VERSO UN MODELLO ITALIANO di COMUNITA’ TERAPEUTICA Roma, venerdì 22 novembre CNR – P.zza Aldo Moro – Sala Marconi “COSA ACCADE NEL MONDO DELLE COMUNITA' TERAPEUTICHE?” VERSO UN MODELLO ITALIANO di COMUNITA’ TERAPEUTICA Marta Vigorelli

premessa www.mitoerealta.org

indice: Contesto istituzionale italiano dopo la legge 180: PSICHIATRIA nella COMUNITA’ a)Processi di inclusione e rischio di “residuo manicomiale” b) Sussidiarietà tra pubblico e privato c)Rete di strutture territoriali: la CT come nodo della rete d)Differenti livelli di protezione e tipologie di ospiti CT come laboratorio di integrazione di setting, modelli, teorie in un’ottica psicosociale psicodinamica CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale (cura del Sé) e dimensione gruppale (l’Altro) Fattori terapeutici aspecifici e specifici Manutenzione e valutazione: strumenti e Visiting tra le comunità

CONTESTO ISTITUZIONALE ITALIANO dopo la legge 180 (Basaglia 1978) chiusura degli OP e degli OPG (2014) PSICHIATRIA nella COMUNITA’ (Asioli,Ballerini, Berti Ceroni 1993) processi di inclusione sociale e strutture territoriali

“La legge di riforma psichiatrica consente, ora, di svolgere la migliore delle psichiatrie possibili; ma, perché questa si realizzi fino in fondo, una cosa è necessaria: che ci si confronti con la sofferenza dei pazienti, con il loro lancinante dolore dell’anima, con le loro disperate richieste di aiuto, le loro e quelle dei loro familiari” Eugenio Borgna 2010

CONVENZIONE E ACCREDITAMENTO PRIVATO PUBBLICO CONVENZIONE E ACCREDITAMENTO TERZO SETTORE

Di cui la comunità terapeutica è un NODO La rete dei servizi Di cui la comunità terapeutica è un NODO

COMUNITA’ per LA SALUTE MENTALE DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE la CT nella RETE dei servizi pubblici CT Private

Quale comunità ? per quale paziente/residente?

Comunità Residenziali italiane differenti livelli di protezione Alta protezione 2. Media protezione 3. Bassa protezione 4. Residenzialità leggera

Diverse tipologie di ospiti adulti, adolescenti, minori, madre-bambino Psicotici,borderline, autori di reato, miste, disturbi alimentari ecc.

TERAPIE PER BORDERLINE: CT come laboratorio per l’integrazione dei setting dei modelli e delle teorie in un’ottica psicodinamica Attachment RECOVERY Sedute individuali TERAPIE PER BORDERLINE: DBT, MBT, STEPPS, Incontri di gruppo, assemblea di CT, gruppoanalisi EMDR Attività espressive, arteterapia, psicodramma, danzaterapia, petherapy Intervento familiare Riabilitazione: cognitiva, psicocorporea, lavorativa Intervento farmacologico Tirocini e programmi di inserimenti lavorativi

Comunità Residenziale ed équipe curante Complessità dei fattori che concorrono a determinare indicazioni e controindicazioni Servizi invianti Famiglia Paziente Deficit e risorse Reti naturali e ambiente sociale Comunità Residenziale ed équipe curante

tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT Presupposto per l’invio in Comunità: alleanza e costruzione condivisa del progetto tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT INVIANTE DSM: CSM, SPDC FAMIGLIA OSPITE COMUNITA’ Pazienti e operatori 15

Quale progetto? Progetto evolutivo “su misura del paziente/residente” (Roth e Fonagy 1996) Con una figura di riferimento centrale (case manager)

CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale e gruppale SE’ l’ ALTRO

Momenti cruciali del percorso terapeutico in comunità L’alleanza e la co-creazione del progetto 2. Crisi evolutive del percorso e verifiche periodiche con tutti gli attori del progetto. 3. La preparazione alle dimissioni e alle diverse soluzioni del dopo comunità. 18

CT a media o bassa protezione 21% abitativo individuale Dopo comunità? articolazione con le altre strutture di cura e di vita (Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006) L’OSPITE può Essere inserito in una CT a media o bassa protezione 21% Far ritorno alla famiglia di origine 57% Avere un progetto abitativo individuale o di coppia (9%) Essere inserito in Gruppo-appartamento 13%

Fattori terapeutici del metodo comunitario FATTORI ASPECIFICI ambientali di clima FATTORI SPECIFICI di gruppo e individuali

Fattori terapeutici a-specifici ambientali Nella comunità residenziale oltre a procedure e setting che la caratterizzano in senso specifico, sono presenti alcuni “indicatori (aspecifici) soft, comuni a tutte le CT “difficilmente quantificabili e verificabili ma che connotano in maniera decisiva la pratica di un servizio: le caratteristiche familiari degli ambienti, il clima di domesticità, la non medicalizzazione degli arredi, ma soprattutto alla qualità delle relazioni tra utenti e operatori non solo nelle situazioni formali della Comunità ma ancor di più nelle sue situazioni informali e non strutturate” (Bencivenga e De Crescente 2011).

