Affinchè… la Legge sia davvero “uguale per tutti” Il DIABETE e la LEGGE Affinchè… la Legge sia davvero “uguale per tutti” Emanuele Fraticelli ASL CN2 Alba-Bra

Invalidità Patente Esenzioni e ticket Lavoro

Invalidità Quando un cittadino con diabete può chiedere il riconoscimento di un’invalidità e quando deve farlo

L’iter burocratico Presentare domanda di accertamento sanitario dell’invalidità civile Allegare una certificazione del curante o dello specialista che attesti le diagnosi delle infermità invalidanti Possibilità di delegare un ente di patronato con un “mandato di rappresentanza” Le domande vengono esaminate in ordine di presentazione Possibilità di chiedere esplicitamente nella domanda una precedenza documentando la gravità della patologia

Il procedimento Il procedimento deve concludersi entro 9 mesi dalla presentazione della domanda (DPR 21/09/94 n. 698 art. 1) La visita deve avvenire entro 3 mesi dalla presentazione della domanda (art. 3) Oltre tale termine l’interessato può presentare all'Assessorato alla Sanità della Regione una “diffida a provvedere”. A quel punto l’Assessorato fisserà la data della visita entro 9 mesi dalla data di presentazione La Commissione è presieduta da un medico legale, composta da altri due medici, uno medico del lavoro con o meno un medico designato da Associazioni Nazionali di categoria

La visita Esame della documentazione portata. Anche le menomazioni più palesi vanno documentate. La documentazione specialistica deve essere ampia, esplicita, meglio se qualificata. La Commissione accerta: • l’esistenza di una invalidità • il suo grado (espresso in percentuale) • l’eventuale visita di revisione a distanza di anni • l’eventuale necessità di un accompagnamento. Se all’atto della domanda è stato chiesto anche di accertare l’eventuale condizione di handicap, la Commissione accerta contestualmente anche l’handicap e la sua gravità.

Il verbale di invalidità Una volta terminato l’accertamento la Commissione ASL redige un ‘verbale di visita’. Il Verbale viene dapprima inviato a una Commissione di Verifica. Dopo 60 giorni, se non intervengono contestazioni da parte della Commissione di Verifica, il verbale viene inviato al richiedente, alla ASL e se del caso all’INPS o all’altro ente erogatore delle prestazioni. Se la Commissione Medica giudica che la minorazione riscontrata potrebbe modificarsi nel tempo, fisserà nel Verbale di visita un termine per una visita medica di revisione. Il diritto alla prestazione decade se la visita di revisione non è effettuata

Le tabelle di invalidità % La tabella (art. 2 del D. Lgs 509/1988 e decreto del Ministero della Sanità il 5/2/92) indica per ogni tipo di patologia o condizione invalidante la percentuale di riduzione della capacità lavorativa. In alcuni casi è indicato un valore fisso, in altri un minimo e un massimo L’invalidità riguarda l’impatto di una condizione sulla sola attività lavorativa Non esistono invece ’tabelle’ relative al concetto di handicap + _ x

Un catalogo di dolori Patologie/condizioni min max fisso Diabete mellito 41 50 Diabete complicato da grave nefropatia e/o retinopatia proliferante, e/o arteriopatia ostruttiva 91 100 Diabete insulino-dipendente con mediocre controllo metabolico o con ipoglicemie frequenti nonostante terapia 51 60 Obesità 31 40

Un catalogo di dolori Patologie/condizioni min max fisso Coronopatia lieve 11 20 Coronopatia moderata 41 50 Coronopatia grave 71 80 Coronopatia gravissima 100 Perdita di un piede 35 Amputazione di gamba protesizzabile 46 Amputazione di gamba senza protesi 60

Significato di invalidità Il calcolo della invalidità va effettuato consi-derando l’incidenza reale sulla complessiva validità del soggetto. L’invalidità è data soprattutto dall’impatto di una o più condizioni sullo stesso organo o apparato Insistere su invalidità ‘di contorno’ di minore entità a carico di vari organi è dispersivo e controproducente

