CARCINOMA MAMMARIO: una sfida scientifica e sociale Dott. Alberto Costa Direttore Scuola Europea di Oncologia, coordinatore del Centro di Senologia della Svizzera Italiana, della Fondazione Maugeri di Pavia e Multimedica di Castellanza

IL MONDO E’ DAVVERO CAMBIATO Noi sappiamo tutto e quindi sappiamo fare tutto Non diciamo alla mamma che è un tumore, potrebbe morirne Dopo i 50 anni una mammografia ogni anno Perché le dispiace tanto dover essere operata di mastectomia: non è vedova?

MA IN CHE COSA E’ CAMBIATO? Non possiamo più fare tutto, ma ciò che facciamo vogliamo farlo meglio degli altri Non possiamo più nascondere la verità alla paziente, abbiamo bisogno della sua partecipazione Non abbiamo più Tshirt a taglia unica Non possiamo più ignorare il bisogno di equilibrio dell’immagine corporea

IL CARCINOMA MAMMARIO COLPISCE AL CUORE Qualsiasi paziente di carcinoma mammario è anche il perno di una famiglia, di una relazione d’amore, ha una funzione così difficile da sostituire che la sua malattia esce subito dai confini della sua persona Il carcinoma mammario ha colpito donne comuni, mogli di presidenti, attrici, stars

PERCHE’ CONTINUA AD AUMENTARE? Abbiamo cambiato in 100 anni ciò che era la norma biologica da milioni di anni La cellula di ghiandola mammaria è programmata per fare latte. Se ciò non accade diventa vulnerabile. Frutto dell’emancipazione femminile? Della libertà sessuale? Delle terapie ormonali? Una donna su 9 si ammala.

DAVVERO NON POSSIAMO PREVENIRLO? Tre studi con tamoxifen Uno con fenretinide (4HPR) Uno con raloxifene Ora tocca alla metformina: “l’effetto negativo dell’iperinsulinemia nel ca mammario in post menopausa è dello stesso ordine di grandezza di quello positivo delle terapie adiuvanti” (JNCI, vol 100, issue 8, april 18, 2008) e..

DAVVERO NON POSSIAMO PREVENIRLO? 2 …e agli anti-infiammatori, soprattutto non steroidei (JNCI vol 100, issue 8, October 15, 2008) All’esercizio fisico? Alla riduzione del consumo di alcool? All’abolizione della terapia ormonale sostitutiva?

SCREENING E DIAGNOSI PRECOCE Agli svedesi il merito di aver inventato lo screening di massa, ai danesi quello di averne messo in discussione l’efficacia Agli americani (Gail) il merito di aver inventato il concetto di individual risk assessment. Ai canadesi e agli svizzeri quello di aver pensato di applicarlo su larga scala

LE LESIONI NON PALPABILI E LE (EX) PRECANCEROSI Nelle aree dove la mammografia è diffusa le lesioni non palbabili rappresentano il 30% dei modi di presentarsi del carcinoma mammario La nuova classificazione (Tavassoli) fa giustizia di tante ansie ingiustificate Il metodo ROLL è il gold standard e protegge sia la paziente che il chirurgo (EJSO, 34 – 2008, 1-5)

LA CHIRURGIA NON VA IN PENSIONE È stata la prima a mettersi in discussione alla fine degli anni Sessanta: evidentemente non è vero che più tagli più curi. La quadrantectomia di Veronesi, la lumpectomy di Fisher, il linfonodo sentinella, la biopsia della mammaria interna…

MARGINI: UNA NON-ISSUE? Il chirurgo segue una linea di resezione che insegue l’ideale della radicalità Il patologo esegue controlli a random che inseguono l’ideale della sicurezza Ma entrambi sappiamo che la diagnosi di “margini indenni” non è mai sicura al 100% e che faremo radioterapia anche a pazienti che potrebbero in realtà non averne bisogno.

ARRIVA L’ONCOPLASTICA! Quanti margini di resezione sono interessati perché il chirurgo voleva dare alla paziente anche un buon risultato cosmetico? Applicare certe tecniche di chirurgia estetica alla chirurgia oncologica può dare risultati impensati nel senso di associare radicalità ad estetica favorevole.

