Proposta di linee-guida isteroscopia Bologna 13 -15 giugno 2009 Commissione Scientifica Presidente: I. Mazzon

Commissione: Presidente: I. Mazzon Cordinatore: G. Gubbini M. Accardi C. Crescini M. Guida M. La Greca R. Pulcinella G. Raimondo A. Rolfo

Definizione di isteroscopia 1 diagnostica ambulatoriale; chirurgica ambulatoriale; resettoscopica. Dr. G.Gubbini

Isteroscopia diagnostica ambulatoriale Definizione Isteroscopia diagnostica ambulatoriale Tecnica endoscopica ambulatoriale (office) finalizzata allo studio morfologico del canale cervicale, della cavità uterina, degli osti tubarici ed alla valutazione macroscopica dei rispettivi epiteli di rivestimento. La non eseguibilità a livello ambulatoriale è :1%-7% Dr. G.Gubbini

Chirurgia ambulatoriale Definizione Chirurgia ambulatoriale 1 B La chirurgia endoscopica ambulatoriale (altrimenti definita come office surgery hysteroscopy) non prevede l’impiego della sala operatoria e l’assistenza dell’anestesista. E’ finalizzata al trattamento delle patologie del canale cervicale e di talune patologie della cavità uterina. Dr. G.Gubbini

Chirurgia resettoscopica Definizione Chirurgia resettoscopica 1 C Chirurgia eseguita in ambito endoscopico in sala operatoria ed in anestesia e finalizzata al trattamento delle patologie della cavità uterina e del canale cervicale. Dr. G.Gubbini

2 Indicazioni Isteroscopia diagnostica b) Chirurgia ambulatoriale c) Chirurgia resettoscopica Dr. G.Gubbini

2 A Indicazioni alla isteroscopia diagnostica Anomalo sanguinamento uterino; Sterilità, Infertilità e P.M.A; Polipo cervicale; Lost Iud; Altri esami anomali (ecografia, isterografia,RMN, citologia cervicale, citologia endometriale); Sospetta Asherman; Pazienti prima di trattamento con tamoxifene; Prima di qualsiasi trattamento chirurgico resettoscopico; Prima di terapia chirurgica conservativa (es. miomectomia laparotomia/ laparoscopica) Monitoraggio iperplasia endometriale; Diagnosi e staging della neoplasia endometriale, Dr. G.Gubbini

2 B Indicazioni alla chirurgia ambulatoriale A) Biopsia mirata B) Polipo cervicale C) Rimozione di Iud o Frammenti di Iud D) Polipo endometriale E) Sinechiolisi F) Contraccezione tubarica isteroscopica metroplastica: pz con adeguata selezione prechirurgica miomectomia: limitata a miomi G0 diametro 1,5 cm; trattamento preparatorio alla miomectomia resettoscopica N.B: TECNICA OPERATORE E PAZIENTE DIPENDENTE Dr. G.Gubbini

2 C Indicazioni alla chirurgia resettoscopica Miomectomia Polipectomia Metroplastica Sinechiolisi Ablazione Endometriale Istmoplastica Rimozione residui corioplacentari Dr. G.Gubbini

3 STRUMENTARIO Diagnostica ambulatoriale; Chirurgia ambulatoriale; Resettoscopia. Dr. G.Gubbini

Diagnostica ambulatoriale STRUMENTARIO Diagnostica ambulatoriale 3 A OTTICA a 30° da 4 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 5mm; OTTICA a 30°da 2,9 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 3,3 mm o con camicia diagnostica a flusso continuo da 4,3mm. ll mezzo di distensione potrà essere liquido e gassoso (CO2) a seconda delle camicie impiegate. La biopsia endometriale può essere eseguita con: Pinza di Mazzon e pinza di Ricciardi. Pinza da biopsia di Bettocchi (5 FR) Strumenti meccanici Dr. G.Gubbini

Chirurgia Ambulatoriale STRUMENTARIO Chirurgia Ambulatoriale 3 B ISTEROSCOPIO con ottica a 30° con camicia a flusso continuo del diametro di 5mm con canale operativo da 5 fr che consenta l’utilizzo di strumenti meccanici ed elettrodi per chirurgia mono e bipolare. Dr. G.Gubbini

Chirurgia resettoscopica STRUMENTARIO Chirurgia resettoscopica 3 C Resettore con ottica da 4 mm a 0°/12° e camicie a flusso continuo da 9 mm. Il sistema deve essere corredato da anse adeguate e può essere impiegato con energia elettrica mono e bipolare. Dr. G.Gubbini