Infermità plurime Se le infermità sono a carico dello stesso organo o apparato, (in 'concorso funzionale') si sommano le percentuali di ciascuna. Il totale non può però superare il valore relativo alla perdita dell'organo o dell'apparato stesso Se invece sono 'coesistenti', cioè di organi o apparati diversi, si valuta la percentuale di ciascuna e si procede a un calcolo detto riduzionistico nel quale, alla somma dei primi due valori percentuali viene sottratto il loro prodotto Le minorazioni inferiori al 10% sono considerate solo se si aggiungono ad altre a carico dello stesso organo o apparato mentre non sono considerate se coesistono con altre Verrà considerata inoltre la ‘capacità semispecifica’ che si riferisce alle attitudini dell'invalido, all'eventuale specifica attività lavorativa e alla sua formazione tecnico-professionale e può aumentare il grado di al massimo di 5 punti percentuali

Le “soglie” di invalidità 33% 100% 46% Al di sotto non si è considerati invalidi civili è la soglia minima per ottenere la fornitura di protesi soglia per l'iscrizione nelle liste speciali per l'assunzione obbligatoria al lavoro (L. 68/99) pensione di inabilità come invalido totale e esenzione totale del ticket 67% 74% 75% soglia minima per l’esenzione del ticket diritto allo assegno mensile come ‘invalido parziale’ maggiorazione contributiva: 2 mesi di contributi in più per ogni anno lavorato

Ricorsi Può interessare anche solo una parte della decisione della Commissione (ad es. l’accompagnamento) L’interessato ha solo sei mesi di tempo dal ricevimento del verbale per ricorrere L. n. 326/03 al Giudice del Lavoro competente Il Giudice nomina in genere un perito (un Medico del Lavoro o Medico Legale) che esamina la documentazione e ascolta eventualmente le parti in causa direttamente o attraverso dei Periti di parte e se necessario visita il richiedente. Il Giudice generalmente si adegua all’opinione del Perito.

Aggravamenti La domanda va presentata alla Commissione Medica dell'ASL di residenza dell'interessato Va allegata copia del verbale del precedente riconoscimento d'invalidità Allegare una documentazione sanitaria completa e chiara che comprovi le modificazioni del quadro clinico Se la Commissione Medica nota una variazione, lo comunica alla Commissione di Verifica la quale ha 60 giorni di tempo per pronunciarsi.

Le prestazioni economiche

Pensione di invalidità totale Erogata alle persone di età compresa fra 18 e 65 anni con una inabilità lavorativa del 100% e permanente (art. 12 L. 118/71) Deve ricorrere l’assoluta e permanente impossibilità a svolgere qualunque attività lavorativa Basso reddito (non superiore a 13.739,69 euro nella denuncia dei redditi dell'anno precedente) Erogata dall’INPS su delega delle Commissioni Mediche locali Impegno formale a comunicare ogni variazione nella situazione reddituale Nel 2004 è stato di 233,87 euro per 13 mensilità La pensione per invalidità civile totale può essere cumulata con le pensioni di guerra, di lavoro o di servizio, nonché con gli altri trattamenti pensionistici diretti erogati a titolo d'invalidità Al compimento del 65° anno di età cessa la corresponsione della pensione d'inabilità e in sostituzione è concesso la pensione sociale Gli eredi di un invalido civile possono chiedere la riscossione dei ratei maturati e non riscossi

Indennità di accompagnamento L. 11/02/80, n. 18: è erogata alle persone: di ogni età quale che sia la loro condizione economica indipendentemente dallo svolgimento di un’attività lavorativa Viene aggiunta all’eventuale assegno o pensione d'invalidità Devono sussistere: la totale inabilità per minorazioni fisiche o psichiche l'impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore, oppure l'impossibilità di compiere gli atti quotidiani della vita e la conseguente necessità di un'assistenza continua. Nei minorenni e ultrasessantacinquenni, non valutabili sul piano dell'attività lavorativa, le “difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni dell'età” (art. 6 del D.L. 23/11/88, n. 509) Non cumulabile con indennità concesse per causa di guerra, di lavoro o di servizio, (ma l’interessato può scegliere il trattamento più favorevole) Incompatibile con il ricovero totale a carico dello Stato in un Istituto o in reparti di lungodegenza Per l'anno 2005 l'importo è di 443,83euro per 12 mensilità Possibile la temporaneità (es chemioterapia per alcuni mesi)

