della popolazione sul territorio e le capacità di risposta Convegno IPASVI Pavia, 12 Dicembre 2010 “L’Infermiere oltre l’ospedale” I bisogni di salute della popolazione sul territorio e le capacità di risposta dell’assistenza infermieristica Roberto Rovati

LA SOMMA MAESTRA la missione delle cure infermieristiche “Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua (…) intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a che cosa serve parlare ora dell’anno 2000?” Florence Nightingale, Pasqua 1889

CONTESTO 2.965 Kmq 12,5% del territorio Lombardo 190 comuni 546.717 (stima al 01.01.2010) Età media di 45,2 anni (47,6 oltrepo) > 65 anni: 23% (27% oltrepo) < 15 anni: 11% (9.9% oltrepo) Pavia è la provincia più anziana della Regione

CONTESTO Tasso di natalità è di 7.2 (10 Regione Lombardia) Indice di fecondità è di 33,5 Indice di vecchiaia è di 189.9 per ogni bambino ci sono 2 anziani (2.5 oltrepo) Stranieri da 14.800 (2001) a 58.600 (2008) con età media di 30 anni

INFERMIERI IPASVI PAVIA Ad oggi … 3864 3384 circa in ospedale: 87% 480 circa sul territorio: 13% di cui 70 liberi professionisti 1.8% 142 Infermieri per 1000 abitanti (Pavia) 242 Infermieri per 1000 abitanti (Italia)

MORTALITA’ Tra il 1991 ed il 2008 i decessi sono diminuiti di più del 30% Nel triennio 2006 – 2008 le cause di morte sono: Tumori di ogni tipo: 39% maschi e 27% femmine Malattie sistema circolatorio: 33% maschi e 42% femmine Malattie apparato respiratorio: 07% maschi e 06% femmine Tra i tumori (incidenza per 10.000 residenti: Polmone 13 maschi e 3.5 femmine (nota Broni) Mammella 5 femmine Utero 1.3 femmine Prostata 3 maschi Colon – retto 4.6 maschi e 4 femmine

CARATTERIZZAZIONE EPIDEMIOLOGICA CATEGORIA NUM Trapianto 516 Insufficienza renale 1970 HIV 1126 Neoplasia 23656 Diabete 23948 Cardiovasculopatia 83587 Bronco pneumopatia 7878 Gastropatia 6085 Neuropatia 3404 Autoimmuni 2331 Endocrinopatia 7563 Parto 3904

DIPENDENZE Cittadini in cura presso i SERT Preadolescenti (< 14 anni) Adolescenti (14 – 17 anni) Giovani (18 – 24 anni) Giovani adulti (25 – 44 anni) Adulti (45 – 64 anni) Giovani anziani (65 – 74 anni) Anziani (> 74 anni) “Counselling” orientare, sostenere, sviluppare “relazione terapeutica”

SALUTE MENTALE – CASE MANAGER C’è sempre stata una particolare attenzione allo studio e al confronto da parte degli Infermieri pavesi impegnati nell’assistenza al disagio Prova ne è che la presa in carico, il progetto di cura anche in caso di disturbi psichici gravi e con bisogni complessi è già orientato a modelli di Case Management (responsabilità , coordinamento e gestione dei casi nel tempo)

R.S.A.: CENTRI DI SERVIZIO Dopo la scomparsa dei distretti sanitari (ex 833/78) e gli attuali indirizzi di politica sanitaria Le ASL si ampliano e divengono sempre più centri di programmazione e controllo Mentre le RSA si ampliano in centri di offerta dei servizi territoriali CDI / CDD (semiresidenziali Assistenza Domiciliare Integrata RSA (residenziale) Comunità alloggio

RSA E SOSIA VS DRG / SDO AZIENDA OSPEDALIERA RESIDENZA SANITARIA ASSIST. Sistema di finanziamento basato su: D. R. G. / S. D. O. Quindi sistema ICD9 (diagnosi mediche internazionali) Ruolo del Medico come team leader è determinante Sistema di finanziamento basato su: S. O. S. I. A. (Regione Lombardia) Quindi sulla disabilità e la conseguente complessità assistenziale (muta dalla ADL i. di Barthel) Ruolo dell’Infermiere diviene fondamentale