Definizione di ambulatorio Medico Chirurgico Protetto 4 Dr. G. Raimondo

4A Definizione di ambulatorio medico L’ambulatorio medico che richiede l’autorizzazione sanitaria, deve avere una particolare configurazione in termini di locali ai sensi dell’allegato 1 alla D.C.R. 616 del 22/02/2000: • una sala per l’esecuzione delle prestazioni, che garantisca il rispetto della privacy dell’utente, in particolare con area separata per spogliarsi; la sala deve essere dotata di lavabo con comandi non manuali; • una sala di attesa, accettazione, attività amministrative, differenziati da quelli di percorso ove ciò sia necessario in relazione alle misure di sicurezza; • servizi igienici, distinti per utenti e per personale; • spazio/locale per la refertazione ove necessario: • spazio/locale per deposito materiale pulito; • spazio/locale per materiale sporco; • spazio o armadi per deposito materiale d’uso, attrezzature, strumentazioni. Non è prevista la presenza di un anestesista !! Dr. G. Raimondo

4B Definizione di ambulatorio chirurgico Per ambulatorio chirurgico (o ambulatorio per interventi chirurgici) si intende la struttura intra od extraospedaliera nella quale sono eseguite prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o semi-invasive, nelle situazioni che non richiedono ricovero ordinario o a ciclo diurno; tali procedure possono essere eseguite senza anestesia o in anestesia locale e non necessitano di un’osservazione post-operatoria prolungata. E’ prevista la reperibilità di un anestesista !! Dr. G. Raimondo

4C Definizione di ambulatorio protetto Gli ambulatori protetti sono ambulatori compresi all’interno di ospedali o case di cura. Le tipologie di interventi eseguibili in tali contesti possono essere complesse e/o riferirsi a pazienti che presentano carattere di criticità. Oltre a quanto richiesto per gli ambulatori chirurgici, durante l’intervento: è presente un monitor defibrillatore semi-automatico è presente un anestesista-rianimatore (o immediatamente disponibile in funzione della tipologia di intervento o delle caratteristiche del paziente). Dr. G. Raimondo

5 Controindicazioni alla isteroscopia: Diagnostica Chirurgica ambulatoriale Chirurgica resettoscopica Dr. G. Raimondo

5 A Controindicazioni alla isteroscopia a ) Cancro cervicale clinicamente evidente Flogosi pelvica in atto o recenti Mestruazione in atto Gravidanza Dr. G. Raimondo

Impiego della energia elettrica in isteroscopia 6 A ) nella chirurgia ambulatoriale; B ) nella chirurgia resettoscopica. La chirurgia isteroscopia si basa fondamentalmente sull’utilizzo di energia elettrica a corrente alternata e ad alta frequenza, monopolare o bipolare. Sia il sistema elettrochirurgico bipolare che quello monopolare prevedeno un passaggio di corrente da un elettrodo attivo ad uno passivo. Se si usa un sistema elettrochirurgico monopolare il mezzo di distensione da utilizzare dovrà essere una soluzione non conduttrice, mentre nel caso di strumenti bipolari, il mezzo liquido di distensione da utilizzare è la soluzione di cloruro di sodio 0,9%. Dr. G. Raimondo

7 Complicanze in diagnostica operativa A ) Infezioni A ) Infezioni Perforazioni Emorragia Riflessi vagali A ) Infezioni Perforazioni Intravasazione Danno Termico Emorragia Dr. G. Raimondo

7 A INFEZIONI La estrema rarità di tale complicanza nella chirurgia isteroscopica non rende necessaria l’impiego di profilassi antibiotica, eventualmente limitata ad una somministrazione monodose perioperatoria nei casi selezionati (valvulopatie). Dr. G. Raimondo

7 B Perforazione uterina generalmente determinata con i dilatatori cervicali, più raramente viene causata dall’azione chirurgica degli strumenti resettoscopici. Per prevenire tale evento, in particolar modo in caso di iniziale esperienza in tale tipo di chirurgia, utile può essere il controllo ecografico intraoperatorio (di dubbia utilità è in tal senso il controllo intraoperatorio con celioscopia). La visita ginecologica prima di iniziare qualsiasi manovra è sempre da effettuare per prevenire questa complicanza. Sempre deve essere presente la immediata disponibilità di celioscopia o laparotomia nei casi in cui si verifichi una perforazione che necessiti di tali accertamenti. Dr. G. Raimondo