Anzianità ai fini pensionistici Dal 2002 i lavoratori con un grado d'invalidità superiore al 74% godono di una sorta di ‘corsia veloce’ per raggiungere il requisito contributivo per il pensionamento Viene riconosciuto dall’INPS, dall’INPDAP e dagli Enti erogatori il beneficio previsto dall’art. 80 della legge 388/2000: due mesi di contribuzione figurativa per ogni anno di lavoro effettivamente svolto fino a un massimo di 5 anni Per i disabili all’80% valgono le età pensionabili precedenti alla riforma del 1992: 60 anni per gli uomini e 55 per le donne

Patente facile Un iter più semplice e non vessatorio per ottenere e rinnovare la patente

Il nuovo iter Circolare del Ministero della Salute 4 maggio 2006 Commissioni patenti ASL monocratiche cioè composte da una sola persona, il diabetologo ASL o di struttura convenzionata delegato dall’ASL (coadiuvato o non da un medico legale) Se nel corso della visita normale il cittadino afferma di avere il diabete la visita dovrebbe terminare immediatamente senza diritto al rimborso del costo ed il richiedente viene invitato a rivolgersi alla Commissione medica della ASL

Le informazioni essenziali Presentare al medico certificatore un modello cartaceo redatto dal proprio diabetologo o medico curante contenente le informazioni sensibili per l’idoneità psicofisica alla guida Il modello contiene anche la proposta fatta dal proprio diabetologo del periodo di validità della patente Il medico certificatore concede la patente accettando o meno il periodo di validità proposto dal proprio diabetologo curante o investe se del caso la Commisiione medica locale

Presenza di complicanze Regione Piemonte SERVIZIO DI Azienda Sanitaria Locale n. 18 DIABETOLOGIA E S.S.D. Diabetologia ENDOCRINOLOGIA Dir. Dr.ssa A. Rosatello Bra, lì .....................................  Si attesta che il/la sig./ra ____________________________________________________  Nato/a a___________________________________________________il____/____/____  È affetto/a da Diabete mellito di tipo__________________________dal____/____/____  E’ attualmente in terapia con________________________________________________  Valore di HbA1c _____ % in data _____________  Non presenta complicanze    Presenta le seguenti complicanze:  Retinopatia  background  proliferante  Neuropatia  autonomia  sensitivo-motoria  Nefropatia  microalbuminuria  macroalbuminuria  insufficienza renale cronica  Complicanze cardiovascolari  Giudizio sulla qualità del controllo glicemico, che influenza direttamente la velocità di progressione delle complicanze croniche   ADEGUATO  NON ADEGUATO  Giudizio complessivo circa la frequenza e la capacità di gestione delle ipoglicemie   BUONO  ACCETTABILE  SCADENTE  Giudizio sul profilo attribuibile in relazione al RISCHIO PER LA SICUREZZA ALLA GUIDA   Basso, si propone il rinnovo per anni____________   Medio, limitatamente a quanto concerne la patologia diabetica e delle complicanze riscontrate  si ravvisa la opportunità di limitare il rinnovo a________________   Elevato, il tipo e l’entità di complicanze risultano tali da comportare un elevato rischio alla guida   Il Diabetologo Presenza di complicanze Controllo attuale Capacità di sentire le ipo Giudizio sul rischio per la guida e proposta di rinnovo

Si giudica la sicurezza alla guida non il diabete La commissione medica locale è una eccezione in casi particolari La durata non è un “voto all’equilibrio glicemico” Scadenza normale tranne eccezioni Limitazioni solo se si sospetta una riduzione della sicurezza prima della scadenza naturale della patente Possibilità di ricorso a Commissioni Mediche Provinciali contro giudizio di limitata idoneità

Durata normale o limitata? Limitazioni Ipoglicemie frequenti Ipoglicemie non avvertite Retinopatia avanzata Neuropatia sensitivo-motoria e autonomica Cardiovasculopatia La disfunzione renale in sé ed isolata non rende meno sicura la guida 10 anni a chi ha meno di 50 anni. 5 anni a chi ha superato 50 anni di 3 anni a chi ha superato 70 anni. 2 anni chi avendo superato i 65 anni di età, guida autocarri superiori a 3,5 t, autotreni, autoarticolati per il trasporto di cose e macchine operatrici 1 anno per chi sopra i 60 anni, guida autobus, autocarri, autotreni e autosnodati adibiti al trasporto di persone e  non ha superato il 65°

