INCONTRI PITAGORICI DI MEDICINA IPERTENSIONE ARTERIOSA II Edizione S.Severina KR RIMODELLAMENTO MIOCARDICO ED IPERTENSIONE ARTERIOSA Domenico Monizzi Cardiologia Ambulatoriale A.S.L.5 Crotone

…..ridare la forma la linea,il garbo a qualsiasi creazione……. Rimodellamento: …..ridare la forma la linea,il garbo a qualsiasi creazione……. Vocabolario della lingua Italiana Treccani

RIMODELLAMENTO CARDIACO:BIOLOGIA MOLECOLARE FATTORI ETIOLOGICI SOVRACCARICO MECCANICO ORMONI (Tiroidei Catecolamine STRETCH + TENSIONE ATTIVA Aldosterone Angiotensina II) VARIAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA (trascrizione genetica)

REMODELING MIOCARDICO IPERTROFIA MIOCITI FIBROSI REMODELING MIOCARDICO

…….RIMODELLAMENTO MIOCARDICO SOVRACCARICO MECCANICO STRETCH MECCANICO(trigger) -ciclo del MESSAGGERO INTRACELLULARE fosfoinositolo -AMPc DNA (il bersaglio) -Correnti Na e Ca MODIFICAZ. TRANSITORIE DELL’ESPRESSIONE GENICA MODIFICAZ.PERMANENTI DELL’ESPRESSIONE GENICA

FIBROBLASTI MIOCITI Stiramento( p.a.) aldosterone Ang II Meccano recettore Recettore Recettore Ang II Alfa beta (NA) Geni per actina e miosina Geni per il Collagene IPERTROFIA DEI MIOCITI FIBROSI INTERSTIZIALE

siv/pp>1,5cm(diastole) MODIFICAZIONI DELLA GEOMETRIA VENTRICOLARE NELL’IPERTESO RIMODELLAMENTO CONCENTRICO mvs <125 g/m2),H/R >0.45)(v/sn ellittico)15% IPERTROFIA CONCENTRICA mvs > 125 g/m2 H/R >0.45( v/sn normale)10% IPERTROFIA ECCENTRICA mvs>125 g/mq H/R < 0.45( v/sn sferico)25% IPERTROFIA ASIMMETRICA siv/pp>1,5cm(diastole)

RIMODELLAMENTO CONCENTRICO > STRESS PARIETALE < ELASTICITA’ < DISTENSIBILITA’ PARIETALE < VELOCITA’ DI RIEMPIMENTO RIEMPIMENTO VENTRICOLARE INCOMPLETO < DEL VOLUME TELEDIASTOLICO “APPARENTE”AUMENTO DELLO SPESSORE PARIETALE

RIMODELLAMENTO CONCENTRICO

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA NELL’IPERTROFIA MIOCARDICA 1) RALLENTAMENTO DELLA VELOCITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE 2) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE 3) PROLUNGAMENTO DEL TEMPO TRA TELESISTOLE E PICCO DEL RIEMPIMENTO 4) AUMENTATA DIPENDENZA DEL CONTRIBUTO ATRIALE IN TELEDIASTOLE 5) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO TOTALE

IPERTROFIA MIOCARDICA 1) L’ipertrofia si sviluppa per mantenere lo stress sistolico nei limiti della normalita’ 2)Sovraccarico di pressione=replicazione dei sarcomeri in parallelo=ipertrofia concentrica 3)sovraccarico di volume=replicazione dei sarcomeri in serie=ipertrofia eccentrica GROSSMAN 1975

Ipertrofia inadeguata RAPPORTO VOLUME VENTRICOLARE/MASSA E PRESSIONE SISTOLICA CMP Dilatativa Ipertrofia inadeguata V/m normale Ipertrofia appropiata (Cardiopatia ipertensiva Ipertrofia inappropriata Stenosi aortica ) (CMP ipertrofica) Pressione sistolica

A) RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMA EVENTI ASSOCIATI ALL’IPERTROFIA CARDIACA A) RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMA GENETICO FETALE B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALE FUNZIONALMENTE SFAVOREVOLE ALLA PERFORMANCE CARDIACA C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE PER IL FUNZIONAMENTO CARDIACO D) MORTE MIOCITARIA PROGRAMMATA (APOPTOSIS)

IPERTROFIA MIOCITARIA= MODIFICAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA A)RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMA GENETICO FETALE IPERTROFIA MIOCITARIA= MODIFICAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA “SHIFT” MIOSINICO E DELL’ATP asi Na/K VERSO ISOFORME FETALI(V1 e ALFA 1 versus V3 e ALFA 3)(riduzione della velocita’ di contrazione dei sarcomeri e del consumo d’O2 e della pompa Na/K al Ca) UNICA RISPOSTA POSSIBILE ALLA STIMOLAZIONE DI “FATTORI D’ACCRESCIMENTO” MECCANICI E/O NEUROORMONALI

