GUIDA ALL’USO DI ANTISETTICI E DISINFETTANTI

DEFINIZIONI Infezioni ospedaliere : infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso, e che non erano manifeste clinicamente né in incubazione al momento dell'ammissione Infezione di comunità : infezione dovuta a microrganismi contratti prima dell’ospedalizzazione, ad eccezione di quelle correlabili ad un precedente ricovero ospedaliero . Per le infezioni nei neonati sono stati adottati criteri particolari: vengono, invece, considerate ospedaliere le infezioni acquisite durante il passaggio attraverso il canale del parto e le infezioni che insorgono dopo 48 ore dalla nascita. vengono definite comunitarie le infezioni acquisite per via transplacentare (es. Herpes simplex, rosolia, toxoplasmosi, CMV e sifilide) ed insorte entro 48 ore dal parto. Infezione endogena : infezione causata dalla flora stessa del paziente Infezione esogena : infezione dovuta a microrganismi trasmessi al paziente da una fonte esterna

Suscettibilità indotta Suscettibilità intrinseca Antibioticoresistenza L'insorgenza di una infezione è conseguenza della interazione tra un agente infettivo ed un ospite suscettibile. L'infezione insorge solo se si rompe l'equilibrio esistente. etc. età Difese locali Difese generali Suscettibilità indotta Suscettibilità intrinseca Carica Virulenza Infettività Patogenicità Antibioticoresistenza AGENTE PAZIENTE AMBIENTE ATTREZZATURE PERSONALE

Caratteristiche igienico-ambientali RUOLO DELL’AMBIENTE AGENTE PAZIENTE AMBIENTE AGENTE PAZIENTE AMBIENTE Caratteristiche igienico-ambientali Caratteristiche tecnico-impiantistiche e tecnologico-strumentali Caratteristiche organizzative e gestionali Caratteristiche umane e professionali

SERBATOI, VEICOLI E MECCANISMI DI TRASMISSIONE AMBIENTE FISICO PERSONALE ATTREZZATURE ARREDI INFEZIONI OSPEDALIERE ALIMENTI PRESIDI MEDICO-CHIRURGICI FARMACI

Le mani prendono microganismi: dalla cute dalle ferite infette dal pus dalle secrezioni del paziente dal viso dal corpo dalle mani dai vestiti del personale sanitario trasferiscono a: telini biancheria sporca asciugamani umidi bacinelle e lavandini bagni infettano: pazienti bambini malati gravi malati cronici anziani personale sanitario Solo una adeguata disinfezione delle mani e l’uso dei guanti possono interrompere questa catena. contaminano: attrezzature sanitarie biancheria pulita bagni presidi medico-chirurgici etc.

LAVAGGIO DELLE MANI Dal momento che le mani del personale sono il veicolo principale nella trasmissione delle infezioni in ospedale, il lavaggio delle mani rappresenta il primo intervento di prevenzione della trasmissione delle infezioni. Esso ha lo scopo di eliminare o ridurre i microrganismi presenti sulla cute delle mani, che schematicamente possono essere suddivisi in: A. flora occasionale o transitoria - microrganismi provenienti dall’ambiente ed acquisiti con il contatto, non sopravvivono per lunghi periodi; sono facilmente rimovibili con il lavaggio delle mani. Sono frequentemente causa di infezioni crociate B. flora abituale o residente o profonda - microrganismi propri di ciascun individuo, normalmente presenti sulla cute a livello di anfrattuosità, pieghe cutanee, ghiandole e dotti sebacei. Sono raramente responsabili di infezioni, a meno che non vengano introdotti direttamente nell’organismo durante l’esecuzione di procedure invasive. Tale flora non è facilmente rimovibile e l’utilizzo di prodotti antisettici può ridurne la carica, ma non è in grado di eliminarla completamente Esistono tre livelli di lavaggio delle mani: 1. lavaggio sociale 2. lavaggio antisettico 3. lavaggio chirurgico o pre- operatorio 32

