Metodi e Strumenti organizzativi della Medicina di Comunità UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 7 Metodi e Strumenti organizzativi della Medicina di Comunità Procedura DOP CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012

Il Paziente Complesso e l’Ospedale Ricovero Dimissione Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO Ricovero da Medico di Assistenza primaria (MG, PLS) o di Specialistica ambulatoriale (SERT…..) Reparto ospedaliero per acuti, Reparto di Diagnosi e Cura (Paziente psichiatrico) Procedure Lungodegenza-Degenza Post Acuzie Ricovero autonomo Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Assistenza Domiciliare (ADP, ADI,SADI,SAD) Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica

Criticità Alti Costi per H Ricoveri Dimissioni Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118 Cause: maggior fiducia nell’ospedale rispetto a Guardia Medica o MMG (per tempestività della risposta, competenze degli operatori) Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; affollamento nei reparti per acuti Ricoveri ripetuti Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire i pazienti Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti Dimissioni Dimissioni difficili da Reparti per acuti Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche) Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking Alti Costi per H

Possibili interventi per l’assistenza al paziente complesso DOP Case della Salute Paziente complesso Potenziare l’Assistenza Territoriale per ridurre i Ricoveri Ospedalieri Facilitare le Dimissioni Ospedaliere per ridurre le degenze improprie Potenziare l’Assistenza Territoriale

Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP) E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

Pazienti eleggibili per DOP Pazienti ad elevata intensità sanitario-assistenziale: es. pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali Pazienti che richiedono riabilitazione: es. pazienti con ictus, CI, fratture Pazienti non autonomi: es. pazienti allettati, con demenza Pazienti con patologia cronica o polipatologia a rischio di riacutizzazione: es. pazienti con PBCO, SCC

La DOP richiede una buona organizzazione 1. Servizi in Rete Collegamento funzionale fra Ospedale e Servizi territoriali E’ definito da Procedura organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta DOP): documento che definisce: Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”) responsabilità e linee di responsabilità strumenti di comunicazione Buona organizzazione 2. Attività di Equipes multiprofessionali Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS Equipe valutativa: ospedaliera o territoriale: UVM (medico, infermiere territoriale, AS) Equipe territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere, OSS

Procedure organizzative di Continuità Assistenziale da Ospedale Segnalazione a Reparti di DPA/LD (Modulo) Paziente dimissibile da Reparto per acuti Richiesta del MO (Modulo) Segnalazione a Servizio preposto* (Modulo di attivazioneUVM) Trasferimento in Degenza Post Acuzie (DPA) Lungodegenza (LD) Segnalazione al MMG (Lettera di dimissione) Segnalazione a Servizio preposto (Modulo ADI) Dimissione con accesso a Presidi e Ausili Dimissione e accesso a RSA, RP, Hospice Dimissione e accesso ad ADI Dimissione con accesso a Servizi di Specialistica ambulatoriale (CAD, Amb. Scompenso..) * Servizio DOP di H PUA di Distretto DOP

I servizi per DOP Servizio Ospedaliero Servizio Territoriale Nei grossi ospedali (NOCSAE, AOU Policlinico) Servizio DOP AOU: Infermiere di H, AS del Comune Servizio NOCSAE: Infermiere Territoriale, AS del Comune Negli ospedali provinciali: collegamento diretto con Servizi Territoriali Servizio Territoriale In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso (PUA) con IT. Al PUA afferisce la UVM. Il PUA è collegato con Servizi Sociali

I servizi territoriali post DOP Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitaria Pazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazione Pazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica, fratture Residenze Sanitario-Assistenziali a prevalente intensità assistenziale (Residenze Protette) Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a domicilio Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livello Pazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia

Tappe per DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: MO + CS Dove: reparto Come: VM bisogni 2. Segnalazione del Paziente Chi: CS Dove: al Servizio dedicato (DOP di H o PUA di Distretto) Come: invio Scheda segnalazione 3. Valutazione Paziente Chi: UVM di Distretto Dove: in Reparto (per RSA/RP): a domicilio (per ADI-3) Come: colloquio con F + VM + PAI 4. Scelta e Attivazione ST Chi: UVM di Distretto Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP) Come: telefono Chi: MO Dove: ADI, RSA, RP Come: Scheda PAI 5. DOP