I fattori terapeutici a-specifici di clima Fattore a-specifico trasversale: il clima emotivo Estetica dell’abitare e il clima sensoriale-emotivo in relazione alla cura del Sé Protezione- holding, regolazione e sicurezza Transizionalità e clima ludico Quotidianità e condivisione relazionale implicita 22

I fattori terapeutici specifici del metodo comunitario: il gruppo molteplicità delle relazioni Coesione,unicità,appartenenza Integrazione del Sé nel campo comunitario connessioni con le reti sociali esterne del gruppo-comunità per il reinserimento dell’ospite come persona e cittadino 23

Costante manutenzione del gruppo istituzionale e della leadership (culture of inquiry) Aspettatevi delle crisi. Nei casi favorevoli precederanno i progressi effettuati, in quelli sfavorevoli li seguiranno. […] Non crediate mai che l’istituzione abbia finito di evolversi. Paul Claude Racamier (1972; p. 178) Problema inevitabile, ricorrente e rilevante: la vulnerabilità delle SRP/CT alle crisi, che si manifestano sia nella forma clamorosa dell’esplosione conflittuale, sia in quella più subdola dell’implosione motivazionale e del disagio gruppale.

Strumenti di manutenzione La supervisione istituzionale consulenza per la crisi la consulenza al ruolo Learning from action (LFA)(Hinshelwood, Pedriali, Mingarelli) Living learning experience(LLE) (Rex Haigh, Jean Rees) le consulenze per lo sviluppo organizzativo

Il processo di valutazione in comunità terapeutica

Circolarità tra clinica, valutazione e formazione nel processo valutativo “nel metodo di cura comunitario è imprescindibile lo stretto collegamento tra formazione, attività clinica e valutazione prevedendo un “disegno integrato, continuo e circolare” (Brunori, Raggi, 2007)

e accreditamento tra pari Il progetto Visiting come ricerca-azione e accreditamento tra pari

Significato e origini del VISITING Nasce come progetto Community of Communities orientamento del management care system britannico dal 2002 Finalizzato al miglioramento della qualità sulla base di standard specifici, con l’obiettivo di: sviluppare un linguaggio comune che faciliti relazioni efficaci con committenti, fornire una rete forte per relazioni di supporto e promuovere la ‘best practice’ attraverso l’apprendimento condiviso e lo sviluppo di collegamenti esterni.

Il progetto Visiting italiano Nell’ambito delle iniziative scientifiche promosse e realizzate dall’Associazione Mito & Realtà, è stato avviato un progetto che si propone di realizzare una valutazione incrociata del funzionamento delle comunità terapeutiche che prenda in considerazione la complessità dei fattori che contribuiscono ad elevare il loro livello di efficacia, ispirandosi all'esperienza inglese, con varianti però che la rendano realizzabile nel contesto italiano.

Il progetto Visiting italiano La proposta intende promuovere la nascita di una rete italiana delle comunità, che garantisca una struttura di rapporti all’interno della quale sia possibile osservare la pratica, scambiarsi le idee e discutere i problemi, in un reciproco supporto in vista del miglioramento di qualità.

...più che sulla classificazione degli standard La proposta di Visiting inizia con un’autovalutazione di ciascuna comunità, alla quale seguiranno gli incontri che forniranno un feedback esterno arricchente e propone un modello circolare, analogo all’ Action Research (Lewin, 1980), nella quale l’enfasi è posta sulla partecipazione e l’incontro esperienziale, sulla riflessione sul metodo clinico e organizzativo e sul dialogo tra pari come strumento di lavoro per il cambiamento.

Momenti di auto-valutazione...

Organizzazione operativa Le comunità inserite nel progetto sono divise in terne, all’interno delle quali ciascuna produrrà un report scritto sulla base del manuale per l’autovalutazione, VIVACOM, il quale viene inoltrato alle altre due comunità come minimo 15 giorni prima dell’incontro di visiting. Successivamente, sulla base di un calendario preventivamente concordato, a turno ogni comunità della terna accoglierà i rappresentanti delle altre due; questo incontro permetterà una discussione e una riflessione su quanto emerso o non evidenziato dal report di autovalutazione

Esempio: Tre cicli - Nord CT Il Porto Moncalieri - Torino Tempo 1 Invio report autovalutazione Tempo 1 Invio report autovalutazione Tempo 2 Visita della prima comunità da parte delle altre due CT Villa Santa Maria Campomorone - Genova CT Cascina Cantalupa Milano