Sanificazione: metodica che si avvale di detergenti o di disinfettanti in basse concentrazioni per ridurre il numero di contaminanti microbici a livelli tollerati da soggetti sani. Decontaminazione: insieme delle procedure atte a rimuovere meccanicamente i residui di materiale organico e inorganico da una determinata zona, area, strumentario, in modo da consentire agli agenti disinfettanti, e/o all'energia sterilizzante, di agire in maniera completa. Disinfezione: metodica capace di ridurre la contaminazione microbica su oggetti e superfici inanimati mediante l'applicazione di idonei agenti fisici o chimici (ad es. calore, disinfettanti, etc.).                                                                     Antisepsi: metodica capace di ridurre la contaminazione microbica su cute o mucose mediante l'applicazione di idonee sostanze chimiche capaci di neutralizzare un microrganismo uccidendolo o bloccando la sua moltiplicazione. Generalmente riferita ad una sostanza chimica da utilizzarsi su tessuti viventi. Asepsi: metodica capace di prevenire la contaminazione microbica di tessuti, materiali, ambienti.

DISINFEZIONE La disinfezione ha lo scopo di ridurre la contaminazione microbica su oggetti e superfici inanimate mediante l’appli-cazione di agenti fisici (calore) o chimici (disinfettanti). Di seguito vengono elencati i principali requisiti di cui tenere conto nella scelta del disinfettante/antisettico più idoneo allo scopo prescelto: - attività germicida - ampio spettro di azione - rapidità di azione - capacità di penetrazione - buona azione residua - stabilità nel tempo - compatibilità con i materiali - facilità d’uso - basso costo - semplicità di smaltimento - assenza di tossicità acuta e cronica - mantenimento dell’attività germicida anche in presenza di materiale organico (sangue, urine, pus, ecc.) Dal momento che non esiste un disinfettante ideale, la cui efficacia rimanga inalterata nel tempo ed in tutte le situazioni, nella scelta del prodotto più idoneo si dovrà tenere conto di una serie di fattori che ne condizionano l’attività: Concentrazione Tempo di contatto Specie microbica Carica microbica Presenza di sostanze inattivanti Natura del materiale Temperatura

FATTORI CHE INFLUENZANO L’AZIONE DEI DISINFETTANTI concentrazione tempo temperatura pH Presenza di sostanze inattivanti e stabilità FATTORI CHE INFLUENZANO L’AZIONE DEI DISINFETTANTI Caratteristiche del substrato Carica microbica Età delle cellule, specie microbiche e fase del ciclo vitale

REQUISITI DEI DISINFETTANTI Efficacia (attività germicida, ampio spettro di azione, rapida azione e persistenza nel tempo, buon potere di penetrazione, buona stabilità chimica) Compatibilità (assenza di tossicità acuta e cronica, capacità di azione anche in presenza di sostanze organiche, innocuità nei confronti del materiale da trattare, compatibilità con saponi e liquidi di comune impiego, non indurre resistenza) REQUISITI DEI DISINFETTANTI Economicità (basso costo) Praticità di impiego (facile maneggevolezza, facile preparazione, facile reperimento sul mercato)

Trattamento di scelta degli strumenti secondo Spaulding Tabella I Trattamento di scelta degli strumenti secondo Spaulding Classificazione Strumenti Trattamento dello strumento (esempi) di scelta (secondo Spaulding) Critico (penetra nel tessuto Protesi, bisturi, aghi, sterile o nel sistema altri strumenti chirurgici, e per Sterilizzazione vascolare) medicazione, ecc. Semicritico Endoscopi flessibili, laringoscopi, Disinfezione di (contatto con mucose o tonometri, ecc. alto livello con cute non integra) (auspicabile la sterilizzazione) Non critico Stetoscopi, superfici di Disinfezione di (contatto con cute integra) tavoli, arredi, ecc livello medio-basso

