Gestione del Dolore nel Postoperatorio Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito ospedaliero Gestione del Dolore nel Postoperatorio Dott.ssa Emilia Sburlati Ospedale Evangelico Internazionale di Genova S.C. di Anestesia e Rianimazione Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata

L’atto chirurgico ed il periodo postoperatorio sono caratterizzati da alterazioni neuroendocrine, respiratorie, cardiovascolari e metaboliche importanti e prolungate; il dolore ha sicuramente un ruolo importante nell’instaurarsi di questi fenomeni; numerosi studi hanno valutato l’efficacia di differenti modalità di sommnistrazione di farmaci analgesici nel controllare e contenere questi squilibri.

Alcuni anestesisti della Toscana hanno svolto un studio multicentrico nella loro regione per verificare quali fossero le modalità di somministrazione degli analgesici per il controllo del dolore, la presenza di schede di valutazione dello stesso e se questa attività di controllo potesse in qualche modo creare delle difficoltà nell’organizzare il lavoro di reparto.

Studio multicentrico realizzato in toscana per verificare le modalità di somministrazione degli analgesici nel controllo del dolore.

Secondo quesito : nella cartella infermieristica o nella cartella clinica di tutti i pazienti operati nel reparto c’era una scheda di rilevazione del dolore?

Terzo quesito: è possibile organizzare il lavoro nel reparto tenendo conto del dolore?

Monitoraggio del dolore post-operatorio Sedation Score FC, PA, FR VAS rest e incident Diuresi Dopo 2 ore dal bolo e poi ogni 4 ore se parametri stabili Analgesia con FANS e/o tramadolo o oppiacei in bolo o in infusione continua

Monitoraggio del dolore post-operatorio Sedation Score FC, PA, FR VAS rest e incident Diuresi Motilità arti inf. Dopo 30 min dal bolo e poi ogni 2 ore per le prime 8 ore e poi ogni 4 ore se parametri stabili fino a fine infusione Analgesia con oppiacei o anestetici locali + oppiacei per via peridurale

Monitoraggio del dolore

Strutture sulle quali agiscono i farmaci analgesici Oppiacei Anestetici Locali Paracetamolo Fans A livello periferico la cascata infiammatoria può essere limitata dalla somministrazione di paracetamolo e FANS che inibisce la sintesi di prodotti dell’acido prostanoico e riduce la sensibilizzazione primaria e secondaria. Gli anti infiammatori producono una riduzione del dolore somatico da trauma chirurgico e ne contengono la risposta infiammatoria. Se somministrati contemporaneamente agli oppioidi, ne riducono il consumo.. La somministrazione di A.L. inibisce la trasmissione dalla periferia al centro sia lungo il decorso del nervo sia in vicinanaza delle radici spinali posteriori ( blocco centrale) Tale analgesia riduce in modo importante anche il dolore incident. . L’inibizione del dolore a livello del midollo spinale può avvenire grazie alla somministrazione di oppioidi sia per via sistemica che locoregionale. . Difatti la loro azione si traduce in una iperpolarizzazione dei neuroni della sostanza gelatinosa del corno posteriore iltre che in una attivazione dele vie inibitrici discendenti spinali i cui mediatori sonoserotonina e noradrenalina. Gli oppioidi sono utili tanto nel dolore somatico che viscerale

FANS Farmaci spesso chimicamente non correlati rappresentano il gruppo di sostanze più largamente prescritte ed utilizzate sia nel dolore cronico che in quello acuto Facilmente e rapidamente assorbiti dopo l’ingestione orale hanno alta biodisponibilità

FANS analgesici, antinfiammatori, antipiretici minori effetti collaterali degli oppioidi minore sedazione minor uso di oppioidi se dati in associazione ceiling effect (EFFETTO TETTO = oltre una determinata posologia non si ottiene un beneficio terapeutico ma aumentano gli effetti collaterali) a breve emivita (meno di 6 h): aspirina, diclofenac, ketorolac, ketoprofene, indometacina metabolismo epatico non flusso dipendente scarsa eliminazione renale Il ruolo dei FANS come farmaci base nell’analgesia post-operatoria è ben riconosciuta(28); una limitazione al loro impiego sono però gli effetti antiprostaglandinici sistemici e il “ceiling effect”(27) ( l’aumento dei dosaggi del farmaco non porta ad una pari riduzione del dolore ma solo ad un aumento degli effetti collaterali). Il razionale al loro impiego sta nella possibilità di ridurre le richieste di oppioidi nelle diverse specialità chirurgiche(28,29) e anche in ostetricia(30,31,32).  

