazione) Modificazioni delle abitudini e dei comportamenti (alterazione appetito, ritmo sonno-veglia, ritiro sociale..) Abuso di alcool e sostanze (autoterapia?) G.De Plato

D.Schizofrenico: Decorso Esordio/Fase acuta (Episodio) Sintomi Positivi Sintomi Negativi Deficit Cognitivi variamente combinati tra loro con prevalenza dell’uno o dell’altro  eterogeneità del quadro clinico G.De Plato

D.Schizofrenico ed abuso di Sostanze Abuso di sostanze: l’esordio psicotico è spesso associato ad abuso di sostanze. Se i sintomi persistono per più di una settimana nonostante una documentata disintossicazione,si può considerare se il quadro sia primariamente psicotico. In adolescenza, non è raro che il primo break coincida con l’abuso di sostanze, che agiscono come fattore esacerbante piuttosto che essere agente primario (Unis, Mc Lellan, 1993) G.De Plato

D.Schizofrenico: Decorso Remissione Diverso da guarigione (restitutio ad integrum) Fase di plateau (dopo la fase di acuzie, succede poco,descritta come fase di riorganizzazione, del “tenersi insieme”) Esiti variegati: persistenza di sintomi positivi (allucinazioni uditive) non responsivi al trattamento sintomi negativi primari e secondari G.De Plato

D.Schizofrenico: Decorso Fase residua Apatia generale: emozioni o reazioni non appropriate. Mancanza di volontà (abulia): non disponibilità a portare a termine un compito. Mancanza di logica: la persona salta da un argomento all’altro senza un apparente ordine logico o passa da un’attività all’altra G.De Plato

D.Schizofrenico: Decorso Fase residua Incapacità di provare piacere (anedonia): assenza di gioia. Compromissione dell’attenzione: la persona non è in grado di concentrarsi su un compito anche se semplice. Compromissione della capacità di instaurare rapporti con gli altri: isolamento quasi totale o eccessiva dipendenza dai genitori o da altre persone. remissione clinica come uno stato in cui il paziente ha conseguito e mantenuto nel tempo un miglioramento dei segni e sintomi fondamentali per la diagnosi del disturbo, tale che questi non interferiscano più in misura significativa con il comportamento e le relazioni sociali del paziente e siano al di sotto della soglia di intensità tipicamente utilizzata per l’iniziale diagnosi del disturbo. G.De Plato

Esordio della schizofrenia Condizioni di normalità nell’infanzia Prodromi durante la adolescenza Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni) Decorso variabile

Mortalità e schizofrenia Elevato rischio di suicidio Mortalità Stili di vita non salutari Scarso contatto con la sanità

Eziopatogenesi della schizofrenia

Il modello Vulnerabilità-Stress-Coping alterazioni neuroanatomiche e neurofisiologiche deficit neurocognitivi e sintomi di base Fattori stressanti Fattori protettivi elaborazione deficitaria degli stimoli sociali I sintomi di base rappresentano appunto un modello per indagare la serie di eventi che comporta il passaggio tra alterazioni neuroanatomiche e neurofisiologiche e sintomi clinici. Se oggi tutti concordano nel considerare la schizofrenia come il rapporto tra vulnerabilità, fattori stressanti e protettivi e sintomi clinici, non vi sono però dati fondati sulle tappe di questo processo sul piano biologico. Sul piano clinico il modello dei sintomi di base tenta di descrivere e comprendere tale percorso. sintomatologia psicotica I fattori stressanti prevalgono su quelli positivi, le capacità di coping risultano insufficienti e si rendeono evidenti disturbi della elaborazione delle informazioni e sul piano clinico i sintomi psicotici

Eziopatogenesi del D. Schizofrenico: il modello bio-psico-sociale G.De Plato

Fattori protettivi Trattamento e riabilitazione Capacità della famiglia di risolvere i problemi Aiuto da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti Ambiente sociale tollerante Studio internazionale OMS sui determinanti dell’esito La schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di sviluppo Ruoli sociali prestabiliti, minore competitività per il lavoro e minori aspettative di performance cognitive e sociali

D.Schizofrenico: Fattori di rischio G.De Plato

Genere e schizofrenia I maschi schizofrenici hanno un esordio più precoce delle femmine schizofreniche ed una storia premorbosa peggiore. Le donne presentano più frequentemente sintomi affettivi, paranoia ed allucinazioni uditive, mentre presentano meno sintomi negativi rispetto agli uomini.

Famiglia e schizofrenia La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive in famiglia Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso della schizofrenia.