SPERIMENTAZIONE “NURSING HOMES” In Emilia Romagna si sono sperimentate due “ RSA ” su un modello britannico che le affida “totalmente” agli Infermieri. La Dirigenza Infermieristica ha responsabilità e budget (con cui pagare anche le prestazioni mediche ordinarie) e un canale privilegiato di accesso alle limitrofe Aziende Ospedaliere Gli Infermieri sono “Case Manager” dei propri ospiti (tra gli obiettivi: la riduzione dei costi)

ASSISTENZA DOMICILIARE Anno 2009: Un centinaio tra bambini e ragazzi 4.720 anziani > 65 anni MMG Centrale Voucher Valutatori ASL 36 Enti erogatori

ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI DI FORZA Ruoli distinti: ASL (programmazione e controllo) Ente accreditato (erogazione dell’assistenza) Libera scelta (cittadino) ente erogatore e possibilità di cambiarlo ovvero customer satisfaction diretta tra cittadino e Infermiere Rapporto diretto tra infermiere – infermiere tra il professionista che programma e valuta e quello che assiste

ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI DI FORZA Competente risposta anche di fronte ad aumentate prestazioni complesse, fino alle cure palliative e terminali Incremento dell’attività di educazione sanitaria affidata all’infermiere Che porta alla precoce autonomia del cittadino o del suo caregiver Ruolo di “case manager” verso Diverse esigenze, personale di supporto, altri operatori e inizio di collaborazioni forti con i MMG

ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI CRITICI Sanità italiana incentrata sull’Ospedale: budget modesti in rapporto al reale fabbisogno di assistenza domiciliare Formazione degli attori (medici e infermieri) disomogenea con punte di eccellenza e carenze imbarazzanti Eccessiva e ridondante dipendenza dell’infermiere dalla burocrazia e dalle autorizzazioni mediche che rallentano l’efficienza degli interventi

ASSISTENZA DOMICILIARE: PUNTI CRITICI Budget protesica minore (medicazioni) indaginoso da richiedere, con difficile approvvigionamento nei tempi utili Intervento infermieristico poco richiesto per la prevenzione (es: utilizzo superfici e bendaggio compressivo) Necessità di implementazione delle Competenze tecnico- strumentali e “allargamento” degli interventi tecnici utilizzabili: doppler portatile, escarectomia, rimozione suture, etc.)

CONFRONTO GRAN BRETAGNA / ITALIA Nursing and Midwifery Council ITALIA Federazione Nazionale IPASVI 78 milioni ab. 150.000 medici 540.000 infermieri (200.000 territorio) 80 milioni ab. 330.000 medici 330.000 infermieri (45.000 territorio) più livelli formazione e competenza prescrivibilità farmaci e medicazioni community nurse competenze identiche …………………………….. master geriatria / med.comunità ?

RICHIESTA MEDICAZIONI AVANZATE ADI ITALIA (ASL Pavia) Infermiere ADI identifica Necessità medicazione avanzata Chiama MMG e chiede intervento MMG richiede visita specialistica Specialista ASL effettua visita e/o compila MOD 03 Medico autorizzatore inserisce Piano terapeutico in rete Farmacia stampa piano e ordina medicazioni Utente va a ritirarsi il materiale GRAN BRETAGNA (contea di Oxfordshire) Community nurse identifica necessità Prescrive medicazioni e le inoltra alla pharmacy La Pharmacy consegna a domicilio

NECESSITA’ DI AUTONOMIA PER L’INFERMIERE Utilizzo Doppler portatile Escarectomia (non profonda) Prescrivibilità medicazioni avanzate e tradizionali Posizionamento e/o rimozione punti di sutura (cute)

OPERATORE SOCIO SANITARIO: i cambiamenti Conferenza Stato / Regioni del 22 Febbraio 2001 Deliberaz. Regione Lombardia 5101 del 18 Luglio 2007 Si accorge di sudorazione e pallore e avvisa l’infermiere … Non rileva parametri vitali Non esegue glicemia capillare Non fa BLS Non fa Elettrocardiogramma Solo terapia topica Annota i parametri vitali (quindi li rileva: anche P.A. !) che non competeva all’I.G. Esegue glicemia capillare Il BLS è inserito nel programma Esegue Elettrocardiogramma (applicazione elettrica semplice?) Si inserisce di più nella sommin. Terapia x os (superv. Infermiere)

SEE & TREAT (REGIONE TOSCANA) Il sole 24 Ore Sanità 3 agosto 2010 L’Infermiere: 04 Settembre 2010 Adottato dalla Regione Toscana, nasce all’interno SSN Britannico per la risoluzione di problemi minori debitamente classificati (in genere nel triage di PS) In cui l’uso competente di protocolli e procedure affida agli Infermieri la gestione di interventi terapeutici e diagnostici (anche prescrittivi)