Patenti professionali Ricorso diretto alle Commissioni mediche locali per le patenti C,D, CE, DE Le commissioni mediche locali sono integrate da un diabetologo sia per gli accertamenti specifici che per il giudizio finale

Patente per i ciclomotori Legge 168 del 17/8/05: requisiti psico-fisici analoghi a quelli per la patente A ma con una disposizione transitoria Fino al 1/01/08 la certificazione è limitata a condizioni non ostative all’uso del ciclomotore Medico curante (MMG) o pediatra (per i minorenni) Il medico dovrà solo escludere: deficit visivi e uditivi non correggibili, complicanze diabetiche oculari, nervose e cardiovascolari tali da compromettere la sicurezza, insufficienza renale non positivamente corretta da dialisi o trapianto

La patente a tutti Il Diabete (a prescindere dal tipo) non è di per sé considerato una controindicazione alla guida Al legislatore interessa solo che una persona sia in grado di guidare un’auto o una moto senza mettere in pericolo la sicurezza propria e degli altri Il certificato è redatto in carta da bollo e controfirmato dal paziente o dai genitori In caso di giudizio negativo farsi rilasciare il certificato con la motivazione del mancato assenso per poter ricorrere alla Commissione Medica Provinciale per la revisione del giudizio

E se non li dico? La dichiarazione sostitutiva del certificato anamnestico è sottoscritta dal cittadino sotto la propria responsabilità civile, penale e amministrativa Chi sapendolo, omette di dichiarare di avere il diabete: Incorre in un reato di falso perseguibile a norma di legge Permette l’esonero dei contraenti di contratti assicurativi ad es. la Compagnia assicurativa potrebbe NON risarcire danni per polizze RC auto o “Kasko” a seguito di incidente provocato da un guidatore mendace Obbligo di notifica alla ASL se il diabete insorge in corso di validità della patente con richiesta di visita di controllo La Compagnia assicuratrice potrebbe recedere dal pagamento di sinistri provocati La Compagnia non ha l’obbligo di dimostrare che è stato il diabete la causa dell’incidente ma solo che è stata omessa la richiesta di visita di verifica

Patente e invalidità L’accertamento di invalidità o handicap non esclude a priori il permesso di condurre Richiedendo l’invalidità si consegna all’ASL un’esplicita autorizzazione ad utilizzare le informazioni sanitarie raccolte ai fini dell’accertamento e lo stesso verbale (eccezione alla garanzia della privacy) La Commissione medica locale può avere accesso al verbale della Commissione che ha accertato l’invalidità ma deve formulare un proprio giudizio

Un sistema sanitario non esente da problemi Esenzione e ticket Un sistema sanitario non esente da problemi

L’esenzione per “diabete” E’ possibile ottenere il rilascio del tesserino di esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria quando un cittadino è affetto da malattie croniche come il diabete o l’ipertensione ai sensi del D.M. 28/05/99 n. 329 e succ. modifiche e integrazioni (D.M. 21/05/2001 n. 296) Il codice di esenzione per il diabete mellito è 013.250 L’esenzione per patologia viene effettuata presso il Servizio di Diabetologia locale

Prestazioni diagnostiche esenti dal pagamento nel diabete Prima visita e controlli Prelievo venoso Glicemia HbA1c Trigliceridi Colesterolo totale e HDL Microalbuminuria Esame urine Uricemia C-peptide GOT/GPT e GGT Bilirubina tot/fraz. Clearance creatinina Emocromo Urocoltura Visite specialistiche inerenti al diabete Ecografia addome superiore (non completo) Ecodoppler dei TSA Ecodoppler venoso e arterioso degli aa ii EMG Fondo dell’occhio Studio del campo visivo Studio della sensibilità al colore Tonometria Fluorangiografia Fotocoagulazione Laser ECG Valutazione sensibilità vibratoria Test CV per neuropatia autonomica