Intravasazione 7 C Non esistono modalità di erogazione che impediscano totalmente e con certezza il passaggio intravasale del mezzo liquido di distensione. Molto raro, ma estremamente grave (una delle principali cause di mortalità nella chirurgia isteroscopica), può essere la conseguenza clinica di tale evento. La sicurezza della Paziente può essere tutelata impedendo che la quantità di liquido intravasato raggiunga livelli massivi, oltre i quali si può osservare l’insorgenza della Sindrome Clinica da Intravasazione. Il livello di attenzione è rappresentato da quantità di liquido intravasato eguale o superiore ad 1 litro, che in ogni caso non deve mai superare i due litri. È imperativo durante gli interventi a rischio mettere in opera i sistemi di monitoraggio dei liquidi impiegati. Dr. G. Raimondo

Danno termico 7 D L’impiego di energia elettrica può accidentalmente comportare indesiderato danno termico alle strutture uterine e agli organi adiacenti per diffusione transparietale. Per ridurre tali eventi è raccomandato l’impiego di energia elettrica da taglio puro. Dr. G. Raimondo

8 Polipectomia A) Indicazioni; B) Valutazione prechirurgica; C) Preparazione farmacologica; D) Tecnica chirurgica: 1) ambulatoriale 2) resettoscopica Dr. A. Rolfo

8 A Polipectomia Indicazioni La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento d’elezione in caso di polipo endometriale e/o di polipo cervicale (con base non visualizzabile colposcopicamente, endocervicale), indipendentemente dalle dimensioni. I polipi uterini, sia sintomatici (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità) che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico. Dr. A. Rolfo

8 B Polipectomia Valutazione prechirurgica La polipectomia isteroscopica deve sempre essere preceduta da isteroscopia diagnostica; la diagnosi altrimenti effettuata non fornisce la certezza diagnostica sulla presenza e la natura delle lesioni endocavitarie. l’associazione ecografia/isteroscopia è un momento diagnostico corretto nella valutazione prechirurgica Dr. A. Rolfo

8 C Polipectomia Preparazione farmacologica Trattandosi di intervento a basso rischio di intravasazione, è sufficiente l’esecuzione in fase proliferativa precoce e non si esegue preparazione farmacologica. Dr. A. Rolfo

8 D Polipectomia Tecnica chirurgica L’ approccio chirurgico ambulatoriale è possibile con strumenti meccanici o con cateteri ad energia mono/bipolare, rimuovendo polipi < 2 cm. Il trattamento resettoscopico consente sempre la corretta rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d’impianto. Le anse consigliate sono: - loop a 90° - ansa equatoriale da 6 e 3 mm. Dr. A. Rolfo

9 Miomectomia A) Indicazioni; B) Valutazione prechirurgica; C) Preparazione farmacologica; D) Tecnica chirurgica: 1) ambulatoriale; 2) resettoscopica. Dr. R. Pulcinella

9 A Miomectomia Indicazioni La miomectomia isteroscopica è indicata in presenza di mioma sottomucoso sintomatico (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità). Vengono trattati: Mioma sottomucoso a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni; Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume non superiore ai 5 cm; Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale (G2), di volume non superiore ai 3 cm. Sempre deve essere presente un Margine Libero Miometriale (MLM): fra il mioma e la superficie sierosa dell’utero non deve essere inferiore ad 1 cm. Dr. R. Pulcinella

Valutazione prechirurgica 9 B Miomectomia Valutazione prechirurgica Isteroscopia : consente di raccogliere elementi (grado di sviluppo endocavitario, sede, localizzazione, rapporti con la cavità uterina) necessari per programmare le possibilità di trattamento isteroscopico e l’eventuale necessità di preparazione farmacologica; Ecografia: oltre a rilevare l’eventuale presenza di patologia concomitante, che potrebbe indicare la necessità di diverso trattamento chirurgico, deve valutare l’esistenza e l’entità del Margine Libero Miometriale. L’associazione ecografia/isteroscopia è un momento diagnostico indispensabile nella valutazione prechirurgica. Dr. R. Pulcinella

Preparazione farmacologica Miomectomia Preparazione farmacologica Il trattamento isteroscopico di miomi G0 di dimensioni inferiori ai 3 cm è a basso rischio di intravasazione e non necessita di preparazione con analoghi GnRH. In caso invece di miomi sottomucosi G0 superiori ai 3 cm o di miomiG1-G2, trattandosi di chirurgia isteroscopica a maggior rischio di intravasazione é necessario ricorrere a preparazione farmacologica con analoghi del GnRH per tre mesi. Dr. R. Pulcinella