“SLIPPAGE” DEI MIOCITI PER ATTIVAZIONE B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALE... “SLIPPAGE” DEI MIOCITI PER ATTIVAZIONE DELLA COLLAGENASI MIOCARDICA CHE SEMBRA “ROMPERE” L’ALLINEAMENTO DELLE FIBRE MUSCOLARI.(RAA circolante e tissutale). ALTERAZIONI DELLE PROPRIETA’ PASSIVE DIASTOLICHE(incremento della “chamber stiffness e della “myocardial stiffness”)

ALTERAZIONI DELLA MATRICE EXTRACELLULARE RIMODELLAMENTO STRUTTURALE DELLO SPAZIO INTERSTIZIALE AD OPERA DEI FIBROBLASTI RESPONSABILI DELLA SINTESI E DEGRADAZIONE DEL COLLAGENE. AUMENTO DEL COLLAGENE(FIBROSI REATTIVA) -Fibrille di tipo I (spesse e resistenti paragonabili all’acciaio) di tipo III(piu’ distensibili). -Modificazioni della fibronectina e laminina(promuovono l’adesione cellulare e la deposizione delle fibre di tipo I e III. PERDITA DEI MIOCITI (FIBROSI RIPARATIVA) - Riduzione della frazione di eiezione -Disfunzione diastolica successivamente sistolica

IPERTROFIA MIOCADICA = PROCESSO DISPENDIOSO DI ENERGIA C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE….. IPERTROFIA MIOCADICA = PROCESSO DISPENDIOSO DI ENERGIA NELL’IPERTROFIA COMPENSATORIA (FASE INIZIALE) IL LAVORO CARDIACO RISULTEREBBE ECONOMICO ED EFFICIENTE ATTRAVERSO LA RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ MASSIMA D’ACCORCIAMENTO DELLE FIBRILLE MIOCARDICHE. SUCCESSIVAMENTE PER LE AUMENTATE RICHIESTE E DEL DEFICIT DI FOSFATI SI MANIFESTA UNA COMPROMISSIONE DELL’INOTROPISMO E DEL LUSITROPISMO.

D) APOPTOSI MOMENTO CRUCIALE DI TRANSIZIONE TRA L’IPERTROFIA COMPENSATA A QUELLA SCOMPENSATA “MORTE CELLULARE PROGRAMMATA” CHE A DIFFERENZA DELLA NECROSI (”MORTE CELLULARE ACCIDENTALE”) E’ ASSOCIATA CON L’ATTIVAZIONE DI PROTOONCOGENI E CON LA SINTESI PROTEICA.

IPERTROFIA COME MARKER DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE CONDIZIONI DI RISCHIO OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO :CONTROLLO DELLE CONDIZIONI DI RISCHIO

Ipertrofia come processo compensatorio limitato svantaggi rischio -ischemia ipertrofia stress -aritmie -disfunzione diastolica vantaggi Conservazione funzione sistolica Obiettivo del trattamento:adeguare la massa ai livelli di stress

RISCHIO OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO:CORREZIONE DEI FATTORI GENICI E IPERTROFIA COME PROCESSO PATOLOGICO FINO DALL’INIZIO,PARZIALMENTE SVINCOLATO DALL’AUMENTO DELLO STRESS RISCHIO IPERTROFIA OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO:CORREZIONE DEI FATTORI GENICI E BIOMOLECOLARI CHE REGOLANO L’ACCRESCIMENTO DEL MIOCARDIO E DELL’INTERSTIZIO

Correzione dei fattori genici e biomolecolari Processo compensatorio Controllo condizioni di rischio Correzione dei fattori genici e biomolecolari Marker di rischio Processo patologico findall’inizio Ipertrofia Processo compensatorio limitato Adeguare la massa ai livelli di stress

CONCLUSIONI LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI DEL MIOCARDIO FAVORISCONO INEVITABILMENTE L’EVOLUZIONE VERSO L’INSUFFICIENZA CARDIACA. NUMEROSI SONO GLI STUDI CLINICI CHE DIMOSTRANO COME ALCUNI FARMACI SIANO EFFICACI NEL RIDURRE L’IPERTROFIA CARDIACA IN MODO DA RALLENTARE LA PROGRESSIONE VERSO LO SCOMPENSO.

CONCLUSIONI ATTUALMENTE, ASSUMONO SEMPRE PIU’ MAGGIORE IMPORTANZA LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI VASCOLARI, SPESSO CONCOMITANTI CON LE ALTERAZIONI MIOCARDICHE QUASI AD INDICARE UN COMUNE DENOMINATORE. BENCHE’ I DATI DISPONIBILI SIANO ASSAI PROMETTENTI, NON ESISTONO A TUTT’OGGI STUDI CLINICI PROSPETTICI CHE DIMOSTRANO CHE LA REGRESSIONE DELLE ALTERAZIONI VASCOLARI SI ASSOCINO AD UN MIGLIORAMENTO DELLA PROGNOSI NEL PAZIENTE IPERTESO