Diarrea acuta tra vecchi e nuovi rimedi Ruggiero Francavilla, MD PhD Consultant in Pediatric Gastroenterology & Hepatology Senior Lecturer in Pediatrics Dpt Biomedicina Età Bioevolutiva University of Bari - Italy Diarrea acuta tra vecchi e nuovi rimedi

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Problema Sanitario Importante Bullettin WHO 2003; 81:197

90,000 ricoveri/anno (<5 anni) - Francavilla Ruggiero – 2015 - Problema Sanitario Importante 90,000 ricoveri/anno (<5 anni) (frequente causa di ricovero - 150 milioni di euro)

Prima causa di ricovero - Francavilla Ruggiero – 2015 - Problema Sanitario Importante Prima causa di ricovero (Ricoveri acuti ordinari con DRG a carico SSN-2008/10)

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Problema Sanitario Importante Gestione ambulatorio $ 290 Gestione ospedaliera $ 3590

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Linee guida 2014

64 definizioni di “diarrea” - Francavilla Ruggiero – 2015 - Definizioni 64 definizioni di “diarrea” 69 definizioni di “risoluzioni diarrea”, 46 “primary outcomes” Johnston B. Pediatrics 2010;126:e222-e231

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Definizioni Diminuzione della consistenza delle feci (molli o liquide) e/o un aumento della frequenza delle evacuazioni (tipicamente ≥3 in 24 ore), con o senza febbre o vomito; tuttavia, un cambiamento nella consistenza delle feci rispetto precedente consistenza delle feci è più indicativo di diarrea che numero feci, in particolare nei primi mesi di vita. Johnston B. Pediatrics 2010;126:e222-e231

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Classificazione non confondere con: Pseudodiarrea: evacuazioni frequenti, piccole quantità di feci con tenesmo (proctiti, fecaloma rettale, IBS) Incontinenza: perdita involontaria di feci acuta prolungata persistente cronica 7 14 30 >30 giorni

0.5-2 episodi/bambino/anno - Francavilla Ruggiero – 2015 - Incidenza 0.5-2 episodi/bambino/anno (bambini < 3 anni in Europa)

I patogeni più frequenti - Francavilla Ruggiero – 2015 - I patogeni più frequenti  Rotavirus  Norovirus Adenovirus  Salmonella  Clostridium difficilis Yersinia  Clostridium difficilis  Salmonella Rotavirus  Rotavirus  Norovirus Adenovirus Salmonella 1- 5 anni GCNA. 2000;29:3

Diarrea I patogeni più frequenti 7 giorni Febbre > 40°C - Francavilla Ruggiero – 2015 - I patogeni più frequenti Diarrea Febbre > 40°C Dolore addominale Coinvolgimento SNC Ematochezia Viaggi in zone a rischio Vomito Sintomi respiratori Disidratazione 7 giorni

Disidratazione è la conseguenza più grave di AGE - Francavilla Ruggiero – 2015 - Disidratazione Disidratazione è la conseguenza più grave di AGE (stabilire il grado è fondamentale per un intervento precoce)

Solitamente autolimitantesi - Francavilla Ruggiero – 2015 - Disidratazione Solitamente autolimitantesi (possono essere trattate a casa iniziando precocemente ORS)

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Fattori predisponenti - disidratazione età < 1 anno (6 mesi); lattanti di basso peso alla nascita; bambini con segni di malnutrizione: più di 5 scariche diarrea precedenti 24 ore; più di 2 episodi di vomito precedenti 24 ore; rifiuto alimentazione; rifiuto del latte materno durante la malattia.

Variazione del peso Disidratazione Disidratazione - Francavilla Ruggiero – 2015 - Disidratazione Variazione del peso (migliore parametro; difficile utilizzo) Disidratazione Lieve <3% Moderata 3-9% Severa >9%

Scala Clinica Disidratazione - Francavilla Ruggiero – 2015 - Scala Clinica Disidratazione nessuna disidratazione (CDS: 0); disidratazione lieve (CDS: 1-4) moderata/grave (CDS: 5-8).

Refill capillare Parametri migliori (Valore normale: < 2 secondi) - Francavilla Ruggiero – 2015 - Parametri migliori Refill capillare (Valore normale: < 2 secondi)

Turgore cutaneo Parametri migliori (Valore normale: immediato) - Francavilla Ruggiero – 2015 - Parametri migliori Turgore cutaneo (Valore normale: immediato)

Diuresi ridotta Parametri migliori - Francavilla Ruggiero – 2015 - Parametri migliori Diuresi ridotta (se diuresi normale non è disidratato)

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Come valutare la disidratazione Fontanella depressa; Sete aumentata; Occhi affossati; Irritabilità, letargia in aumento; Oliguria; Tachicardia, tachipnea;

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Quando sospettare lo shock Stato di coscienza depresso; Cute pallida o marezzata; Estremità fredde; Tachicardia, tachipnea; Polso debole; Ipotensione (shock scompensato).