Principali effetti collaterali dei FANS Dispepsia , ulcera peptica Diarrea , emorragie gastrointestinali Insufficienza renale Inibizione aggregazione piastrinica Alterazioni funzione epatica, ittero Interazione con altri farmaci

Principali complicanze da FANS nel postoperatorio Emorragie gastro intestinali Disafunzioni o insuff. renale specie in ipovolemici/anziani Alterazione emostasi e formazione ematomi Asma in pazienti suscettibili Anafilassi

FANS DOLORE MEDIO – MODERATO agonisti del dolore somatico effetto di risparmio sugli oppioidi inibiscono le COX prevenendo la produzione: prostaglandine PGE2 PGF2a tromboxani Il ruolo dei FANS come farmaci base nell’analgesia post-operatoria è ben riconosciuta(28); una limitazione al loro impiego sono però gli effetti antiprostaglandinici sistemici e il “ceiling effect”(27) ( l’aumento dei dosaggi del farmaco non porta ad una pari riduzione del dolore ma solo ad un aumento degli effetti collaterali). Il razionale al loro impiego sta nella possibilità di ridurre le richieste di oppioidi nelle diverse specialità chirurgiche(28,29) e anche in ostetricia(30,31,32).  

PARACETAMOLO Non agisce sulle cox Antipiretico, antalgico, non antinfiammatorio Probabile inibizione sintesi PG nel SNC Biodisponibilità per os 80% Eccellente la compliance della formulazione orale Flash-tab Non irritazione gastrica Non effetti piastrinici Rara la intolleranza Effetti sinergici con gli oppiacei

Il PARACETAMOLO o i FANS debbono sempre essere usati come analgesici DI BASE perché in tal modo si riducono le necessità e gli effetti collaterali degli oppiacei sistemici e degli anestetici locali epidurali o perinervosi

Gli Oppioidi L’uso di oppioidi rappresenta da anni il caposaldo della terapia del dolore medio-grave. Gli effetti (non solo l’analgesia, ma anche le modificazioni del tono dell’umore, la depressione respiratoria, l’influenza del diametro pupillare, la ritenzione urinaria etc.) sono il risultato dell’interazione con gli specifici siti recettoriali. Al momento attuale si riconoscono come siti specifici per gli oppioidi i seguenti recettori  ,,  , a distribuzione ubiquitaria sia nel sistema nervoso centrale, sia a livello di altri organi ed apparati.

TITOLAZIONE DEGLI OPPIACEI In genere per la dose carico postoperatoria si preferiscono diluire 10 mg in S.F 10 ml da somministrare a boli refratti di 1-3 mg per volta fino a raggiungere l’effetto desiderato

MORFINA Rimane l’analgesico di riferimento Fiale da 10 mg Puo’ dare EFFETTI DEPRESSIVI RESPIRATORI anche dopo 12 ore dalla somministrazione

Il rischio di depressione respiratoria aumenta con l’età ed in genere sopra i 60 anni DEPRESSIONE PRECOCE: Fentanest, Sufentanil DEPRESSIONE TARDIVA anche dopo 12 ore: Morfina

Tramadolo Più debole della morfina (100 mg di T pari a 10 mg di M ) Oppiaceo di sintesi Più debole della morfina (100 mg di T pari a 10 mg di M ) Usato per il dolore moderato Più EMETICO della Morfina Minore depressione respiratoria della M. Talora disforizzante Uso i.v. o per os in gocce abbinato a FANS

Effetto inibitorio profondo sul transito GASTROINTESTINALE OPPIOIDI E INTESTINO Effetto inibitorio profondo sul transito GASTROINTESTINALE Il loro impiego a dosi elevate può contribuire ai sintomi di ileo postoperatorio e ritarda il ritorno alla normalità intestinale

La gestione della terapia antalgica postoperatoria rappresenta un esempio del tipo di filosofia che sottende alla ricerca di quell’ideale che va sotto il nome di Miglioramento Continuo in Medicina, basato sull’applicazione dei quattro punti: PLAN Pianificare un percorso per il controllo del dolore DO Effettuare controlli ad orari fissi ACT Agire per apportare eventuali modifiche CONTROL Verificare il raggiungimento dell’obiettivo