La Rete: come e perché dovremmo essere coordinati nel percorso assistenziale specifico Umberto Nizzoli SISDA Perugia 22 febbraio 2013

I DA sono patologie a tendenza cronica, con patogenesi complessa (multicausate), con un elevato impatto individuale, familiare e sociale e frequentemente correlate a disabilità e comorbilità concomitanti. Il modello di intervento che si ritiene appropriato è di team approach multidimensionale affidato al lavoro integrato di medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri, fisiatri), psicoterapeuti, psicologi, dietisti, fisioterapisti, educatori ed infermieri. (si vedano: Il Team multidisciplinare, 2004; il Master Regione E-R, 2007/8; Team Approach, 2009).

Multidisciplinarietà Trattamento integrato Percorso assistenziale specifico Trattamento multimodulare Continuità delle cure Costruire il sistema curante Fare rete ….. slogan che vanno bene per tutte le salse (per tutte le patologie complesse) Ma cosa significano in concreto? Chi li deve fare? Quali azioni prevedono?…..

Da tempo è ormai accettato che il trattamento dei Disturbi dellAlimentazione così come per le patologie multicausate a dimensione multifattoriale debba essere svolto attraverso un gruppo multidisciplinare. Per il clinico che voglia offrire a questi pazienti cure appropriate diventa giocoforza necessario lavorare in gruppo. (Sisdca, Navacchio, PI 2012)

Cosa è la cura dei DA Il Recupero/Guarigione (da precedenti disturbi mentali …) è un processo di cambiamento attraverso il quale gli individui lavorano per migliorare la propria salute ed il proprio benessere, vivono una vita auto-gestita, e si sforzano di realizzare il loro pieno potenziale. (SAMSHA 2011)

Risultato clinico atteso: per ogni paziente con DAO un Percorso Assistenziale Personalizzato, PAP. Il PAP è il Compito primario del Team multidisciplinare Il PAP è il filo che unisce la Rete

Il Team multidisciplinare dovrebbe operare nei differenti (5) Livelli assistenziali!

Quando applichi la LG e….quando non puoi = primato della clinica (un caso severo)

Il Team multidisciplinare dovrebbe disporre di una rete specialisti di fiducia cui rapportarsi per i casi in trattamento (cardiologo, ginecologo, endocrinologo, fisiatra, dentista…). Specialisti competenti per i DA (curarne la formazione).

Team + Servizi e/o Agenzie dei 5 Livelli Assistenziali + Specialisti di riferimento = Rete Assistenziale

Tutto ormai si deve fare in rete (in equipe, fra professionisti, fra servizi, fra agenzie sociali, educative,…). A questi grandi obiettivi di processo si punta sfruttando la formazione. E corretto? È possibile? Eefficace?

LAVORO DI RETE / LAVORO IN RETE Una distinzione da fare tra lavoro di rete e lavoro in rete: se gli operatori organizzano il loro lavoro tenendo conto di quello degli altri, si può dire che fanno un lavoro in rete. Il lavoro di rete è qualcosa di diverso, si ha quando un operatore non sta solo nel proprio ruolo, senza invadere o ostacolare quello degli altri, ma introduce nuovi elementi di organizzazione affinché la pluralità di attori interessati ad un particolare problema si armonizzi.

Ogni membro del Team lavora con Collega. Collega di altra professione, Il Team Altro servizio per i DA: la rete assistenziale specifica I servizi di provenienza (spesso non fa solo questo) Gli altri servizi: reparti, Csm, infra-extra Ausl, H I MMG ed i PdLS Colleghi di altre Ausl (cliniche...) Collega del privato, profit e no-profit Operatori di Enti locali, della Scuola, Il sociale, specie per la promozione; La famiglia, i genitori, il partner, gli amici, il care-giver I gruppi di pazienti, I gruppi di auto e mutuo aiuto; I figli ….. Tante Reti Tanti tipi di Rete

Si pone quindi un problema tecnico enorme e potenzialmente irrisolvibile: si deve lavorare in gruppo benchè vi siano molti motivi per ritenere che quel gruppo abbia al proprio interno contraddizioni insanabili.

Fare Wraparound Sviluppare nuovi metodi del lavoro in multi-agenzia e in team multi-professionale. Lo scopo è di permettere alle persone con patologia complessa di avere accesso alle informazioni, alla valutazione e, se del caso, ai servizi che forniscono il supporto sociale, sanitario ed educativo necessari per elevare il loro potenziale e condurre vite socialmente incluse.

Non esiste Team efficace senza Leadership Nessuna Rete funziona senza Governance

Nizzoli U. Melchionda N. Tarrini G. (2011) Il lavoro di Equipe multidisciplinare per la cura dei Disturbi Alimentari, Modena, Mucchi editore,

Leadership significa capacità di guidare un individuo o un gruppo di persone (e anche guidare se stessi) attraverso lazione per il conseguimento di un obiettivo