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Quando ricoverare Paziente in shock; Disidratazione ≥ 9%; Vomito incoercibile o biliare; Letargia o convulsioni; Incapacità familiari delle cure; Neonato; Diarrea ematica; Malnutrizione.

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Soluzioni Reidratanti Orali (SRO)

Come reidratare 50 ml/Kg 10 ml/Kg Rimpiazzo Perdite Pregresse - Francavilla Ruggiero – 2015 - Come reidratare Rimpiazzo Perdite Pregresse Rimpiazzo Perdite Subentranti Mantenimento 50 ml/Kg 10 ml/Kg (per evacuazione o vomito)

ORS vs. IVT Minor tempo per iniziare la terapia - Francavilla Ruggiero – 2015 - ORS vs. IVT Minor tempo per iniziare la terapia Ridotto numero di ospedalizzazioni Migliore correzione dei bicarbonati Meno episodi di diarrea e vomito Maggiore acquisizione di peso alla dimissione

- Francavilla Ruggiero – 2015 - ORS vs. IVT IVT € 790 € 80 ORS risparmio € 390 – 720

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Il farmaco ideale Adsorbenti Riduce le perdite di fluido intestinale Efficace indipendentemente da eziologia È dato in un’unica somministrazione Ha un buon sapore Non influenza l’assorbimento dei nutrienti Non ha effetti collaterali È ampiamente disponibile È stabile (non necessita di refrigerazione) È economico Anti secretori Probiotici Anti secretori Guarino A et al. Expert Opin Pharmacother 2012;13(1):17-26

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Addensanti - adsorbenti

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Antisecretori Racecadrotil: inibizione farmacologica della secrezione intestinale; Il suo metabolita attivo inibisce l'enzima responsabile dell'idrolisi delle encefaline prolungando il loro effetto anti- secretorio. Agisce rapidamente (30 min) e non inibisce la motilità intestinale.

Racecadrotil Durata della diarrea - Francavilla Ruggiero – 2015 - Racecadrotil Durata della diarrea (135 bambini ospedalizzati per AGE: 3 mesi – 3 anni) Salazar-Lindo E,. N Engl J Med 2000;343:463

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Racecadrotil

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Probiotici

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Probiotici 46 RCT (>6000 soggetti) Riduzione della durata della diarrea di 1 giorno. Ridotto rischio di scariche in 2° giornata. Maggiore effetto a dosi maggiori. Riduce durata ospedalizzazione. Non studiato effetto su output fecale.

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Probiotici

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Probiotici

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Antibiotici Non utile per etiologia solitamente virale; E’ indicata in presenza di alcuni specifici patogeni (E. Coli, Yersinia, Shigella, Entamoeba histolytica, Vibrio cholerae) E’ indicata in presenza di particolare sintomatologia: febbre elevata, diarrea ematica, segni di sepsi o neurologici e calo ponderale; E’ controindicata per le salmonelle minori, (rischio di indurre uno stato di portatore).

- Francavilla Ruggiero – 2015 - La barriera intestinale

- Francavilla Ruggiero – 2015 - La barriera intestinale

1 2 GEA Tannato di Gelatina Diarrea - Francavilla Ruggiero – 2015 - Tannato di Gelatina 1 Formazione di una pellicola protettiva Aumenta la resistenza intestinale ad infiammazione e protegge le pareti intestinali Film protettivo 2 Formazione di complesso con mucoproteine proinfiammatorie responsabili infiammazione Riduce l’infiammazione intestinale Eliminazione delle citochine infiammatorie Formazione di complesso con mucoproteine Diarrea GEA

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Tannato di Gelatina 239 bambini 3 mesi-12 anni (età media: 2,5 anni)

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Tannato di Gelatina 239 bambini 3 mesi-12 anni (età media: 2,5 anni)

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Tannato di Gelatina tannato di gelatina acuta prolungata persistente 7 14 30 >30 giorni

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Cosa portare a casa Gestione deve essere ambulatoriale; I criteri di ricovero molto stringenti; La reidratazione OS è la prima scelta Spesso non è necessario somministrare farmaci (soprattutto antibiotici); Probiotici non sono tutti uguali; Considerare i nuovi farmaci.

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Ondansetron Antiemetici STOP VOMITO Oral ondansetron (weight dependent dose) vs placebo, outcome: 1.7 Proportion of participants with cessation of vomiting Francavilla R. - 2012

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Ondansetron Antiemetici Riduzione EV Oral ondansetron (weight dependent dose) vs placebo, outcome: 1.7 Proportion of participants with cessation of vomiting Francavilla R. - 2012

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Ondansetron Antiemetici Riduzione Ricovero Oral ondansetron (weight dependent dose) vs placebo, outcome: 1.7 Proportion of participants with cessation of vomiting

- Francavilla Ruggiero – 2015 - Ondansetron Aumento della diarrea nelle prime 24 ore. Possibile aritmia in dis-elettrolitemie