Rossi Mario Deve essere riportato chiaramente il codice di esenzione sull’impegnativa Glicemia, HbA1c, colesterolo tot, HDL, trigliceridi, microalbuminuria Per ogni impegnativa si possono prescrivere 8 prestazioni della stessa branca L’autocertificazione deve essere firmata sull’apposito spazio dell’impegnativa Le prestazioni esenti devono essere prescritte su una impegnativa, quelle non esenti su un’altra

Ticket farmaci L’iter delle ricette per i farmaci può variare da Regione a Regione Ogni ricetta è valida solo nella propria Regione di competenza Ogni ricetta può avere un massimo di 6 pezzi e validità non superiore a 3 mesi di terapia Per alcuni farmaci (insulina Lantus) occorre il Piano Terapeutico redatto dal Diabetologo in triplice copia

Presidi: i limiti amministrativi I cittadini affetti da Diabete mellito hanno diritto alla fornitura gratuita di: Strisce reattive per il controllo della glicemia Lancette e dispositivi pungidito Siringhe per insulina Aghi per penne da insulina Non vi è nessun obbligo di fornitura del glucometro da parte dei Servizi Ogni Regione pone dei limiti quantitativi alla concessione dei presidi Le procedure di concessione variano da Regione a Regione e spesso tra le stesse ASL

Tetti di prescrivibilità delle strisce reattive per glicemia Classi AMD/SID Terapia Tetti mensili Classe 1 Insulinica intensiva 150 Classe 2 Insulinica convenzionale 75 Classe 3 Ipoglicemizzanti secretagoghi 25 Classe 4 Ins-sensibilizzanti o dieta Solo con deroga Classe 5 Diabete in gravidanza

Le striscette della discordia La durata della prescrizione di strisce è di massimo un anno Per ogni classe, a giudizio del diabetologo sono possibili deroghe (periodi di scompenso, malattie intercorrenti, cambiamenti di dosaggio farmacologico) Le deroghe possono avere durata variabile, massimo di 3 mesi In caso di cambiamento di terapia si ha diritto ad accedere ad una classe di prescrivibilità diversa

Presidi: l’iter Il Centro Diabetologico effettua la prescrizione on-line (sistema CSI regionale) se si possiede l’esenzione “per diabete”: 013 I dati da inserire riguardano il compenso (HbA1c), il tipo di reflettometro e striscette usate, la prevista durata oltre che i dati anagrafici e amministrativi Con la prescrizione “specialistica” delle strisce si va dal medico curante che la traduce in prescrizione mutualistica (mensile o trimestrale) e con questa direttamente in farmacia Le lancette pungidito vanno prescritte assieme ed in numero uguale alle strisce

La strategia del SSN L’attenzione degli amministratori e di molti medici è rivolta alla gestione delle patologie acute: è su queste che vengono convogliati i finanziamenti per nuove strutture e presidi. La risoluzione delle patologie acute genera i riconoscimenti economici più generosi Un By-pass coronarico in un IMA viene pagato dalla Regione Lombardia 30.000 €. Dieci visite ambulatoriali di “prevenzione” valgono appena un centesimo di questa cifra

Diabete e lavoro

Trovare lavoro Rari casi di segnalazioni alle sedi competenti di difficoltà lavorative legate al diabete e rarissimi i casi di licenziamenti per inidoneità lavorativa dovuta al diabete Il 35% dei ragazzi diabetici ha avuto difficoltà al momento dell’assunzione a causa del diabete. Il 34% dei datori di lavoro non ha neppure preso in considerazione l’assunzione di chi è affetto da diabete

Le promesse della Legge L. 115/87 art. 8 comma 1: “La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce motivo ostativo per l’accesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali si richie-dano specifici e particolari requisiti attitudinali” Art.1 comma d: si deve “agevolare l’inserimento dei diabetici nelle attività scolastiche, sportive e lavorative”

Ambiguità della Legge Ma l’Azienda potrebbe prendere così a cuore la salute del lavoratore da… licenziarlo! L. 300/70 (Statuto dei Lavoratori): divieto degli accertamenti sanitari da parte del datore di lavoro sull’idoneità, sull’infermità e sulle malattie del dipendente. Riconosce un obbligo generale di garantire la salute dei lavoratori D. Lgs. 626/94: riconosce la figura del medico aziendale (medico competente) che constati l’assenza di controindicazioni psicofisiche alle mansioni specifiche lavorative e effettui accertamenti periodici per controllare lo stato di salute del lavoratore ed esprimere giudizio di idoneità