9 D Miomectomia Terapia chirurgica: Ambulatoriale b) Resettoscopica L’utilizzo di cateteri mono/bipolari permette il trattamento di miomi G0 con diametro fino ad 1,5 cm o la preparazione di miomi G1 a maggior diametro per chirurgia resettoscopica. (O.P.P.I.U.M.) (Office Procedure Preparation Intramiometrial Myoma) b) Resettoscopica Gli obiettivi della miomectomia isteroscopica comprendono sia la rimozione completa del mioma sottomucoso (anche con trattamento in due tempi) che il rispetto delle strutture miometriali limitrofe (in particolar modo nelle Pazienti in età fertile) ottenuto con l’impiego delle anse da scollamento. E’ pertanto preferibile un trattamento in due tempi ad un profondo slicing intramurale. Anse consigliate: Loop a 90° Equatoriale da 6 e 3 mm Anse da scollamento di Mazzon Dr. R. Pulcinella

10 Metroplastica A) Indicazioni; B) Valutazione prechirurgica; C) Preparazione farmacologica; D) Tecnica chirurgica: 1) ambulatoriale; 2) resettoscopica. Dr. M. La Greca

10 A Metroplastica Indicazioni La metroplastica isteroscopica rappresenta il trattamento di scelta in caso di utero setto/subsetto. Considerata la bassa invasività e la semplicità di esecuzione, l’impiego della metroplastica isteroscopica è indicata in tutti i casi di utero setto /subsetto in Pazienti con desiderio procreativo. Dr. M. La Greca

10 B Metroplastica Valutazione prechirurgica La presenza e l’estensione della duplicità della cavità uterina possono essere evidenziati con certezza sia con l’Isteroscopia che con l’isterosalpingografia. Per l’esecuzione della metroplastica isteroscopica è fondamentale la diagnosi differenziale di certezza fra utero setto e utero bicorne. Per il raggiungimento di tale certezza nella diagnosi differenziale viene usualmente impiegata la celioscopia (eseguita contestualmente alla metroplastica isteroscopica). Attualmente la valutazione ecografia 3D in mani esperte può fornire una valida alternativa per una diagnosi differenziale fra utero setto-bicorne, Dr. M. La Greca

10 C Metroplastica Preparazione farmacologica La metroplastica isteroscopica non rappresenta intervento a significativo rischio di intravasazione, e non richiede pertanto preparazione farmacologica , L’intervento va eseguito nella fase proliferativa iniziale. Dr. M. La Greca

10 D Metroplastica Terapia chirurgica: a) ambulatoriale Obiettivo della metroplastica isteroscopica è la rimozione della parte fibrosa del setto, indipendentemente dal raggiungimento della perfetta regolarità morfologica della cavità uterina. Il risultato ottimale deve garantire il rispetto di un adeguato spessore miometriale fundico (che non deve essere inferiore a 1,5 cm). a) ambulatoriale Vi è la possibilità di utilizzare strumenti meccanici (microforbici) o cateteri mono/bipolari b) resettoscopica Vi è la possibilità di sezionare il setto con l’impiego di energia elettrica fino ad evidenziare i seni venosi e la strutture miometriale. Anse consigliate: Ansa equatoriale da 6 mm Ansa di Collins Dr. M. La Greca

11 Ablazione endometriale A) Indicazioni; B) Valutazione prechirurgica; C) Preparazione farmacologica; D) Tecnica chirurgica. Dr. M. Accardi

11 A Ablazione endometriale Indicazioni: Presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, resistente o con controindicazione alla terapia medica. La Paziente candidata ha una età > 40 anni, con completato il programma procreativo. Non vi è indicazione all’ablazione endometriale se sono presenti elementi di patologia uterina (utero di grosso volume > 12 cm, miomatosi > 5 cm, iperplasia endometriale con atipie). Punti critici; per exeresi bioptica endometriale si intende il trattamento resettoscopico diagnostico di patologie endometriali con atipie Dr. M. Accardi

