“Prevenzione dei rischi per l’operatore e l’utente” Corso di Formazione e aggiornamento per gli operatori addetti alla manipolazione dei medicinali antiblastici “Prevenzione dei rischi per l’operatore e l’utente” Dott. Alessandro Cataldo Direzione Sanitaria IRE/ISG

Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria. Leonardo da Vinci

Prefazione L'aumento dei tumori nella popolazione implica per il personale sanitario un aumento delle operazioni di preparazione e somministrazione dei farmaci antiblastici, preparati altamente tossici. Data la notevole tossicità degli antiblastici è raccomandata una particolare accuratezza nella loro manipolazione e nell'uso dei mezzi di protezione personali.

I Chemioterapici I chemioterapici antiblastici rappresentano una categoria di preparati farmaceutici con caratteristiche di tossicità acuta e cronica per l’uomo che possono tradursi in: azione irritante, vescicante o allergizzante sulle mucose e sull’epidermide, effetti sistemici a carico del sistema emopoietico o di diversi organi quali l’apparato uditivo, fegato, pancreas, rene, sistema nervoso periferico e apparato riproduttivo con alterazione dei parametri seminali ed aumento di aborti spontanei. Essi sono inoltre noti per avere proprietà mutagene, cancerogenee teratogene dovute alla capacità di inibire la crescita del DNA e la divisione cellulare.

I Chemioterapici Gli effetti avversi dovuti all’esposizione a tali preparati sono stati prevalentemente evidenziati nei pazienti in trattamento con farmaci chemioterapici, mentre pochi e non sempre significativi sono gli studi volti ad accertare il fenomeno tra gli addetti esposti alla manipolazione di tali sostanze in ambiente ospedaliero. Tra questi vanno inclusi i farmacisti ospedalieri, i medici, i tecnici di laboratorio e gli infermieri.

I Chemioterapici Nonostante la difficoltà ad evidenziare con certezza il nesso causale tra esposizione ed effetti avversi a causa delle peculiari condizioni di esposizione del personale ospedaliero in funzione delle molteplici mansioni richieste dai trattamenti terapeutici, la particolare rilevanza dei danni eventualmente associabili a tali preparati, il verificarsi di esposizioni lavorative a basse dosi protratte nel tempo e il numero di segnalazioni di incidenti occasionali che si rilevano tra gli addetti hanno contribuito ad aumentare il livello di attenzione per le problematiche di sicurezza e salute relative all’esposizione professionale a tali sostanze.

I Chemioterapici Ne è derivata in quasi tutti i Paesi Europei l’adozione di specifiche disposizioni per la protezione dei lavoratori esposti ad agenti cancerogeni e mutageni durante il lavoro e l’emanazione di linee guida dedicate ai farmaci antiblastici per cui sia attestato un “certo” o un “probabile” potere cancerogeno per l’uomo secondo i criteri di classificazione adottati da agenzie internazionali quali la IARC.

I Chemioterapici I farmaci utilizzati in chemioterapia antitumorale costituiscono un gruppo eterogeneo di sostanze che inibiscono la proliferazione delle cellule dei tumori con meccanismi diversi, prevalentemente genotossici non risparmiando i normali tessuti ad elevata capacità proliferativa (bulbo pilifero, epitelio intestinale, midollo osseo).

I Chemioterapici I principali gruppi di chemioterapici antitumorali sono rappresentati da: agenti alchilanti (ciclofosfamide, cisplatino, carboplatino, ecc.); antimetaboliti (azatiopirina, fluorouracile, methotrexate, ecc.); antimitotici (vincristina, vinblastina); antibiotici (actinomicina, adriamicina, bleomicina, daunomicina); enzimi (L-asparaginasi). La maggior parte di queste sostanze è risultata mutagena, cancerogena e teratogena in sistemi sperimentali.

I Chemioterapici in Italia, è ancora aperto il dibattito in ambito normativo sull’opportunità di inserire tra gli agenti cancerogeni o mutageni, per i quali devono essere messi in atto azioni di protezione dei lavoratori, anche le specialità medicinali quali i farmaci antiblastici che possiedono queste caratteristiche. Allo stato attuale, l’incertezza legislativa non consente una chiara attribuzione di responsabilità finalizzata alla promozione delle azioni migliorative nella realtà lavorativa, ciò induce preoccupazione tra i lavoratori

Rischi per l’Operatore Effetti mutageni cancerogeni Effetti riproduttivi

Rischi per l’Operatore: Effetti Riproduttivi L’insieme degli studi reperiti in letteratura consente di affermare che: I chemioterapici antiblastici, anche per i lavoratori professionalmente esposti possono essere responsabili di effetti riproduttivi (aumentata abortività), dimostrata soprattutto in soggetti che avevano manipolato i farmaci senza l’adozione di adeguate misure preventive nel primo trimestre di gravidanza; I dati sulla mortalità sono insufficienti per concludere che questi lavoratori sono a maggior rischio di sviluppare neoplasie rispetto alla popolazione generale.

