Giornata mondiale del diabete Il nostro programma per celebrare la giornata del diabete è iniziato il 13 novembre 2010 al Novarello con l’incontro Diabete oggi & domani 2010, November 14°, World Diabetes Day

Giornata mondiale del diabete a Novarello: ore 14:30 F. Cadario: la tecnologia nella cura del diabete ore 15:00 G. Allochis: i nuovi farmaci nella terapia del diabete ore 15:30 M.G. Lupi: “come parlare ai ragazzi”, la nostra esperienza a Claviere ore 16:30: merenda ore 17: partita a pallone: AGD on line-Novara Centro 2010, November 14°, World Diabetes Day

la tecnologia nella cura del diabete Diabete oggi & domani: la tecnologia nella cura del diabete F. Cadario Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona

AUTOCONTROLLO Dopo la scoperta dell'insulina l'autocontrollo domiciliare della glicemia ha rappresentato il passo più importante nella gestione del diabete la scoperta dell'insulina (1921), MIGLIORE APPLICAZIONE DELLA TERAPIA

Tecnica dell’Autocontrollo Insegnare la tecnica dell’autocontrollo obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica Fin dalla presa in carico del bambino o ragazzo, il pediatra diabetologo sottolinea l’importanza e la ‘filosofia’ dell’autocontrollo L’infermiera, mostra il funzionamento dei vari presidi ed esercita la famiglia al corretto utilizzo.

Educazione Terapeutica e Autocontrollo Obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica è anche la ‘manutenzione’ delle conoscenze’. Ogni normale incontro di follow up dovrebbe essere occasione per ‘ripassare’ un aspetto dell’educazione all’autogestione da parte della famiglia. sempre affiancando l’aspetto MOTIVAZIONALE e quello tecnico

Obiettivi glicemici

Quando controllare la glicemia Tre, meglio quattro volte al giorno Prima dei tre pasti principali e prima di andare a letto Se si sospettano ipoglicemie notturne è bene effettuare un controllo anche di notte. In caso di forte instabilità glicemica può essere utile, per un breve periodo, verificare la glicemia anche due ore dopo i pasti principali

Quando controllare la glicemia I controlli devono essere moltiplicati negli stati febbrili, in generale con le malattie intercorrenti in caso di attività sportiva agonistica L’autocontrollo della glicemia non è fine a se stesso, ma è un mezzo per autogestire il diabete è parte integrante della terapia L’autocontrollo della glicemia non deve essere fine a se stesso, ma parte integrante della terapia

mantenere la glicemia sotto controllo una glicemia media sotto 150 mg/dL (corrispondente a 7% di emoglobina glicata) minimizza il rischio di complicanze a lungo termine ogni 30 mg/dL in meno (pari a meno 1% di emoglobina glicata) riducono nefropatia del 25%, retinopatia del 33%, malattia cardiovascolare del 40%

La percentuale di HbA1c non è in grado di dare indicazioni sulle variazioni della glicemia A valori identici di emoglobina glicata possono corrispondere situazioni molto diverse con terapie e prognosi differenti. . L’HbA1c riflette l’esposizione glicemica globale ed è quindi proporzionale al valore medio della glicemia nei 120 giorni precedenti, corrispondenti alla vita media dei globuli rossi: i grandi studi hanno dimostrato la sua relazione con le complicanze microvascolari del diabete, La percentuale di HbA1c non è invece in grado di dare indicazioni sulle variazioni della glicemia, cioè sulle oscillazioni durante il giorno e la notte della glicemia.  Una determinazione  di HbA1c e’ indicativa sia di glicemie  vicine ai valori medi, sia di ampie variazioni glicemiche intorno alla media, nella stessa giornata o in giornate diverse. l’HbA1c non riflette le glicemie dei precedenti 120 giorni in maniera equa. Circa il 50% dell’HbA1c è determinato dai livelli glicemici del mese precedente alla determinazione, il 25% nei 30-60 giorni prima e il restante 25% negli ultimi 60-120 giorni prima della misurazione.

Due pazienti differenti con la stessa HbA1C e differenti patterns di variabilità glicemica HbA1C: 6 mmol/l HbA1C: 6 mmol/l Two fictitious patients with identical mean glucose and SD, but different patterns of variability. A and B are two different patients with different patterns of variability but the same mean glucose (6.0 mmol/liter) and SD (2.1). SD is calculated as the square root of the variance: , where xi is the sample of the ith observation, the mean of all the observations, and k is the number of observations. Glucose Variability; Does It Matter? Siegelaar, S. E. et al. Endocr Rev 2010;31:171-182

Indici per valutare la variabilità glicemica Per cercare di quantificare in modo più preciso il concetto di variabilità glicemica e poterne trarre poi delle indicazioni terapeutiche, si fa ricorso da tempo ad indici numerici. la deviazione standard (DS) : la variabilità glicemica nel DMT1 va considerata bassa se la DS x 2 (o DS x 3 nel DMT2) è inferiore alla glicemia media il MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) che esprime l’ampiezza media delle oscillazioni glicemiche il GRADE il Lability Index - Low Blood Glucose Index (LBGI), utile nella predizione di ipoglicemie; - High Blood Glucose Index (HBGI), utile per predire il rischio di complicanze vascolari; - Average Daily Risk Range (ADRR), che fornisce una valutazione del rischio complessivo del paziente. Per poterli ottenere è necessario eseguire un numero minimo di 3 glicemie al giorno per 14 giorni anche non consecutivi; un maggior numero di controlli glicemici aumenta il loro valore predittivo.