11 B Ablazione endometriale Valutazione prechirurgica: Nelle Pazienti candidate all’ablazione endometriale deve essere sempre effettuata la corretta valutazione prechirurgica con isteroscopia (eventualmente associata a biopsia endometriale) ed ecografia pelvica per escludere la presenza di quelle patologie (utero di grosso volume > 12 cm, miomatosi > 5 cm, neoplasia endometriale iperplasia endometriale ad alto rischio) che indichino la necessità di un diverso trattamento chirurgico. Dr. M. Accardi

11 C Ablazione endometriale Preparazione farmacologica: L’ablazione endometriale è un intervento a rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione, e pertanto la sua esecuzione richiede l’impiego di una adeguata preparazione farmacologica con analoghi del GnRH per tre mesi. Dr. M. Accardi

11 D Ablazione endometriale Tecnica chirurgica: L’ablazione endometriale è ottenuta con tecniche di rimozione (resezione endometriale) che consente di ottenere una adeguata valutazione istologica del materiale asportato. La tecnica prevede come primo tempo il trattamento del fondo e dei recessi tubarici con ansa equatoriale da 6 e da 3 mm a cui segue la rimozione endometriale delle pareti della cavità con loop a 90° preservando il manicotto istmico. L’utilizzo del roller-ball da 3 mm con corrente da taglio puro può sostituire l’ansa equatoriale da 3 mm per il trattamento dei recessi tubarici. Dr. M. Accardi

11 E Counseling percentuale di fallimento pari al 10% - 15%; perdita della fertilità; non deve essere considerato come metodo per la sterilizzazione; l’ipomenorrea è più frequente che non l’amenorrea; vi possono essere complicanze. Dr. M. Accardi

12 Sinechiolisi A) Indicazioni; B) Valutazione prechirurgica; C) Preparazione farmacologica; D) Tecnica chirurgica: ambulatoriale resettoscopica Dr. C. Crescini

12 A Sinechiolisi Indicazioni La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento più idoneo per le sinechie cervicali e/o endocavitarie, sia per la maggiore efficacia terapeutica che per il minor rischio di recidiva. La sinechiolisi è indicata nei casi di desiderio procreativo della paziente, quando la presenza delle sinechie è causa di alterazioni del ciclo (ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea), quando le sinechie sono di ostacolo al completamento della diagnostica isteroscopica. Dr. C. Crescini

12 B Sinechiolisi Valutazione prechirurgica La diagnostica isteroscopica ambulatoriale permette la diagnosi. L’esecuzione dell’isterosalpingografia può essere utile nei casi di mancata visualizzazione isteroscopica dei distretti superiori (presenza di sinechie obliteranti cervicali e/o istmiche), mentre nei casi aderenziali più severi l’ecografia può evidenziare la presenza di aree endometriali residue conglobate fra la fusione fibrosa delle pareti uterine. Dr. C. Crescini

12 C Sinechiolisi Preparazione farmacologica La sinechiolisi isteroscopica non richiede preparazioni farmacologiche e addirittura controindicato l’uso di Analoghi del GnRH per il protratto effetto ipotrofizzante sul già scarso endometrio presente. Dr. C. Crescini

12 D Sinechiolisi Tecnica chirurgica: Ambulatoriale b) Resettoscopica La sinechiolisi isteroscopica può essere eseguita a livello ambulatoriale: a) per via smussa con l’estremità distale dell’ottica, con strumenti meccanici, b) con l’impiego di energia elettrica . In casi selezionati è richiesto l’utilizzo di tale tecnica con l’impiego di anse a freddo o talvolta di energia elettrica (loop, equatoriale, Collins) da utilizzare però con parsimonia per il rischio di necrosi di residue isole endometriali. Nel trattamento isteroscopico delle Asherman severe può essere utile programmare il controllo ecografico intraoperatorio, al fine di meglio orientare l’azione chirurgica e ridurre il rischio di perforazione uterina. b) Resettoscopica Dr. C. Crescini

13 12 Aspetti medico legali consenso informato alla isteroscopia diagnostica; consenso informato alla chirurgia ambulatoriale; consenso informato alla chirurgia resettoscopica; come refertare una isteroscopia diagnostica; come refertare una isteroscopia operativa. Dr. M. Guida