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Obbligo di debito informativo Crescente complessità e qualità della pianificazione Sviluppo del lavoro di equipe “tra pari” Completezza Assessment multidimensionale Progettazione con l’anziano dell’intera vita Perdita del patrimonio di informazioni e gestione Rari esempi di informazioni infermieristiche alla dimissione Basso utilizzo delle diagnosi infermieristiche (NOC / NIC) Assenza di informazioni assistenziali sulla carta SISS Inefficiente utilizzo dello strumento informatizzato

CARTELLA INTEGRATA INFORMATIZZATA

TELEMEDICINA Non solo il robot per le emergenze … Si pensi ad un ECG o ad un INR fatto a domicilio e inviato via WEB Si pensi alla comunità montana pavese alla possibilità per l’infermiere di vedere l’utente a casa e rassicurarlo e per l’utente di vedere l’Infermiere … Si pensi alla possibilità di consultare cartelle e informazioni Via WEB, quando serve Si pensi alla consulenza (infermieristica e medica) per l’Infermiere a domicilio che non è costretto a decidere da solo …

CURE PALLIATIVE Nuovi investimenti R.L. per le cure palliative e per la SLA Asl Pavia: 7 enti erogatori con i Voucher ADI che, anche se “flex” risultano in parte inadeguati per i bisogni reali e la complessità I bisogni di ascolto, di rassicurazione “di sentire la presenza”, di controllo del dolore e dei sintomi sono enormi Eppure i feed back dicono che gli Infermieri pavesi sono riusciti a traguardare risultati sorprendenti …

RICERCA INFERMIERISTICA O MULTIDISCIPLINARE Pressoché assenti i fondi per la ricerca infermieristica sul territorio Eppure qualcosa viene fatto … Ricerca “rischio e prevenzione cadute” (ora nuova fase) Ricerca “costi medicazioni avanzate” (con Istituto Superiore di Sanità) “Le cure concepite e praticate nel quotidiano sono le cure che importano ai malati e che giustificano la funzione infermieristica: sono esse che devono guidare la ricerca e la formazione”. Marie Francoise Colliere

UTILIZZO DELLE EVIDENZE Tutto è confluito ormai: nell’ ”Evidence Based Practice” “Fare solo ciò che è di comprovata efficacia” Raccomandazione di vario livello e forza Non sempre esistono (soprattutto nell’assistenza) Ma quando ci sono debbono guidare i protocolli e l’agire quotidiano: non esistono più scusanti Ma quando sono i medici a mancare? (es: tamponi, lavaggi vescicali … )

OMS: SALUTE 21 Salute 21 è il documento di Politica sanitaria dell’OMS Europa Introduce un nuovo tipo di Infermiere “l’Infermiere di Famiglia che darà un contributo chiave in seno all’equipe multidisciplinare Di professionisti della salute, contribuendo al raggiungimento dei 21 obiettivi per il XXI secolo”

INFERMIERE DI FAMIGLIA” / SANITA’ PUBBLICA “L’Infermiere di famiglia è un professionista che progetta, attua e valuta interventi di promozione, prevenzione, educazione e formazione. E’ colui che si occupa dell’assistenza infermieristica all’individuo e alla collettività; sostiene interventi di ricerca, indagini epidemiologiche in comunità e in ambito famigliare, promuovendo azioni educative e preventive oltre che a curare”

INFERMIERE DI FAMIGLIA e CASE MANAGER L'infermiere di famiglia prende in carico il caso, valuta gli interventi assistenziali da porre in essere, richiede eventuali consulenze specialistiche, coordina le attività degli operatori sanitari e si occupa dell'educazione sanitaria del paziente e dei suoi famigliari. Per questo tale figura deve avere competenze specifiche anche in settori Non tradizionalmente infermieristici (psicologia, sociologia ecc.) e la sua formazione richiede uno specifico percorso, oggetto di master di primo livello.

UNIVERSITA’: LA CHIAVE DEL CAMBIAMENTO Legge n° 42 / 1999 Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie è determinato: dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario

permettersi di esistere ciò che aveva promesso” PER CONCLUDERE “Una professione può permettersi di esistere solo se promette di produrre azioni utili alla società e se dimostra poi di saper fare ciò che aveva promesso”