Idoneità alle mansioni I casi di non idoneità assoluta ad una mansione dovuta al diabete sono pochi e in genere relativi al diabete insulino-trattato L’Azienda, proprio per garantire la salute del lavoratore può attribuire al lavoratore mansioni diverse o risolvere il rapporto di lavoro Il datore di lavoro NON E’ TENUTO a modificare le mansioni del lavoratore non più idoneo Servizi territoriali di Medicina del Lavoro competenti alla valutazione dell’idoneità

Licenziamento per inidoneità Il datore di lavoro potrebbe licenziare il dipendente per sopravvenuta incapacità fisica o psichica alle mansioni lavorative per le quali era stato assunto (Cass. N° 3725 18/08/87) L’inidoneità alle mansioni specifiche costituisce giustificato motivo di recesso del datore di lavoro (Cass. N° 6126 18/11/81) In caso di licenziamento non esiste l’onere per il datore di lavoro di dimostrare l’impossibilità di adibirlo a diversa destinazione più adatta (Cass. N° 5244 2/12/77) E’ del giudice l’obbligo di accertamento delle “motivazioni obiettive” del licenziamento (Cass. N° 5095 23/11/77)

Discriminazioni La L. 115 difende il lavoratore diabetico: art. 8 c. 1: si esclude “qualsiasi forma di discriminazione” verso i malati di diabete e riconosce il loro diritto di accesso a posti di lavoro pubblico e privato (se non ci sono complicanze) Il lavoratore che si ritenga discriminato può far valere il suo diritto solo documentando che l’Azienda conosce l’esistenza del diabete e che ha commesso comportamenti discriminativi proprio a causa di esso (lettere e/o e-mail esplicite) In caso di richiesta di modifica delle mansioni da parte del Medico Competente bisogna dimostrare con perizie l’erroneità della sua decisione

Privacy L. 626/94 tutela la salute sul posto di lavoro attraverso la figura del Medico Competente che: È vincolato dal segreto professionale Ha mandato dall’Azienda di assicurare che le mansioni del lavoratore non configurino rischio sanitario per lui Le Aziende possono chiedere una visita medica prima dell’assunzione ed altre visite sono previste nel tempo La mancata o mendace dichiarazione non è perseguibile penalmente e non può essere causa di risoluzione del rapporto di lavoro a meno che il diabete non sia esplicita causa di esclusione dal lavoro (piloti o controllori di linea)

Orari e condizioni di lavoro Il dipendente può chiedere un colloquio con la direzione del Personale o con il Medico Competente e documentare la situazione (certificazioni del curante) Attenzione perché così si denuncia sia l’esistenza della malattia che la propria relativa incapacità a svolgere le mansioni affidate Non esiste alcun obbligo legale da parte dell’Azienda di modificare i contenuti e lo stile di conduzione aziendale L’Azienda potrebbe esercitare un diritto di autotutela e utilizzare le leggi che obbligano a tutelare la salute del lavoratore per… licenziarlo! In Diabetologia l’esigenza di orari “fissi” non è più ritenuta oggettiva ma soggettiva. Lo stile di vita “flessibile” non è più un impedimento assoluto

In dattaglio Avvicinamenti, trasferimenti Lavoro notturno Part time La persona con diabete, almeno che non abbia un handicap grave, NON HA ALCUN DIRITTO assoluto ad opporsi a un trasferimento o a chiedere un avvicinamento o una modifica della sede di lavoro Lavoro notturno Art. 2 D. Lgs 532/99 prevede l’esonero per alcune categorie di lavoratori. Non sono previste le persone con diabete. Nel caso di trattamento insulinico un Diabetologo può certificare la necessità di non modificare i ritmi di vita Part time L’azienda non ha nessun obbligo di creare posti di lavoro part-time per persone per il solo diabete. Le priorità sono: l’handicap grave, la disabilità (>46%), l’assistenza ad handicap