Expressed Emotions Intrusività. Mentre i familiari a basso EE rispettano il desiderio di distanza sociale del paziente, quelli ad ala EE invadono la sua privacy e minano i suoi sentimenti di autonomia cercando di "invaderlo". Risposte drammatiche alla malattia del paziente. Mancanza di un "controlled coping style" dei parenti ad alto EE. Tolleranza. I familiari a basso EE accettano il basso livello di funzionamento sociale del paziente. Quelli ad alto EE non riescono a credere che il paziente sia realmente malato ed esercitano notevoli pressioni perché il paziente si comporti in un modo considerato normale.

Ipotesi Genetiche A) Malattia interamente dovuta a fattori genetici dovrebbero essere colpiti entrambi i gemelli monozigoti  concordanza del 100% B) Fattore genetico necessario ma non sufficiente  il gemello monozigote di un gemello schizofrenico dovrebbe avere una maggiore probabilità di essere colpito rispetto al gemello eterozigote. La concordanza per i monozigoti è del 30-50% La concordanza per i dizigoti è del 15%

Disegno sperimentale:  Studi sui bambini adottati Disegno sperimentale: incidenza della schizofrenia nei bambini adottati, figli di genitori biologici che avevano poi sviluppato la malattia confrontata con incidenza della schizofrenia in bambini adottati, figli di genitori normali Tutti i bambini erano stati adottati in tenera età da genitori adottivi sani. ipotesi  se i fattori genetici non c’entrano allora ci dovrebbe essere la stessa incidenza nei due gruppi di bambini adottati

Risultato:  la frequenza della schizofrenia è risultata significativamente più elevata nel gruppo di bambini che avevano i genitori schizofrenici (10-15% in più).  i bambini nati da genitori schizofrenici, anche se non manifestano la malattia conclamata tendono ad avere qualche caratteristica ‘anormale’ (alterazione schizotipica della personalità). Che cosa si eredita? Non si sa ma esiste una relazione tra schizofrenia e alterazioni del cromosoma 5, per esempio parziale trisomia. sicuramente non è l’unica alterazione perché molti malati non la presentano. e anche chi la presenta può non sviluppare la malattia

Conclusione: malattia sicuramente genetica (30-50% dei monozigoti sviluppa la malattia) e i bambini adottati di genitori schizofrenici sono più a rischio diverse alterazioni l’ereditarietà non è sufficiente (solo il 30-50% dei monozigoti sviluppa la malattia) e soprattutto la penetranza (cioè la frequenza con cui si sviluppa la malattia nei portatori del gene) non è completa.

ALTERAZIONI BIOLOGICHE DELLA SCHIZOFRENIA All’inizio del secolo scorso per alcune malattie mentali, per es. l’Alzheimer, vennero riscontrati dei marker biologici che caratterizzavano la malattia da un punto di vista neuropatologico. Per la schizofrenia i neuropatologi non riuscirono a individuare nessuna particolare alterazione quindi malattia psicogena legata a traumi infantili, sociali ecc… Alla metà del secolo scorso si è verificato un importante cambiamento per: Scoperta dei farmaci antipsicotici  clorpromazina e in anni più recenti 2. Per la possibilità di studiare strutturalmente e funzionalmente il cervello con le tecniche di indagine in vivo.

Farmaci antipsicotici La clorpromazina venne usata all’inizio come farmaco pre-chirurgico da Hanri Laborit negli anni 40 si scoprì che era anche un tranquillante venne sperimentato nei pazienti  si notò un miglioramento dei sintomi (soprattutto dei sintomi positivi)

Sinapsi

queste sostanze agiscono nel cervello sono generalmente farmaci antidopaminergici queste sostanze agiscono nel cervello bloccando i recettori postsinaptici per la dopamina

allora schizofrenia provocata da alti livelli di dopamina Relazione con le psicosi da farmaci abuso di amfetamine  sintomi simili alla schizofrenia amfetamina  favorisce il rilascio delle catecolamine la psicosi da amfetamine viene rapidamente migliorata dalla  clorpromazina Relazione con Morbo di Parkinson Pazienti trattati con L-Dopa  sviluppano psicosi D’altra parte pazienti schizofrenici trattati con farmaci antidopaminergici  sviluppano segni parkinsoniani  disturbi del movimento dose-dipendente e disturbi permanenti

Quindi  il più semplice modello di schizofrenia era legato all’ipotesi di un iperfunzianamento dei circuiti dopaminergici per eccesso di mediatore.  Ma se c’è un eccesso di mediatore dovrei trovare un’aumentata concentrazione di cataboliti

