1 Ma io seguivo le linee guida !

Cè accordo? Presentazioni «robuste» e coerenti se viste ciascuna nel proprio contesto Però: – Peasso: le sindromi hanno soppiantato le malattie – Giordano: reingegnerizzare i processi; bisogna accettare di essere misurati – Belleri: no a metodo top-down – Donzelli: contano gli esiti, non i processi

E le Regioni? Non mi sembra che i punti di vista siano strettamente compatibili e coerenti tra loro Anche le regioni con esperienze più consolidate di controllo dei processi, provano lesistenza di una ventina di Sistemi sanitari diversi e (magari) una ventina (?) di visioni diverse della riorganizzazione possibile della MG La voce della MG non si sente comunque: un po per afonia da un lato, e un po per sordità dallaltro (doppio cieco e doppio sordo?)

Altri interessati (gli specialisti) I tre «pilastri» di Cota: il terzo pilastro della «post- acuzie», ovvero come portare gli specialisti sul territorio (per assicurare processi?) Diverse voci (ad esempio Gensini) parlano di collaborazione, ma la sensazione è che si voglia affidare ai MMG quello che i MMG affiderebbero (se li avessero!) agli infermieri, cioè la cronicità stabile Maciocco parla correttamente di empowerment, potenziamento dellauto-cura: la direzione è opposta, verso un maggiore decentramento

Sindromi vs. malattie Il «caso clinico» non è più (al di là dellinteresse che solleva ancora) loggetto privilegiato della professione medica – Sicuramente nella MG – Ma in parte neanche nei contesti specialistici I cambiamenti epidemiologici hanno avuto ripercussioni sostanziali anche nella MG individuale (le cartelle cliniche, i «dati», i SW) – I risultati assicurati (ad esempio in ambito CVS) dalla MG (Peasso) non sembrano disprezzabili, a fronte certo di una scarsa «intensività» diagnostica e terapeutica (Donzelli). Attenzione però a morbilità (Maciocco), ma è ciò di cui stiamo parlando ipotizzando scenari per cui organizzarsi

PDTA? Quale possibile «standardizzazione dei processi»? Con quali risultati? – Un punto di vista critico (processi vs. esiti), non può comunque negare che i risultati seguono in qualche modo determinati processi – e che la MG deve quindi darsi unorganizzazione finalizzata a produrre salute e anche a gestire la cronicità – E giusto chiedersi che relazione cè tra i processi «misurabili» e gli esiti rilevati – R&P, appena concluso, ci dirà qualcosa in più: lo «standard reale» di una coorte di pazienti seguita in modo ottimale (nella pratica della MG, non delle linee-guida)

I CREG Sembra che i pazienti si dividano in due tipi: quelli che stanno nei PDTA e quelli che non ci stanno (Mangiagalli) Ma tra la voce dei MMG, delle amministrazioni regionali, degli altri co-interessati, qual è la «voce» dei pazienti? Pazienti - cittadini, popolazioni e diritti di cittadinanza (il paziente come soggetto biologico, psicologico e di diritto)

E la MG? Che fa, che dice? Per dire, dice poco, pur essendo una categoria notoriamente «sbraitante» – Serve capacità propositiva – Le proposte in ambito CSeRMEG ci sono state Qual è il suo prodotto? – Un prodotto in gran parte «invisibile» (lobiettivo è che «non succeda niente») – Medico della Persona (Salvestroni) – Non tutto ciò che ha senso è misurabile – Non tutto ciò che è misurabile ha senso

Quale spazio per lorientamento al paziente? Il paziente è il miglior esperto di se stesso per la sua infermità, il medico per le sue conoscenze scientifiche sa qualcosa di più sul suo possibile futuro (esperto di prognosi?). principio di negozialità Da questa divaricazione, potenziale o effettiva a seconda delle persone, e dalla necessità di una sua ricomposizione sul piano individuale, deriva limportanza della partnership medico- paziente (considerata infatti una forma di collaborazione tra esperti) che si può realizzare solo riconoscendo la MG come ambito negoziale ma anche, di conseguenza, lintrinseca necessità di un principio di negozialità quando si parla di cure. E qui che cadono, o meglio divengono potenzialmente troppo rigidi e impraticabili, i modelli basati su standard fissi.

La salute non è, come afferma lOMS, una condizione (improbabile, utopistica e statica) di completo benessere fisco e psichico, ma essenzialmente una condizione dinamica caratterizzata da capacità di adattamento, reattività allambiente e alle condizioni personali, anche di malattia. La capacità di un efficace ed attivo adattamento (la ability to cope degli anglosassoni) mobilizza necessariamente risorse psicologiche finalizzate alla comprensione e al raggiungimento di una percezione soggettiva di controllo. M Tombesi. La promozione della salute. In: M Tombesi Prevenzione nella pratica clinica. Utet, Torino: 2005 What is health? The ability to adapt. Editoriale. Lancet. 2009:373:781.

Al di là dei risultati, e pur senza voler attribuire alla MG meriti plausibili ma non documentabili, il MMG opera a questo livello. Non perché sia più empatico di altri o magari un po psicologo come vorrebbero certi vecchi stereotipi, ma perché promuove la salute (attuale o residua) facilitando la percezione di controllo da parte del paziente, coinvolto attivamente nel processo di cura attraverso la spiegazione e comprensione di ciò che gli sta accadendo, di quali possono essere i percorsi da seguire, i benefici attesi e i rischi da evitare.

Aumentare la consapevolezza, ridurre le incertezze, assicurare presa in carico, introdurre elementi di razionalità nelle decisioni attenuando le reazioni più emotive, è esattamente quella parte del lavoro del MMG che costituisce una sorta di scatola nera per losservatore esterno si svela ai solo diretti interessati nel momento della consultazione e non risulta visibile anche perché il principale suo prodotto, paradossalmente, è il fatto che si ricomponga nella percezione del paziente una normalità minacciata, cioè che non avvenga nulla o che tutto si esaurisca nei semplici interventi che il MMG stesso realizza, siano essi diagnostici, terapeutici o soltanto rassicurativi.