Rischi per l’Operatore: Effetti Riproduttivi Un ampio studio, sulla salute delle infermiere, condotto negli Stati Uniti all’inizio degli anni ’90, ha evidenziato un maggior numero di disfunzioni mestruali tra le infermiere che manipolano farmaci chemioterapici. Meno concreta è l’evidenza sul possibile ruolo di questa esposizione nelle malformazioni congenite e nelle gravidanze extrauterina, è risultato negativo. Trattandosi di eventi rari, lo studio di malformazioni congenite ed esposizioni professionali a chemioterapici (altrettanto rare) presenta molte difficoltà.

Rischi per l’Operatore: Effetti Riproduttivi Gli antiblastici disturbano eventi alla base della replicazione cellulare e della fisiologia cellulare, questi comprendono agenti alchilanti come la ciclosfosfamide, inibitori del metabolismo dei folati come il metrotessato, sostanze che alterano il citoscheletro come gli alcaloidi vincristina ecc.

Rischi per l’Operatore: Effetti Riproduttivi Pertanto, è evidente come gli antiblastici possono avere una forte tossicità per i tessuti in rapida proliferazione e differenziazione come quelli embrionali; infatti, l’uso terapeutico in gravidanza è associato al rischio di abortività e malformazioni congenite, e specifiche sindromi malformative (effetti ritardi sullo sviluppo, meccanismi di embriotossicità e teratogenesi, ecc).

Rischi per l’Operatore: Effetti Riproduttivi In conclusione i dati disponibili sono assolutamente inadeguati per contribuire ad una valutazione quantitativa del rischio riproduttivo in seguito ad esposizione occupazionale .

Rischi per l’Operatore: Effetti Mutageni L’effetto mutageno è stato osservato in alcuni studi. Esaminando ad esempio la mutagenicità delle urine di infermiere del reparto di oncologia in confronto alle infermiere di altri reparti, uno studio ha costatato una maggiore prevalenza di positività tra le infermiere oncologiche, con un gradiente dose e risposta secondo il numero di dose preparate.

Rischi per l’Operatore: Effetti Mutageni Uno studio più recente condotto in Danimarca e in Cecoslovacchia ha riscontrato un tasso maggiore di rotture e aberrazioni cromosomiche nel personale addetto alla preparazione di ciclosfamide.

Rischi per l’Operatore: Effetti Mutageni La valutazione dell’effetto mutageno è tuttavia complicato sia da problemi di natura tecnico-analitico, che dal problema di confondimento a causa di esposizione a mutageni non lavorativi, in particolare fumo di sigaretta attivo o passivo.

Rischi per l’Operatore: Effetti Mutageni La responsabilità degli antiblastici nel determinare i vari effetti mutageni è stata comunque confermata anche da studi che hanno mostrato che laddove si attuano misure di sicurezza, si osserva l’annullamento o la riduzione di questi effetti. Il problema resta ancora in quei Paesi dove non si è ancora preso coscienza del rischio.

Rischi per l’Operatore Le potenziali vie di contaminazione sono: L’inalazione L’assorbimento attraverso cute e/o mucose L’iniezione accidentale L’infusione

Rischi per l’Operatore Il rischio di esposizione può verificarsi in una fase qualunque dell’attività con antiblastici: Produzione Confezionamento Stoccaggio Inventario Preparazione Trasporto Somministrazione Smaltimento Decontaminazione Trattamento degli stravasi Eliminazione degli escreti dei pazienti chemiotrattati

Rischi per l’Operatore Prima di destinare un lavoratore ad attività con rischio di contaminazione da antiblastici, il medico competente valuta le eventuali situazioni di suscettibilità individuale: Gravidanza Allattamento Talassemia Emoglobinopatia Carenza da G6PD eritrocitaria Anemia Leucopenia Immunodeficienza congenita od acquisita Alterazioni della funzionalità epatica o renale Pregressa esposizione professionale a radiazioni ionizzanti o a sostanze cancerogene Condizioni di atopia (perché i farmaci antiblastici sono potenzialmente allergizzanti)