Elevati livelli plasmatici di acido omovanillico (HVA), principale catabolita della dopamina, si correlano con la sintomatologia positiva (deliri, allucinazioni); Le concentrazioni plasmatiche di HVA sono incrementate nelle riesacerbazioni di malattia e si riducono in risposta alla terapia neurolettica, specie quando questa risulta efficace nel controllo dei sintomi positivi. MA…..

la relazione è più complessa b) recettori ipersensibili c) potrebbe fungere da modulatore d) potrebbe aumentare in alcuni sistemi cerebrali e diminuire in altri ad es.  diminuita nelle sinapsi dopaminergiche della corteccia pre-frontale e aumentata in quelle dei circuiti mesolimbici.

TEORIA DOPAMINERGICA & IPOTESI SEROTONINERGICA La recente ipotesi serotoninergica delle psicosi non è affatto in contrasto con la classica teoria dopaminergica. Tra questi sistemi esiste infatti una stretta interdipendenza: è noto infatti che i neuroni serotoninergici del rafe esercitano una modulazione tonica inibitoria sui neuroni dopaminergici sottocorticali.

Una disregolazione grave e protratta del sistema serotoninergico, presumibilmente associata ad epifenomeni affettivi (disturbi dell’umore, disturbo di panico, fobia sociale, disturbo ossessivo compulsivo), può esitare in una alterazione dapprima funzionale, infine strutturale della trasmissione dopaminergica, che sottenderebbe l’evoluzione in senso psicotico, secondo il concetto della psicosi come “via finale comune”. In effetti i disturbi affettivi rappresentano prodromi abituali della schizofrenia.

L’avvento delle tecniche di neuroimmagine ha permesso di evidenziare: 2. Alterazioni strutturali L’avvento delle tecniche di neuroimmagine ha permesso di evidenziare: Anomalie dei ventricoli Allargamento dei ventricoli, soprattutto dei ventricoli laterali e del corno ippocampale 2. Le strutture circostanti (ippocampo, corteccia paraippocampale) sono ridotte di grandezza

3. Molti studi hanno dimostrato che: non vi è un allargamento progressivo dei ventricoli con il progredire della malattia b) alcune indagini fatte prima dell’esordio della malattia hanno dimostrato che l’allargamento è precedente all’esordio  quindi l’anomalia cerebrale precede la malattia  l’anomalia si verifica molto presto  potrebbe riflettere una componente genetica

Anomalie del sistema limbico Anche se non c’è depauperamento neuronale alcuni studiosi hanno rilevato che: le cellule piramidali dell’ippocampo sarebbero orientate male  anche le sinapsi sarebbero anomale

Anomalie funzionali alla PET Ci sono dati che sembrano mostrare che: a) l’emisfero sinistro è più attivo del destro soprattutto riferibile al lobo frontale b) attività ridotta nei lobi frontali rispetto ai lobi posteriori

Il trattamento della schizofrenia

Storia naturale della schizofrenia Prepatologica Prodromica Progressione Recidivazione stabile Buon Funzionamento Psicopatologia This figure illustrates the typical lifetime course of schizophrenia. The prodromal phase is characterised by social withdrawal, unusual perceptual experiences, changes in behaviour and emotional responsiveness, vague or over-elaborate speech, deterioration in personal hygiene, and strange ideation. This phase varies in length but typically lasts from months to years. The progression phase alternates between acute psychotic episodes and residual phases. In acute episodes, symptoms of schizophrenia such as hallucinations and delusions appear, and medical intervention is usually required. In residual phases, patients show relatively good function, although they still have some symptomology. This phase typically lasts for at least five years, though it may be longer or shorter in individual patients. There is usually an overall worsening of function over this period. The stable relapsing phases begins when schizophrenia reaches a plateau of severity without further deterioration. Relapses are still possible during this period. Cattivo Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Età (anni) Lieberman et al. Neuron. 2000;28:325

Riconoscimento precoce della schizofrenia La diagnosi precoce migliora l’esito: Bilanciamento precoce delle alterazioni biologiche Prevenzione di anomalie psicologiche e comportamentali Prevenzione dei ricoveri Prevenzione di abuso di sostanze Prevenzione di stress familiare, distacco dai coetanei, fuoriuscita dalla scuola o dal mondo del lavoro In media trascorre più di un anno dalla comparsa della malattia all’inizio delle cure E’ un periodo ad alto rischio per: Suicidio Abuso di sostanze Progressione della malattia Perdita di ruolo e relazioni Demoralizzazione

