La fase di dimissione: momento d’incontro ospedale – territorio INTEGRAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO Sabato 15 Settembre 2007 - ore 09,00   ARIANO IRPINO – Teatro Comunale La fase di dimissione: momento d’incontro ospedale – territorio Dott. SAVERIO GENUA Fiduciario FIMMG ASL AV1 Presidente Comitato Etico ASL Av1

QUALI INFORMAZIONI SUL PAZIENTE DIMESSO SONO UTILI PER IL MEDICO CURANTE? diagnosi di dimissione risultato dei test riscontri obiettivi prescrizioni fatte alla dimissione e d i cambiamenti eventualmente apportati alle terapie seguite prima del ricovero dettagli sulle eventuali visite di controllo quali informazioni sono state date al paziente se ci sono particolari necessità da soddisfare se si attendono ancora i risultati di alcuni esami

CARENZE NELLE RELAZIONI DI DIMISSIONE Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for Patient Safety and Continuity of Care. JAMA. 2007;297:831-841.

Nel 10% dei casi i risultati dei test richiedevano un intervento di qualche tipo e in qualche caso un intervento urgente. Il 24% dei medici curanti riferisce che la gestione delle cure è stata influenzata negativamente dal ritardo o dall’incompletezza delle comunicazioni Questa discontinuità nelle cure coinvolge il 50% dei pazienti dimessi e si associa a una maggiore probabilità di nuovi ricoveri

ART. 49 – RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L’OSPEDALE. ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI DELL’ART. 8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed integrazioni ART. 49 – RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L’OSPEDALE. Nello spirito e nel progressivo impegno alla presa in carico del proprio assistito, il medico di assistenza primaria, che ha cognizione di tutti i momenti della attività sanitaria in favore del proprio assistito, si prende cura della persona malata nell’accesso all’ospedale, può partecipare alla fase diagnostica, curativa e riabilitava, direttamente o mediante l’accesso al sistema informatico. Le aziende sanitarie locali hanno l’obbligo di porre in essere tutte le azioni atte a garantire al medico di fiducia la continuità della presa in carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri. Le regioni istruiscono in modo analogo le attività delle Aziende ospedaliere.

2. I Direttori generali di Aziende ospedaliere o di Aziende nel cui territorio insistono uno o più presidi ospedalieri, previo accordo tra loro quando necessario, sentito il Comitato aziendale di cui all’art. 23 e il Direttore sanitario, d'intesa col dirigente medico di cui all'art. 61, adottano pertanto, anche in ottemperanza al disposto dell’art. 15-decies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, i provvedimenti regolamentari, comprensivi degli aspetti organizzativi, necessari ad assicurare: a) il dovuto accesso del medico di famiglia ai presidi ospedalieri della stessa azienda in fase di accettazione, di degenza e di dimissioni del proprio paziente; b) le modalità di comunicazione tra ospedale e medico di famiglia in relazione all’andamento della degenza e alle problematiche emergenti in corso di ricovero, anche mediante la messa a punto di idonei strumenti telematici ed informatici; c) il rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste in materia prescrittiva dalle note AIFA, delle disposizioni in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa di cui al Decreto Ministeriale 329/99 e successive modificazioni e delle modalità di prescrizione previste dall’articolo 50 della legge 326/2003; d) il rispetto delle norme in materia di prescrizione diretta dei controlli programmati entro i 30 gg dalla dimissione e della esenzione per le indagini da eseguirsi in funzione del ricovero programmato.

3. In particolare il Direttore Generale deve garantire che il medico di famiglia riceva dal reparto ospedaliero la relazione clinica di dimissioni contenente la sintesi dell'iter diagnostico e terapeutico ospedaliero nonché i suggerimenti terapeutici per l'assistenza del paziente a domicilio. 4. Particolare attenzione sarà posta, ove le disposizioni regionali ed aziendali le prevedano, alla consegna da parte dell’ospedale delle confezioni terapeutiche, anche start, all’atto della dimissione ospedaliera, al fine di evitare la discontinuità terapeutica o il ritardato avvio di una nuova terapia. 5. In caso di trasferimento dell’assistito presso il proprio domicilio in regime di dimissione protetta, ferme restando eventuali competenze del reparto ospedaliero in materia di assistenza diretta del paziente, il dirigente del reparto concorda col medico di famiglia gli eventuali interventi di supporto alla degenza domiciliare ritenuti necessari, anche nella prospettiva di passaggio del paziente in regime di assistenza domiciliare integrata o programmata.

6. In ogni caso il medico di medicina generale nell'interesse del proprio paziente può accedere, qualora lo ritenga opportuno, in tutti gli ospedali pubblici e le case di cura convenzionate o accreditate anche ai fini di evitare dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico assistenziale a livello domiciliare. 7. Al fine di garantire un rapporto di collaborazione trasparente tra i medici del presidio ospedaliero ed i medici di medicina generale convenzionati, può essere istituita a livello aziendale, da parte del Direttore Generale della Azienda USL o ospedaliera, una commissione, con funzioni di supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di medicina generale presenti nei vari Uffici di Coordinamento delle attività distrettuali, medici ospedalieri e funzionari dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e territorio.