Prevenzione I cardini della prevenzione individuale e collettiva in tema di rischio da esposizione a chemioterapici antiblastici sono: la centralizzazione organizzativa e strutturale che abbia dimensioni e caratteristiche adeguate alla struttura cui è destinata. La protezione collettiva e individuale. La prima, secondo le indicazioni delle linee guida vede nella cappa a flusso laminare verticale, il suo elemento fondamentale. I dispositivi di protezione individuale (guanti, mascherine, camici, occhiali ecc). Tra questi di particolare rilievo assumono i guanti, che rappresentano la protezione fondamentale rispetto all’assorbimento transcutaneo di chi prepara la somministrazione.

La Sorveglianza Sanitaria Nonostante il problema dell’eventuale inserimento dei chemioterapici antiblastici nell’allegato VII del DL.vo 626/94 o della loro classificazione di 1 o 2 secondo il DL.vo 66/2000 sia ancora irrisolto bisogna trattarli come agenti cancerogeni. La sorveglianza sanitaria deve tenere conto che i farmaci antiblastici, in particolare gli agenti alchilanti, sono composti citotossici potenzialmente cancerogeni e possono causare effetti negativi sulla riproduzione in soggetti professionalmente esposti.

La Sorveglianza Sanitaria Durante la sorveglianza sanitaria dovrebbero essere valutate quelle condizioni fisiologiche e/o patologiche, temporanee o permanenti, che potrebbero rappresentare situazioni di aumentata suscettibilità individuale, (gravidanza e allattamento, talassemie, anemie, alterazioni epatico renali, ecc). Sarà, pertanto, necessario approfondire notizie anamnestiche (la quantità media di farmaci manipolati, la durata media di esposizione, eventuali episodi di contaminazioni accidentali, ferite e punture da aghi durante il lavoro) e visite mediche in controlli periodici, al fine di rilevarne, il più precocemente possibile, l'eventuale comparsa di danni biologici. Il monitoraggio biologico, attraverso lo studio degli indicatori di citogenetica, può trovare indicazioni solo in situazioni particolari. Eccessivo assorbimento di farmaci antiblastici per infortunio o sospetta malattia professionale.

Rischi per l’Utente Una corretta assistenza infermieristica al paziente sottoposto a chemioterapia richiede un approccio globale che consenta, in modo adeguato, la valutazione ed il trattamento dei suoi disturbi clinici. Una corretta assistenza deve prevedere: Valutazione clinica del paziente Identificazione del disturbo Pianificazione dell’intervento Analisi del risultato ottenuto Ad esse deve accompagnarsi l’istruzione del paziente basata su informazioni specifiche fornite con un linguaggio semplice e chiaro

Rischi per l’Utente Principali effetti collaterali dei farmaci antineoplastici: A breve termine quali alopecia, stomatiti, leucopenie, anemie A medio termine quali epatopatie, nefrosi, aplasie midollari A lungo termine quali miocardiosclerosi, insorgenza di un secondo tumore ( in particolare leucemie acute non linfoblastiche)

Misure di Prevenzione Immagazzinamento Le confezioni integre vanno custodite in appositi locali in armadi o su scaffalature provviste di dispositivi che ne impediscano la caduta accidentale. Tali locali devono possedere idonei sistemi di aerazione e pavimenti in materiale plastico facilmente lavabili.

Misure di Prevenzione Preparazione In questa fase, l’inquinamento atmosferico si verifica soprattutto durante: Apertura della fiala Estrazione dell’ago dal flacone Trasferimento del farmaco dal flacone alla siringa o alla fleboclisi Espulsione dell’aria dalla siringa per il dosaggio del farmaco.

Misure di Prevenzione Preparazione – i locali: Inoltre devono essere dotati di pavimento e pareti rivestiti di materiale plastico facilmente lavabile devono prevedere un “punto di decontaminazione” dovrebbero essere mantenuti in depressione rispetto all’esterno Inoltre nei locali si devono conservare i DPI ed i mezzi di sicurezza da usare in caso di spandimenti accidentali la velocità dell’aria immessa dall’impianto di condizionamento non dovrebbe superare 0,15 m/sec con almeno 6 ricambi aria/ora

Misure di Prevenzione Preparazione – le cappe: devono essere poste lontano da fonti di calore e correnti d’aria devono avere ripiani a bordi rialzati devono avere uno scarico esterno dell’aria devono avere filtro a carbone attivo e pre-filtromeccanico da sostituire dopo 1000 ore di attività devono avere una lampada UV devono essere pulite con alcool al 70% e con materiale monouso.