Complessità dei sintomi nella schizofrenia Si possono identificare 5 gruppi di sintomi psicotici: Ognuno di essi richiede un trattamento negativo ostilità i sintomi negativi comprendono restrizioni dell’espressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazione e attenzione i sintomi ostili comprendono insolenza verbale o fisica, autolesionismo, o altri comportamenti impulsivi positivo Schizophrenia is a complex heterogeneous disorder characterised by positive, negative, cognitive, affective and hostile symptoms. These five symptom clusters vary in relative severity between individuals and within a single individual over time. Furthermore, some symptoms (e.g. negative or cognitive symptoms) may be less readily apparent than others. However, the combined impact on patient function can be very severe, and all aspects need to be addressed for effective patient management. There are two major definitions used in the diagnosis of schizophrenia: the DSM-IV definition and the ICD-10 definition. A DSM-IV diagnosis requires a patient to have had at least two of the following symptoms for one month: delusions, hallucinations, incoherent or disorganised speech, severely disorganised or catatonic behaviour, or any negative symptom. An ICD-10 diagnosis requires one very clear symptom or two less clear symptoms from the following list for one month: thought insertion or withdrawal, delusions of control, hallucinatory voices, persistent delusions, persistent hallucinations, broken or incoherent speech, catatonic behaviour, negative symptoms, or a significant and consistent change in personal behaviour. affettivo cognitivo i sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità i sintomi cognitivi comprendono incoerenza e deficit nell’elaborazione e nell’apprendimento dell’informazione i sintomi positivi comprendono deliri e allucinazioni, nonché linguaggio disorganizzato e comportamento agitato Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.

Percorso di un episodio psicotico nella schizofrenia Terapia intensiva Stabilizzazione Sintomi Mantenimento Tempo

Trattamento antipsicotico nella schizofrenia Requisiti Rapido controllo dei sintomi psicotici gravi Efficacia nel lungo termine Efficacia per l’intera gamma dei sintomi schizofrenici (positivi, negativi, cognitivi, affettivi, ostilità) Migliorare i sintomi psicotici senza influire negativamente sullo stato funzionale Evitare esperienze negative non necessarie e angoscianti Per migliorare la compliance a lungo termine al trattamento This slide outlines the characteristics of the ideal antipsychotic. It emphasises: The need for both rapid, short term control of acute psychotic episodes, and long-term symptom control during maintenance therapy. Efficacy against all different aspects of this complex disorder. The need to avoid adverse events, as these can have a negative impact on patient quality of life, may reduce treatment compliance, and could have damaging effects on long-term patient health.

Iperattività >>>>>D2 Sintomi Positivi Nucleo Accumbens Tegmento Mesencefalico Iperattività >>>>>D2 Sintomi Positivi

Ipoattività >>>>D2 frontale Sintomi Negativi B Corteccia Prefrontale e Limbica Tegmento Mesencefalico Ipoattività >>>>D2 frontale Sintomi Negativi

C Gangli della base Substantia Nigra

D Ipotalamo Ipofisi

Antipsicotici Classici o tipici Blocco dei recettori colinergici D2 Blocco dei recettori colinergici M1 Blocco dei recettori adrenergici Alfa 1 Blocco dei recettori dell’istamina H1

>EPS <bloccoACH

Fenotiazine Aminoalchiliche Clorpromazina (largactil) Promazina Piperaziniche Perfenazina Butirrofenoni Aloperidolo (serenase, haldol)

C Gangli della base Substantia Nigra

D Ipotalamo Ipofisi

Effetti collaterali EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, Acatisia, Discinesie tardive) Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea Ipotensione Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc) Sedazione Aumento ponderale Fotosensibilità, Orticaria Retinite pigmentosa Glossite

Effetti collaterali gravi Sindrome maligna da neurolettici Crisi epilettiche Ittero Agranulocitosi, leucopenia

Sindrome Maligna da Neurolettici Ipertermia Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione. Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza. Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo. Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3), livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.

Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici Effetto collaterale Fattori di rischio Periodo di maggiore rischio dall’inizio della terapia Prevalenza approssimativa Distonia acuta Spasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco. Giovane età, sesso maschile 1-5 giorni 10-15 Acatisia Irrequietezza motoria associata a tensione emotiva 50-60 giorni 5-10 Parkinsonismo Bradicinesia, rigidità, tremore Tarda età, sesso femminile 5-30 giorni 10-30

Antipsicotici Atipici Antagonisti dei recettori DA2 (dopamina) Antagonisti dei recettori 5-HT 2° (serotonina)

Antagonisti multirecettoriali Clozapina SDA Antagonisti multirecettoriali Clozapina 5HT 6, 5HT 7; D2, D1, D3, D4; M1; H1; αlfa1, αlfa2) (antagonista recettori 5HT 2a, 5HT 1a, 5HT 2c, 5HT 3, Olanzapina (antagonista recettori D1-D2-D3-D45HT 2a, 5HT 2c, 5HT 3, 5HT 6; M1; H1; αlfa1) Quetiapina (antagonista recettori 5HT 2a, 5HT 6, 5HT 7; D2; H1; alfa1,αlfa2) Risperidone (antagonista D2 -5HT 2a- 5HT7 -lfa1-αlfa2 )

EPS e Discinesia tardiva SDA: effetti collaterali Incremento di peso Diabete Dislipidemie Iperprolattinemia EPS e Discinesia tardiva Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici Alterazioni cardiache (QTc) Alterazioni ematologiche Rischio di convulsioni

D.Schizofrenico: Approccio terapeutico Solo un numero limitato di persone (circa 10-25%) risponde a un trattamento con psicofarmaci o con ricovero breve. La “libertà dai sintomi positivi è quasi una conditio sine qua non per i trattamenti psicosociali” (Keith e Matthews) Alleanza terapeutica Trattamento combinato G.De Plato

D.Schizofrenico: Approccio terapeutico Farmacoterapia la non-compliance alla terapia è un problema. La prescrizione di un farmaco antipsicotico deve tendere a stabilire una alleanza terapeutica Psicoterapia Il trattamento combinato di Farmaci e Psicoterapia permette di raggiungere esiti migliori. G.De Plato

D.Schizofrenico: Approccio terapeutico Programma personalizzato ed integrato: Farmacoterapia Psicoterapia individuale Psicoterapia di gruppo Intervento sulla famiglia Intervento sulle capacità psicosociali Trattamento ospedaliero Riabilitazione e reinserimento sociale G.De Plato

Compliance al trattamento Il paziente sovente sospende la terapia con un rischio di conseguenti ricadute Un continuo rinforzo nella funzione del farmaco Un controllo degli effetti collaterali Un approccio di somministrazione personalizzato Esistono differenze tra i vari antipsicotici per quanto riguarda gli effetti collaterali ed esiste anche una diffrenete sensibilità individuale. Per questo motivo nella scelta del farmaco bisogna tenere conto dell’efficacia, della tollerabilità individuale nel singolo pz

Una somministrazione personalizzata dipende da: fase di trattamento tipologia di somministrazione caratteristiche di somministrazione dose

La via di somministrazione in fase acuta È destinata a sedare un paziente agitato. Le somministrazioni E.V. non sono sempre praticabili in urgenza. Le somministrazioni I.M. possono risultare necessarie quando il paziente rifiuta di assumere la terapia tuttavia non sono percorribili nel lungo termine.

La via di somministrazione in fase di stabilizzazione Le somministrazioni DEPOT risultano funzionali qualora il paziente non sia compliante alle terapie. Nel trattamento a lungo termine gli atipici hanno un profilo di efficacia e di tollerabilità superiore ai neurolettici tradizionali. La somministrazione orale è la prevalente attualmente disponibile per gli atipici. È possibile attualmente avvalersi di formazioni più agevoli come quella orodispersibile o in soluzione e prossimamente in Rilascio Prolungato

Intervento psicoeducativo su paziente e familiari Fornire informazioni comprensibili e semplici rispetto al trattamento in atto, alla funzione sui sintomi e alla gestione degli effetti collaterali, migliora l’adesione al trattamento da parte del paziente e della famiglia.

Intervento psicoeducativo sui familiari Reparto (orario di visite) Chiarificazioni Rassicurazioni Territorio Accompagnamento pz. visita ambulatoriale Familiari presenti durante una visita domiciliare I familiari si presentano in ambulatorio o telefonano

Un approccio integrato di interventi terapeutici gestito attraverso un lavoro di équipe permette la migliore gestione del paziente psichiatrico

Alleanza terapeutica Controllo sintomi Riduzione EPS Educazione controllo effetti collaterali Riduzione recidive Miglioramento qualità della vita Alimenta la compliance al trattamento La compliance sostiene l’intervento dell’équipe di operatori verso interventi sempre più articolati mirati a rinforzare gli obiettivi raggiunti e a sostenere quelli perseguibili