Livello di attività dei disinfettanti Alto La disinfezione di alto livello distrugge tutti i microrganismi, ad eccezione di un numero elevato di spore batteriche. Esempi di disinfettanti ad alto livello: - Glutaraldeide in soluzione acquosa al 2 % - Acido peracetico a concentrazione < 1% - Perossido di idrogeno al 6 - 10 % Intermedio La disinfezione di livello intermedio inattiva il Mycobacterium tuberculosis, le forme batteriche vegetative, la maggior parte di virus e funghi, ma non uccide le spore batteriche. Esempi di disinfettanti di livello intermedio: - Iodofori - Cloro e derivati - Clorexidina - Composti fenolici Basso La disinfezione di basso livello può inattivare la maggior parte dei batteri, alcuni virus ed alcuni funghi, ma non è in grado di uccidere microrganismi resistenti come i bacilli tubercolari o le spore batteriche. Esempi di disinfettanti di basso livello: - Sali di ammonio quaternario

Indicazioni operative generali Le procedure di disinfezione di strumenti, materiali e superfici vanno effettuate secondo il seguente schema: DECONTAMINAZIONE PULIZIA RISCIACQUO ED ASCIUGATURA DISINFEZIONE se necessario, RISCIACQUO ED ASCIUGATURA Le procedure di sterilizzazione di strumenti e materiali vanno effettuate secondo il seguente schema: CONFEZIONAMENTO STERILIZZAZIONE CONSERVAZIONE

ACIDO PERACETICO ALCOLI SPETTRO DI AZIONE: rapida azione su tutti i microrganismi incluse le spore batteriche MECCANISMO DI AZIONE: denaturazione delle proteine, distruzione delle membrane cellulari, ossidazione dei gruppi sulfidrilici e dei legami disolfuro di proteine, enzimi ed altri metaboliti. TOSSICITÀ: i vapori delle soluzioni concentrate causano irritazione delle mucose orale e nasale. CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione di apparecchiature per emodialisi; sterilizzazione “a bassa temperatura” delle attrezzature termolabili con acido peracetico allo stato fisico di “gas plasma”. ALCOLI SPETTRO D'AZIONE: esplicano azione tuberculocida, fungicida e virucida; sono rapidamente battericidi ma risultano inattivi contro le forme sporigene. MECCANISMO D'AZIONE: denaturazione delle proteine. LIMITI: per esplicare la loro azione battericida devono avere un tempo di contatto superiore a 1 minuto. Hanno scarso potere residuo e di penetrazione; vengono inattivati in presenza di materiale organico (non sono efficaci sull'HIV quando il virus è legato a cellule o commisto a siero); se concentrati sono facilmente infiammabili. CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione di oggetti e superfici; prevenzione delle piaghe da decubito ( canforato )

ALDEIDI FORMALDEIDE SPETTRO DI AZIONE: battericida, tuberculocida, attivo anche sulle spore, ottima azione antifungina ed antivirale. MECCANISMO DI AZIONE: denaturazione delle proteine mediante alchilazione dei gruppi amminici e sulfidrilici delle proteine e dell'anello di azoto delle basi puriniche. TOSSICITÀ: irritante delle mucose congiuntivali e nasofaringea, può causare difficoltà respiratoria ed asma allergico. Per contatto cutaneo può dar luogo a dermatiti di tipo allergico. Si consiglia, quindi, di proteggere cute e mucose durante l'uso anche per i possibili effetti mutageni e cancerogeni e di limitarne l'uso alle condizioni assolutamente necessarie (Ministero della Sanità, Circolare 57 del 22/6/83). CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione di presidi termolabili ed ambienti. GLUTARALDEIDE SPETTRO DI AZIONE: per la sua capacità sporicida è tra le poche sostanze da impiegare per la "sterilizzazione" di materiale termolabile. MECCANISMO DI AZIONE: denaturazione delle proteine mediante alchilazione dei gruppi sulfidrilici, idrossilici, carbossilici e gruppi amminici dei microrganismi; altera il DNA, l'RNA e la sintesi delle proteine. TOSSICITÀ: può causare dermatiti allergiche, epistassi, asma, rinite ed irritazioni alle vie respiratorie ed agli occhi. Gli oggetti trattati devono essere risciacquati con acqua o soluzione fisiologica sterili prima del loro utilizzo. CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione ad alto livello o sterilizzazione di presidi termolabili qualora non siano disponibili metodiche alternative.