Misure di Prevenzione Preparazione – i DPI da indossare: guanti in lattice non sterili da cambiare ogni 30 minuti con accurato lavaggio delle mani ad ogni cambio camici monouso a maniche lunghe e polsino a manicotto maschere a conchiglia occhiali con protezione laterale cuffie in TNT monouso

Misure di Prevenzione Preparazione – tecniche di lavoro: lavare il piano di lavoro all’inizio e alla fine dell’utilizzo con Ipoclorito di Sodio al 5% porre tutto l’occorrente per la preparazione sotto la cappa prima di iniziare il lavoro che va svolto al centro della cappa nella ricostituzione dei farmaci liofilizzati usare siringhe con attacco Luer-lock nell’apertura di fiale di farmaci in forma di soluti accertarsi che non sia rimasto liquido nella parte superiore ed avvolgere il collo della fiala con garza sterile durante l’espulsione dell’aria dalla siringa proteggere l’ago con garza sterile; dopo aver introdotto il farmaco nella fleboclisi, nel rimuovere la siringa proteggere il foro di uscita con garza sterile

Misure di Prevenzione Trasporto dei farmaci preparati deve essere effettuato su vassoi a bordi rialzati per tragitti lunghi i contenitori devono essere posti in recipienti a tenuta che permettano di controllare eventuali fuoriuscite di citostatico.

Misure di Prevenzione Somministrazione – i locali: devono possedere idonei sistemi di aerazione devono possedere pavimenti in materiale plastico facilmente lavabile devono possedere un idoneo lavabo

Misure di Prevenzione Somministrazione – tecniche di lavoro Somministrazione endovenosa: posizionare sotto al braccio del pz un telino monouso impermeabile utilizzare un deflussore dotato di raccordo a “Y” per eventuale addizione di antiblastici, avvolgendo il raccordo stesso con garze sterili. Somministrazione per via orale: estrarre le compresse dal flacone o dal blister facendole scivolare direttamente in un contenitore destinato al pz. Al termine della somministrazione lavare ripiani, pavimenti e superfici con soluzione di Ipoclorito di Sodio al 10% in acqua

Misure di Prevenzione Smaltimento eliminare tutto il materiale utilizzato in contenitori non perforabili etichettati con la dicitura “rifiuti ospedalieri trattati” raccogliere i residui di farmaco in appositi contenitori doppi per rifiuti speciali (da smaltire mediante inceneritori) inattivare, tramite pastiglie sterilizzanti, le urine dei pz sottoposti ad instillazioni endovescicali prima dello smaltimento riporre i filtri delle cappe, dopo la rimozione, in sistemi a doppio involucro (vanno considerati “tossico-nocivi”)

Misure di Prevenzione Pulizia dei locali deve essere ad umido e deve procedere dal luogo meno contaminato a quello piu’ contaminato si raccomanda l’uso di detergenti a pH elevato gli accessori ed il materiale per la pulizia vanno utilizzati solo nei locali di manipolazione il personale addetto alle pulizie di tali locali dovrà avere una adeguata preparazione e dovrà utilizzare gli idonei DPI (guanti, maschera, calzari monouso)

Conclusioni Anche in presenza di norme specifiche e rigorose per la tutela dei lavoratori, resta la difficoltà, per i cancerogeni, di definire livelli e standard di esposizione eticamente accettabili. In questo senso, la gestione di questi fattori di rischio appare più complessa ai fini della protezione della salute degli esposti.

Conclusioni la gestione di questi fattori di rischio richiede una valutazione della reale consistenza dell’esposizione dei lavoratori del settore e dei rischi per la salute che ne possono derivare e contemporaneamente, l’adozione di strategie di intervento mirate a ridurre l’esposizione attraverso una corretta pratica professionale.

Conclusioni Questo obiettivo si può perseguire attraverso l’adozione di procedure lavorative idonee per le varie fasi di trattamento degli antiblastici, di misure di protezione individuali ed ambientali innovative e attraverso una corretta informazione e formazione degli addetti al trattamento delle sostanze.