Visita della prima comunità da parte delle altre due Tre cicli - Centro CT L'Airone Orvieto - Terni Tempo 1 Invio report autovalutazione Tempo 1 Invio report autovalutazione Tempo 2 Visita della prima comunità da parte delle altre due CT Passaggi Oricola - L'Aquila CT Marica Minturno - Latina

Dipartimento Salute Mentale di Agrigento CT Cristo Pantocratore Tre cicli - Sud CTA Dipartimento Salute Mentale di Agrigento Tempo 1 Invio report autovalutazione Tempo 1 Invio report autovalutazione Tempo 2 Visita della prima comunità da parte delle altre due CTA Sant'Antonio Enna CT Cristo Pantocratore Borgetto - Palermo

Momento assembleare Il reciproco incontro confluirà in una più ampia comunicazione all’interno di un Forum annuale, nel quale i rappresentanti di tutte le comunità partecipanti potranno elaborare insieme questa esperienza e nel quale si discuteranno i risultati emersi, a partire dai quali porre le basi per riconoscere fattori comuni di metodologia comunitaria. Forum annuale di raccolta dei report e di definizione dei problemi e fattori comuni

Con quali strumenti l’autovalutazione delle CT?

Gruppi di ricerca Mito&Realtà: Matteo Biaggini, Rita Bisanti, Marino De Crescente, Luca Gaburri, Norma Ghisotti, Simonetta Martini, Carmine Pasquale Pismataro, Marta Vigorelli e Paola Cesari , Pietro De Carli Laboratorio di gruppoanalisi (Sicilia): Raffaele Barone,Simone Bruschetta, Francesca Giannone, A.Barbagallo, MR Infurna, C. Guernaccia, A.Frasca

Manuali del visiting GAS- SET- CA per comunità alloggio GAS-SET- CA CY per comunità per minori GAS-SET- GA per gruppi appartamento coppie VIVACOM UTEFAM per utenti e famiglie VIVAGRAP per gruppi appartamento operatori, utenti, famiglie Questionari Standard di servizio delle CT per minori

VIVACOM Rielaborazione con Items originali di Manuale di accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale per i servizi pubblici, edizione 2008, 3° Revisione (a cura del QUASM, Associazione Italiana Qualità e Accreditamento in Salute Mentale, Erlicher, Rossi et al.) Service Standard for Therapeutic Communities per CT private (5° edizione, 2006) (a cura di Community of Communities, The Royal College of Psychiatrists’ Research Unit- London and Association of Therapeutic Communities, United Kingdom)

VIVACOM VIsiting per la VAlutazione delle COMunità fornisce un metodo di indagine che coinvolge i servizi nella loro globalità, fornendo un senso di efficacia e l’assunzione di un ruolo attivo di ciascun operatore e ospite nelle strategie di cambiamento, stimolando le capacità analitiche di ciascun soggetto coinvolto.

Aree indagate... 1. ORGANIZZAZIONE GENERALE 2. PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI 3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT AMBIENTALE 4. CARATTERISTICHE GENERALI DELLA CURA: DIMENSIONE INDIVIDUALE E GRUPPALE 4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE 4.2 DIMENSIONE GRUPPALE 5. ATTIVITA’ RIVOLTA ALLE FAMIGLIE

E ancora... 6. SICUREZZA DEI RESIDENTI E DEGLI OPERATORI 7. GESTIONE DEL PERSONALE E FORMAZIONE 8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE E COLLABORAZIONI 9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA INFORMATIVO 10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E RICERCA

Fase preliminare preparatoria comune a tutti i gruppi 1 - Identificazione di 1 facilitatore interno ad ogni Comunità e di 1 coordinatore esterno per ciascuna terna di servizi in fase di accreditamento 2 - Per ogni terna il GRUPPO di COORDINAMENTO composto da: 1 facilitatore esterno 1 facilitatore interno ad ognuna delle comunità

Primi risultati 3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT AMBIENTALE punti di forza rispetto alle aree 3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT AMBIENTALE 4. CARATTERISTICHE GENERALI DELLA CURA: DIMENSIONE INDIVIDUALE E GRUPPALE 4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE 4.2 DIMENSIONE GRUPPALE

Primi risultati 8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE E COLLABORAZIONI ESTERNE (collegamento con i servizi) 9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA INFORMATIVO 10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E RICERCA punti di criticità rispetto alle aree

Quale futuro per le Comunità Residenziali in un Welfare povero?

Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT

Per richiedere i manuali: Marta Vigorelli: martavigorelli@fastwebnet.it Simone Bruschetta simonebruschetta@yahoo.it 52