Delibera ASL AV1 n. 1476 del 5 ottobre 2000

COMPITI DELLO SPECIALISTA: dovrà essere compilata una nota di dimissione da parte del primario (o da un suo delegato) per fornire notizie esaurienti al medico di medicina generale; tale nota, da inviare in busta chiusa o per e-mail al medico curante, dovrà contenere: diagnosi accertata; indagini strumentali e di laboratorio effettuate, con i dati più significativi; terapie eseguite; eventuali terapie consigliate a domicilio (per la prescrizione di farmaci è necessario rispettare le norme CUF); nel caso in cui vengano richiesti controlli clinici o prestazioni di vario genere (ad esempio visite mediche, medicazioni, rimozione di punti di sutura, rimozione di apparecchi gessati) entro un mese dalla dimissione, questi verranno richiesti dal medico di reparto su appositi moduli e senza partecipazione alla spesa da parte del paziente, entro un mese dalla dimissione (ai sensi della L. 662 del 26.12.1996).

D.G.R.C. n. 1018 del 2 marzo 2001 La prescrizione da parte dei medici ospedalieri, universitari e di strutture accreditate dovrà avvenire ai sensi delle norme previste nel D.P.R. 270/2000 ed eventuali prescrizioni di farmaci dovranno essere effettuate su ricettario “bianco” con l’indicazione del solo principio attivo e la dizione sul modulo “al medico curante”, rispettando i criteri di cui al punto 2 e di attivazione delle note C.U.F. e del registro A.S.L. E’ opportuno che i medici di medicina generale MMG e PLS conservino copia delle prescrizioni suggerite dai medici ospedalieri, dai Policlinici e accreditati esterni per necessaria documentazione in caso di contestazione; le Aziende attraverso i Distretti devono dotare i medici di medicina generale di un timbro recante la dicitura: Prescrizione indotta dal Dott. ______________________________ in data ___________Cod.__________________STRUTTURA______________________ Qualora il medico prescriva un farmaco appartenente a qualsiasi classe, per indicazioni o per modalità di somministrazione non prevista nella scheda tecnica, deve apportare sulla ricetta la nota “farmaco a totale carico dell’assistito”. Tale prescrizione deve essere effettuata in conformità con le disposizioni vigenti (D. L. vo 17/2/98 n° 23 convertito con modificazioni in legge 8/4/98 n° 94). La somministrazione avviene sotto la sua diretta responsabilità previa l’acquisizione del consenso informato purché tale impiego sia noto e conforme ai lavori apparsi su pubblicazioni accreditate.

D.G.R.C. n. 1018 del 2 marzo 2001 ALLEGATO 1 AZIENDA SANITARIA LOCALE Distretto Sanitario n° Via _________________________ SERVIZIO MEDICINA DI BASE (da consegnare al medico di fiducia) POLIAMBULATORIO ______________________________________________________ AMBULATORIO _________________________________________________________ ASSICURATO n° __________________________________________________________ ASSISTITO(leggibile)_________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DIAGNOSI (leggibile)__________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACI A CARICO DEL S.S.N ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACI NON A CARICO DEL S.S.N LO SPECIALISTA Li ………………………. …………………………… (timbro e firma leggibili)

- che le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere, nonché le aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, hanno l’obbligo di porre in essere tutte le azioni atte a garantire al medico e pediatra di fiducia la continuità della presa in carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri; - che i Direttori Generali di Aziende Ospedaliere, Aziende Universitarie, IRCCS o di Aziende nel cui territorio insistono uno o più presidi ospedalieri, adottano i provvedimenti regolamentari, comprensivi degli aspetti organizzativi, necessari ad assicurare;

e) il dovuto accesso del medico e pediatra di famiglia ai presidi ospedalieri della stessa azienda in fase di accettazione, di degenza e di dimissioni del proprio paziente; f) le modalità di comunicazione tra ospedale e medico e pediatra di famiglia in relazione all’andamento della degenza e alle problematiche emergenti in corso di ricovero, anche mediante la messa a punto di idonei strumenti telematici ed informatici; g) il rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste in materia prescrittiva dalle note AIFA, delle disposizioni in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa di cui al Decreto Ministeriale 329\99 e successive modificazioni e delle modalità di prescrizione previste dall’articolo 50 della legge 326\2003; h) il rispetto delle norme in materia di prescrizione diretta dei controlli programmati entro i 30 giorni dalla dimissione