CLORO E DERIVATI FENOLI SPETTRO DI AZIONE: attività antimicrobica a largo spettro, battericida, fungicida, tuberculocida e marcata attività antivirale. MECCANISMO DI AZIONE: inibizione delle reazioni enzimatiche, denaturazione delle proteine, inattivazione degli acidi nucleici. LIMITI: sono rapidamente inattivati da materiale organico; danneggiano i materiali plastici e sono corrosivi verso nichel, cromo, acciaio e altri metalli ossidabili. Pertanto le soluzioni che superano lo 0,1% (1000 ppm) di cloro disponibile non debbono essere usate ripetutamente su superfici metalliche; il tempo di contatto non deve superare i 30' e deve essere seguito da risciacquo ed asciugatura. Sono instabili e sensibili alla luce, per cui occorre preparare le soluzioni immediatamente prima dell'uso e tenerle al riparo da luce e calore. CAMPI DI APPLICAZIONE: impacchi ed irrigazioni di ferite e piaghe infette, ustioni, ulcere, etc.; disinfezione di presidi vari (ad es. tettarelle, biberons, padelle, etc.), apparecchiature dialitiche, ambienti, superfici e servizi igienici; usati anche per la disinfezione delle acque FENOLI SPETTRO DI AZIONE: battericidi, fungicidi, virucidi e tuberculocidi. MECCANISMO DI AZIONE: precipitano le proteine e distruggono le membrane cellulari, inattivano sintesi enzimatiche essenziali e si legano a metaboliti necessari per la membrana cellulare batterica. LIMITI: se assorbiti da materiale poroso lasciano residui irritanti non facilmente allontanabili col risciacquo; hanno odore sgradevole; l'esaclorofene è incompatibile con gli ammoni quaternari. CAMPI DI APPLICAZIONE: decontaminazione anti HIV, anti HBV ed anti HCV di presidi pungenti e taglienti (ad es. ferri chirurgici e di medicazione) prima della pulizia e sterilizzazione; disinfezione di pavimenti e superfici nelle sale chirurgiche e negli ambienti critici.

COMPOSTI DI AMMONIO QUATERNARIO SPETTRO DI AZIONE: battericidi, virucidi (verso i virus lipofilici), fungicidi; inattivi su spore, virus idrofilici e micobatteri. MECCANISMO DI AZIONE: inattivazione degli enzimi produttori di energia, denaturazione delle proteine essenziali per la cellula e distruzione delle membrane cellulari. LIMITI: sono inattivati da saponi, sughero e cellulosa (ad es. batuffoli di cotone); subiscono una forte riduzione di attività in presenza di sostanze organiche e di acque dure. Le soluzioni acquose possono facilmente contaminarsi in corso d'uso. CAMPI DI APPLICAZIONE: disinfezione a basso livello di superfici e presidi non critici; antisepsi di cute (purchè in soluzione con alcool > 70%). CLOREXIDINA SPETTRO DI AZIONE: attiva sui germi Gram positivi e Gram negativi; scarsamente attiva su micobatteri, funghi e virus. Non attiva sulle spore. MECCANISMO DI AZIONE: danno della membrana citoplasmatica e inibizione enzimatica. LIMITI: l'attività battericida è solo limitatamente ridotta dalla presenza di materiale organico, ma è ostacolata dalla presenza di saponi, composti anionici, cellulosa, sughero, luce. TOSSICITÀ: alle concentrazioni d'uso non è irritante nè tossica, ma un uso prolungato può dar luogo a dermatiti allergiche. CAMPI DI APPLICAZIONE: antisepsi di cute e mucose (ad es. lavaggio antisettico e chirurgico delle mani, preparazione preoperatoria della cute, etc); disinfezione di apparecchiature e superfici ambientali.