ARRIVA L’ONCOPLASTICA/2 Quanta simmetria abbiamo tolto alle nostre pazienti per non esserci presi il tempo di eseguire il rimodellamento controlaterale? Quante areole e capezzoli avete diagnosticato come indenni e avremmo quindi potuto lasciare eseguendo una mastectomia sottocutanea invece che tradizionale?

TERAPIA ADJUVANTE PER TUTTE? Si contano sulle dita di una mano i casi che in un anno vengono considerati guariti dalla sola chirurgia in una breast unit Diamo per scontato che ci possa essere un residuo di malattia, che questo residuo sia dello stesso tipo del tumore asportato e che ha senso fare un trattamento aggiuntivo anche se non abbiamo la possibilità di misurarne subito l’effetto

CHE ALMENO IL DUBBIO CI GUIDI! Come i chirurghi hanno avuto il coraggio di mettere in discussione la mastectomia e la dissezione ascellare completa anche gli oncologi medici devono costantemente chiedersi se ciò che propongono è davvero necessario, sia in termini di dosi che di durata. L’esperienza delle alte dosi (JNCI vol 100, issue 9, May 7, 2008)

CHI HA PAURA DELLE LINEE GUIDA? San Gallo non è più sinonimo di pizzo da ricamo, ma di una riflessione continua che ha cambiato radicalmente il modo di curare il carcinoma mammario nel mondo (studio NORA, Annals of Oncology 18: 1976-1980, 2007) La soggettività (e a volte la presunzione) lasciano il posto all’evidenza delle conoscenze ed alla scelta della paziente

LA CENTRALITA’ DEL PATOLOGO Dov’è il posto di capotavola? Dove mi siedo io (M. D’Alema da Min. degli Esteri) L’esame istologico influenza in modo determinante il futuro della paziente e ne segna il destino, nel bene o nel male Otto parametri (isto, diam, N, Grading, ER/PgR,indice di proliferazione, inv. Vasc., HER2) e >200 combinazioni

IL FUTURO E’ LA PERSONALIZZAZIONE All’analisi dell’espressione di proteine con immunoistochimica (recettori, HER2, Ki- 67, p53, ecc) si aggiunge quella della espressione genica con RT-PCR (Annals of Oncol.19: 1853-1859, 2008) oppure l’amplificazione della Topoisomerasi II che può aiutare nei tumori non endocrino responsivi e con Her2 overespresso(The Breast 17: 506-511, 2008)

PROFILI GENETICI O STAMINALI? Mammaprint e Oncotype DX sono ormai sul mercato. Si dice che bisognerebbe attendere i risultati dei rispettivi trials di validazione (TailorX e MINDACT) ma è difficile fermare il bisogno di maggior precisione espresso sia dai medici che dalle pazienti Se i nuovi farmaci bloccassero le staminali che sopravvivono alla chemioterapia?

UN FUTURO SENZA RADIOTERAPIA? Il bisogno di innovazione è qui fortissimo La formula tradizionale non regge ai ritmi della società contemporanea Accelerare la somministrazione o eseguirla introperatoriamente o ridurre il campo bersaglio Oppure ancora portare l’effetto radiante con il complesso avidina-biotina (IART)

QUALE FUTURO ALLORA? Da un obbiettivo “distruttivo” (tagliare, irradiare, iniettare citotossici) ad una sorta di moral suasion fino all’apoptosi Dalle dosi massime tollerabili a quelle minime efficaci Dal singolo senologo alla breast unit (almeno 150 nuovi casi l’anno, almeno 50 interventi per chirurgo, almeno 500 radiografie per radiologo)

QUALE FUTURO/2 Dalla prescrizione alla partecipazione (Europa Donna, European Breast Cancer Conference – EBCC) Dall’ossessione dell’infallibilità alla seconda opinione (telemedicina, Internet, Sportello Cancro, voli low cost…) Dal “nessuna donna senza seno” degli anni ’80 al “mortalità zero” del 2020.