- che in ogni caso il medico di medicina generale ed il pediatra di famiglia, nell’interesse del proprio paziente, possono accedere, qualora lo ritengano opportuno, in tutti gli ospedali pubblici e le case di cura convenzionate o accreditate anche ai fini di evitare dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico assistenziale a livello domiciliare; -che al fine di garantire un rapporto di collaborazione trasparente tra i medici del presidio ospedaliero ed i medici di medicina generale e pediatri di famiglia convenzionati, può essere istituita a livello aziendale, da parte del Direttore Generale della Azienda USL o ospedaliera, una commissione, con funzioni di supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di cui sopra presenti nei vari Uffici di coordinamento delle attività distrettuali, medici ospedalieri e funzionari dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e territorio; -che in particolare sulla base degli indirizzi regionali le Aziende promuovano e realizzino, d’intesa con i sindacati maggiormente rappresentativi e con le Associazioni di tutela dei cittadini, tutti gli adempimenti necessari a rendere trasparenti i meccanismi di inserimento dei cittadini nelle liste d’attesa dei ricoveri ordinari, dei ricoveri d’elezione, dei ricoveri in Day Hospital ; promuovano inoltre criteri e condizioni di equità nella realizzazione delle liste d’attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale ospedaliera;

8. In particolare sulla base di indirizzi regionali l’Azienda promuove e realizza, d’intesa con i sindacati maggiormente rappresentativi e con le Associazioni di tutela dei cittadini, tutti gli adempimenti necessari a rendere trasparenti i meccanismi di inserimento dei cittadini nelle liste d’attesa dei ricoveri ordinari, dei ricoveri d’elezione, dei ricoveri in Day Hospital. Promuove inoltre criteri e condizioni di equità nella realizzazione delle liste d’attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale ospedaliera.

DIMISSIONI DIFFICILI : LA DIMENSIONE DEL FENOMENO tra il 2 e il 3 per cento di tutte le dimissioni ospedaliere sono da classificare come «difficili» Una ASL di 170.000 abitanti, con un tasso di ospedalizzazione del 160 per mille (27.200 ricoveri), deve attendersi tra le 540 e le 816 dimissioni difficili l’anno; di queste circa la metà è rappresentata da esiti invalidanti di ictus e fratture del collo del femore in persone anziane da riabilitare. La dimissione protetta è un meccanismo di tutela della persona "fragile“ cioè "a rischio" sia per le condizioni cliniche precarie che per la mancanza di un adeguato supporto di reti amicali o parentali o per inadeguatezza socio-economica. Si tratta di pazienti ad alto rischio di nuove ospedalizzazioni inappropriate paziente neoplastico ADO paziente che necessita di cure domiciliari ADI paziente geriatrico con problemi sanitari e/o socio-sanitari ADP paziente disabile RIABILITAZIONE

Modalità di prescrizione del farmaco alla dimissione PHT - Prontuario della distribuzione diretta Area H-T ovvero della presa in carico e della continuità terapeutica, il cui strumento è il PH-T (Prontuario della Distribuzione Diretta) necessità di garantire una continuità assistenziale tra l’ospedale (Area intensiva) e territorio (Area della cronicità); il PH-T è concepito come strumento per assicurare tale continuità, ponendo il paziente al centro della strategia assistenziale, caratterizzata da criticità diagnostica e terapeutica e dalla esigenza di un periodico follow-up con la struttura specialistica e da accessi programmati e periodici da parte del paziente.

Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for Patient Safety and Continuity of Care. JAMA. 2007;297:831-841. secondo le linee guida statunitensi, il medico ospedaliero dovrebbe discutere con il collega del territorio prima di decidere le dimissioni. una settantina di studi di buona qualità hanno dimostrato che raramente la comunicazione è ai livelli richiesti dalle linee guida, e dal buon senso

MODALITÀ COMUNICAZIONE Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for Patient Safety and Continuity of Care. JAMA. 2007;297:831-841. MODALITÀ COMUNICAZIONE

Quali rimedi? Applicazione delle norme esistenti sulla gestione della fase di dimissione del paziente dall’ospedale Utilizzazione sistematica del PHT Attivazione del sistema gestionale delle dimissioni protette Comunicazione adeguata e agevole tra operatori sanitari (LINEA VERDE) Adozione di un modello standardizzato per le dimissioni ospedaliere Adeguamento informatico della comunicazione invio diretto al medico curante per e-mail della sintesi clinica di dimissione copia della cartella clinica fornita direttamente al paziente quando viene dimesso dall’ospedale; cartella clinica elettronica [TESSERA ELETTRONICA] che possa essere aggiornata in tempo reale e a accessibile a tutti i medici coinvolti;

Cure intermedie La dimissione dall'ospedale va programmata e condivisa Le cure intermedie sono servizi integrati, sanitari e sociali, che, in epoca di deospedalizzazione, devono essere rafforzati se si vuole garantire la continuità assistenziale e la prevenzione dei ricoveri inutili.