Consenso informato alla diagnostica L’isteroscopia diagnostica è una tecnica endoscopica ambulatoriale (office) finalizzata allo studio morfologico del canale cervicale, della cavità uterina,degli osti tubarici ed alla valutazione macroscopica dei rispettivi epiteli di rivestimento. In alcuni casi selezionati e con strumentazione dedicata si possono eseguire procedure chirurgiche ambulatoriali. Il timing suggerito è tra il 7° ed il 12° gg del ciclo. Gli effetti collaterali e le complicanze sono: Dolori pelvici similmestruali e disturbi neuro vegetativi Tecnica di esecuzione dell’esame: La paziente viene posizionata in posizione ginecologica e dopo visita ginecologica e detersione della portio, l’operatore con l’isteroscopio visualizza l’orifizio uterino esterno, il canale cervicale e successivamente la cavità. Tale procedure è eseguibile con o senza speculum, senza afferrare la portio con pinze e senza dilatare il canale cervicale che viene disteso solo con anidride carbonica o con mezzi liquidi (sol. fisiologica o urologiche). L’esame della durata di pochi minuti può essere accompagnato da biopsia endometriale. IL tasso di non eseguibilità dell’esame varia dal 1% al 7% La sottoscritta (cognome e nome) essendo stata adeguatamente informata dal dr….. della procedura esprime parere favorevole alla esecuzione della stessa. Dr. M. Guida

CONSENSO INFORMATO ALLA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE Cartella clinica…………./………/…….. Gentile Signora, l’intervento proposto di…………………………………………………………… sarà eseguito con tecnica chirurgica isteroscopica ambulatoriale che prevede l’impiego di una strumentazione dedicata del calibro di 5 mm, cui possono essere associati cateteri ad energia elettrica o strumenti meccanici. La procedura di solito non comporta particolari problemi e Lei potrà riprendere la normale attività fin da subito. Possono verificarsi effetti collaterali come: perdite di sangue; dolori crampiformi . o ancora come conseguenza dell’intervento complicanze come: infezioni; emorragie; reazioni vagali; perforazioni. Questi aspetti non devono preoccuparla essendo la loro incidenza molto bassa (0,5 -1 per 1000) consenso informato collegato alla cartella clinica n. ^……………..……./………………. La sottoscritta Sig.ra……………………………………………………………………..………., resa edotta in modo chiaro ed esaustivo acconsente in modo cosciente a praticare tale procedura endoscopica nei modi sopra descritti. data…………………… Firma ………………………………… 13 B Dr. M. Guida

13 C Dr. M. Guida consenso alla chirurgia resettoscopica   io sottoscritta……………………………………………… nata a……………………………….il……………………… e residente a ………………in via………………documento di riconoscimento n.°……………………………………………………………………………………… dichiaro di essere stata informata in modo chiaro e comprensibile della mia condizione clinica, della patologia in atto, delle prestazioni sanitarie che si prospettano utili nel mio caso specifico e che per la patologia riscontratami si richiede l’esecuzione di: .........................................……………………………………………………………………………………………………… sono altresì informata che potrebbe rendersi utile un secondo tempo resettoscopico (soprattutto per gli interventi di miomectomia) e in caso di ablazione em. mi è stato spiegato l’intervento previsto in modo esauriente con parole semplici e chiare: - gli obiettivi (la rimozione della patologia) - i benefici (il miglioramento o la guarigione dei sintomi) e le possibili alternative: - gli eventuali rischi legati alla tecnica (perforazione, infezioni, emorragia, sindrome da sovraccarico di fluidi, danno termico). Di tanto sono consapevole ed acconsento al trattamento proposto. Data firma del dichiarante ……………………… ………........… 13 C Dr. M. Guida

REFERTO DI ISTEROSCOPIA Isteroscopia diagnostica REFERTO DI ISTEROSCOPIA Paziente ………………………………………………………………………………………… anni ………… N.^ ………………….. Indicazione ……………………………….….………………………………………..………………………… Tel …………………. Farmaci assunti ………………………………………………………………………………………………… U.M. …………………. Medico inviante: Dr ……………………………………………………………………………………………. Data …………………. isteroscopia: canale cervicale …………………………………………………………….……..……………………………………………………………… cavità uterina ……………………………………………………………..……………..………………………………………………………… endometrio ………………………………………………………………...…………………………………………………………….………... osti tubarici ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Conclusioni ………………………………………………………………………………………………….................................................... ………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………..... Si consiglia integrare l’indagine eseguita con: i.s.g  ecografia TV/TA  laparoscopia  dosaggi ormonali  colposcopia  è stata eseguita biopsia endometriale:  no;  si (mirata, random, orientata) L’ Isteroscopista Dr. M. Guida

proposta di linee-guida isteroscopia Commissione Scientifica Presidente: I. Mazzon Conclusioni …