IODIO E IODOFORI PEROSSIDO DI IDROGENO SPETTRO DI AZIONE: battericida, virucida, micobattericida, ma possono richiedere prolungati tempi di contatto per agire su determinati funghi e spore batteriche. MECCANISMO DI AZIONE: distruzione delle proteine e degli acidi nucleici. LIMITI: sono inattivati dalla presenza di sostanze organiche, corrodono alcuni metalli, sono incompatibili con acqua ossigenata ed acetone. TOSSICITÀ: possono provocare sensibilizzazione ed irritazione cutanee. CAMPI DI APPLICAZIONE: antisepsi di cute e mucose (ad es. lavaggio delle mani, preparazione preoperatoria della cute, etc.). PEROSSIDO DI IDROGENO SPETTRO DI AZIONE: buona attività battericida, virucida, tuberculocida, sporicida e fungicida; particolarmente indicato contro germi anaerobi. MECCANISMO DI AZIONE: idrolisi dei radicali liberi; alterazione delle membrane lipidiche, del DNA e di altre componenti essenziali delle cellule. LIMITI: corrode rame, alluminio, ottone e zinco. E' incompatibile con molti disinfettanti (ad es. iodio) per cui è necessario risciacquare la zona con soluzione fisiologica sterile prima di applicare un altro prodotto. CAMPI DI APPLICAZIONE: antisepsi di cute e mucose; disinfezione di presidi (ad es. lenti a contatto, tonometri, etc.); sterilizzazione delle attrezzature termolabili “a bassa temperatura” con perossido di idrogeno allo stato fisico di “gas plasma”.

ANTISEPSI DELLA CUTE INTEGRA Prodotti - PVP iodio (soluzione alcolica o acquosa) - clorexidina gluconato (sol. alcoolica o acquosa) - Sali Ammonio Quaternario( sol. Acquosa o Alcolica ) Durata 1 minuto Modalità di esecuzione frizionare accuratamente la zona con un batuffolo di cotone o garza imbevuto di antisettico, eseguendo movimenti circolari dall’interno verso l’esterno Indicazioni prima di manovre invasive quali ad es.: - inserimento di catetere venoso centrale - inserimento di drenaggio - prelievo arterioso - biopsia - terapie endovenose, intramuscolari, sottocutanee - prelievi Note dopo l’antisepsi, evitare di palpare il sito per cercare la vena; in caso contrario disinfettare il polpastrello con un batuffolo imbevuto di antisettico oppure disinfettare con cura di nuovo prima della procedura

ANTISEPSI PRE-OPERATORIA DELLA CUTE Prodotti - PVP iodio (soluzione alcoolica o acquosa) - clorexidina gluconato (sol. alcoolica o acquosa) Durata 5 – 6 minuti Modalità di esecuzione - frizionare accuratamente la zona del campo operatorio con una garza imbevuta di antisettico, eseguendo movimenti circolari dall’interno verso l’esterno - ripetere l’operazione con una nuova garza Indicazioni prima dell’intervento chirurgico

ANTISEPSI DELLA CUTE LESA (ferite traumatiche, escoriazioni, ferite chirurgiche) Prodotti per la detersione - acqua ossigenata - soluzione fisiologica per l’antisepsi - PVP iodio (soluzione acquosa) - cloroderivati - clorexidina in soluzione acquosa Durata tempo necessario per eseguire la procedura Modalità di esecuzione - detergere l’area della ferita con un tampone imbevuto con il prodotto scelto per la detersione - se necessario, ripetere l’operazione cambiando il tampone - asciugare con un tampone sterile - versare su un nuovo tampone sterile l’antisettico e passarlo, con movimenti circolari, dall’interno all’esterno della zona - se necessario, ripetere l’operazione con un nuovo tampone sterile - se richiesto, coprire con medicazione sterile che deve essere cambiata quando si presenta sporca o umida Note per la detersione delle ferite, se si utilizza acqua ossigenata, è opportuno risciacquare la zona con soluzione fisiologica prima di applicare un altro antisettico