Note Nella RER la attivazione della UVM dall’Ospedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3° livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale Se il paziente va in ADI, la valutazione viene fatta a domicilio dal Team domiciliare I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM. non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a Baggiovara (Scheda BRASS)

Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score Età 0= 55 anni o meno 1= 56-64 anni 2= 65-79 3= 80 e più Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione) 0= vive con il coniuge in grado di dare supporto 1= vive con la famiglia/badante 2= vive solo con il sostegno di familiare/i 3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti 4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado 4= assistenza domiciliare/residenziale Stato funzionale (ogni opzione osservata) 0= autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in 1= alimentazione/nutrizione 1= igiene, abbigliamento 1= andare in bagno 1= spostamenti/mobilità 1= incontinenza intestinale 1= incontinenza urinaria 1= preparazione del cibo 1= responsabilità nell’uso di medicinali 1= capacità di gestire il denaro 1= fare acquisti 1= utilizzare i mezzi di trasporto Stato cognitivo (una sola opzione) 0= orientato 1= disorientato in alcune sfere* qualche volta 2= disorientato in alcune sfere* sempre 3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium) 5= comatoso *sfere: spazio, tempo, luogo, sè Modello comportamentale (ogni opzione osservata) 0= appropriato 1= vagabondaggio 1= agitato 1= confuso 1= altro Mobilità (una sola opzione) 0= deambula 1= deambula con aiuto ausili 2= deambula con assistenza 3= non deambula Deficit sensoriali (una sola opzione) 0= nessuno 1= deficit visivi o uditivi non corretti 2= deficit visivi e uditivi non corretti Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione) 0= nessuno negli ultimi 3 mesi 1= 1 negli ultimi 3 mesi 2= 2 negli ultimi 3 mesi 3= più di 2 negli ultimi 3 mesi Problemi clinici attivi (una sola opzione) 0= 3 problemi clinici 1= da 3 a 5 problemi clinici 2= più di 5 problemi clinici Farmaci assunti (una sola opzione) 0= meno di 3 farmaci 1= da 3 a 5 farmaci 2= più di 5 farmaci Punteggio totale ……………………………………………………

Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di: Note E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti competenze: In Ospedale devono essere in grado di: Individuare il paziente complesso Segnalare le criticità al Servizio competente (PUA di Distretto o Servizio DOP ospedaliero) Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di: Stendere un PAI

Competenze mediche in Ospedale Al ricovero del paziente Rilevare gli aspetti clinici: metodo clinico Rilevare la non autonomia: Rilevare le criticità familiari: colloquio con Famiglia Alla dimissione del paziente Rilevare le cause che possono scatenare riacutizzazioni e fornire indicazioni: di terapia: comunicazione con MMG (Lettera di dimissione) di follow up: comunicazione con Familiari (date follow-up) di possibile prevenzione: comunicazione con Familiari (Educazione Terapeutica) 2. Segnalare le criticità al Servizio competente: Scheda ad hoc

Scheda di segnalazione del paziente complesso (Scheda didattica) Complessità del paziente Strumento Giudizio Sanitaria ISM Assistenziale Barthel Ambientale Scheda ONAS

Scheda di segnalazione delle criticità (Scheda didattica) Criticità del paziente Strumento Sanitarie Checklist ICF Assistenziali Ambientali

Scheda PAI (Scheda didattica) Bisogni 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali (4. Personali) Obiettivi Raggiungibili Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa) Prescrizioni Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche Limitazioni di attività e partecipazione Competenze: mediche e professioni sanitarie Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali Fattori personali (facoltativo) Competenze di medico-psichiatra e psicologo

Importanza del colloquio con la Famiglia Cosa vuole sapere il Medico (al ricovero) Chi è il caregiver principale Quali esperienze, capacità, volontà di aiuto ha il caregiver Quale è il sistema familiare del paziente e le relazioni paziente-familiari e paziente- caregiver Quali sono i possibili aiuti al caregiver ( familiari, amici, personale retribuito) Quali sono i Servizi già attivati (sanitari, sociali, economici) Cosa vuole sapere la Famiglia (alla dimissione) Quale è il reale stato di salute del paziente e quale è la possibile evoluzione della malattia Quale supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) può avere dai Servizi In caso di partecipazione: Come gestire cura e assistenza alla persona Come gestire i sintomi acuti