DISINFETTANTI Anche i prodotti disinfettanti vengono considerati abitualmente privi di microrganismi. Occasionalmente, tuttavia tali prodotti possono essere contaminati e servire da serbatoi per i germi patogeni ospedalieri. Anche in questo caso l’uso dei preparati contenuti in flacone multidose aumenta il rischio di contaminazione e la possibilità di infezioni multiple. La contaminazione di disinfettanti e pomate antisettiche, utilizzate per la disinfezione della cute pericatetere o di presidi per immersione (termometri, pinze da medicazione, etc.) è stata responsabile di numerose epidemie da Pseudomonas spp. ed enterobatteri. Soprattutto i disinfettanti a base di composti dell ’ammonio quaternario e le clorexidine si sono rese responsabili di questi episodi.

Indicazioni per un corretto utilizzo di antisettici e disinfettanti I disinfettanti non vanno utilizzati quando l’obiettivo da raggiungere è la sterilizzazione I disinfettanti non vanno utilizzati quando l’obiettivo da raggiungere è la pulizia Tutti gli antisettici ed i disinfettanti devono essere utilizzati rispettando le modalità d’uso riportate su ciascun prodotto Fare sempre attenzione alla data di scadenza Tutti i flaconi vanno conservati lontano da fonti di luce e di calore e vanno immediatamente chiusi dopo ciascun uso Utilizzare gli appropriati dispositivi di protezione individuale se indicato nelle istruzioni d’uso o nel protocollo operativo Non rabboccare mai i contenitori di antisettici e disinfettanti Evitare, se possibile, le operazioni di travaso. Qualora fosse necessario travasare i prodotti in contenitori diversi da quelli originali, utilizzare solo recipienti perfettamente puliti ed asciutti, contrassegnati all’esterno con etichette che indichino almeno le informazioni essenziali (nome del prodotto, data del travaso, eventuale diluizione, scadenza, ecc.) Anche sui flaconi originali annotare sempre sul flacone stesso la data di apertura ed utilizzare il disinfettante al massimo entro un mese da tale data

Indicazioni per un corretto utilizzo di antisettici e disinfettanti Durante l’uso, evitare che la bocca del contenitore venga a contatto con le mani dell’operatore, con la cute del paziente o con qualsiasi altro materiale (ad es. batuffoli di cotone, ecc.) In caso di contatto accidentale con soluzioni irritanti, lavare la parte con abbondante acqua corrente, consultare la scheda di sicurezza del prodotto, avvertire il responsabile del reparto e, se necessario, consultare un medico Abolire la pratica di tenere immerso in soluzioni disinfettanti lo strumentario per medicazioni o altri piccoli dispositivi medici, poiché questa pratica non garantisce il mantenimento della sterilità degli stessi Tutti gli strumenti ed i dispositivi da disinfettare devono essere puliti ed asciugati prima di essere immersi nella soluzione disinfettante Tutte le superfici da disinfettare, se si presentano visibilmente sporche, vanno accuratamente pulite ed asciugate, o lasciate asciugare (ad es. pavimenti), prima di essere disinfettate. Questo al fine di: ridurre la carica microbica, evitare la diluizione del disinfettante e l’inattivazione ad opera di sostanze organiche. Se le superfici da disinfettare appaiono pulite, si può procedere direttamente con la disinfezione Dopo la disinfezione, non risciacquare le superfici trattate, per consentire al prodotto di svolgere la sua azione residua; solo i dispositivi medici da utilizzare sul paziente (ad es. endoscopi, termometri, ecc.) devono essere accuratamente risciacquati dopo il trattamento