come leggere i risultati risveglio mattina pranzo dopo pranzo notte Glicemia media, glicemie medie parziali Deve essere la metà della glicemia media 5-10 = basso rischio < 2,5 basso rischio

Indici per valutare la variabilità glicemica Il loro utilizzo, insieme alla HbA1c, permette di definire 4 classi di rischio per pazienti con diabete: il paziente con alte glicemie e bassa variabilità; il paziente con alte glicemie e alta variabilità (con il rischio elevato di complicanze micro e macrovascolari); il paziente con basse glicemie e alta variabilità; il paziente con basse glicemie e bassa variabilità (con il rischio minore di complicanze micro e macrovascolari).

Manca ancora uno standard per definire la variabilità Indici per valutare la variabilità glicemica Sebbene non vi sia alcuna prova definitiva, i risultati di alcuni studi controllati randomizzati suggeriscono che la variabilità glicemica sia un fattore di rischio per complicanze microvascolari. Oggi abbiamo la possibilità di quantificare la variabilità glicemica scaricando i dati da alcuni glucometri. Manca ancora uno standard per definire la variabilità

Per migliorare il diabete è una malattia del pancreas Esiste oggi una tecnologia disponibile, Pompe insuliniche Glucometri con calcolatore di boli Monitoraggio continuo del glucosio (CGM), che è bene conoscere, e talora utilizzare. Considerare però che nessun strumento sostituisce l’operatore, e che per migliorare bisogna “voler migliorare” il diabete è una malattia del pancreas che si cura con il cervello!

Tecnologia dell’autocontrollo Glucometri che sono un diario elettronico “completo” con la possibilità di inserire dati, costruire grafici o dare un aiuto nel calcolare la dose di insulina da somministrare

Evitare gli errori L’insulina richiede tempo per passare dal sito d’iniezione sottocute al sangue dove produce effetto Insulina ultrarapida (Humalog, Novorapid, Apidra) richiede 10’ prima di essere rintracciabile in circolo Insulina regolare o normale (Actrapid o Humulin R) richiede 20-30’ In tutti i casi è irrazionale somministrare insulina dopo i pasti La locomotiva (metabolismo) va bene se l’insulina (il vagone) viene prima del carico (il pasto) Metabolismo Insulina Pasto

Se l’insulina potesse parlare … Come faccio a tener controllata la glicemia …. se arrivo sempre dopo il carico del pasto Il treno (Thomas = il metabolismo) va male! Fammi prima! Anzi aspetta che ti abbasso un po’ la glicemia quando è alta

… e migliorare il risultato Se vuoi centrare l’obiettivo glicemico attendi un tempo sufficiente per permettere all’insulina di far scendere la glicemia prima che il pasto la faccia alzare: attendi Un valore glicemico normale prima del pasto potrebbe essere espressione anche di una glicemia in discesa, per cui se ipo: correggi con zucchero, e se ripetutamente bassa prima di un pasto abbassa il basale Se 90-140 10 minuti Se >140-200 20 minuti Se >200 30 minuti

La terapia: meglio MDI o CSII? Evitare ipoglicemia notte Effetto ALBA: aumento del fabbisogno insulinico nelle prime ore del mattino 3. Effetto TRAMONTO: aumento del fabbisogno nel tardo pomeriggio 3 2 Per cui possiamo praticare terapia BASAL/BOLUS (o MDI = multiple daily injections), puntando su un basale lineare nella notte O con POMPA (microinfusore) idonea a utilizzare un solo tipo di insulina, con ritmi basali a digiuno e boli ai pasti (CSII o continuous subcutaneous insulin injections), con valori basali diversi

microinfusore permette di somministrazione di insulina con ritmo basale continuo (ma diversificato in 4-8 velocità), con boli in corrispondenza dei pasti (e spuntini), diversi secondo la quantità di CHO assunti, e tipo di pasto/alimenti piccoli dosaggi, pari a 0,1U nei boli e 0,25U nei basali migliore comfort, con sostituzione del catetere sottocutaneo ogni 2-3 giorni richiede una “forte motivazione”, ed il rispetto delle “regole” per non incorrere in “incidenti”

Basale e Boli Le funzioni speciali della pompa INSULINA RESIDUA FSI: sensibilità insulinica TEMP BASAL CHO: Insulin Lista alimenti Combo Bolo

Boli effettuati (UI) Riempimento set d’infusione Sostituzione cartuccia Basale (velocità oraria) Weekend

R+R+R+ NPH +GLARGINE R R R glargine NPH

MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue, scopriamo che dopo 2 ore …. Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue, scopriamo che dopo 2 ore …. ancora ne esiste un elevato livello, persistente per tutto il pomeriggio; quindi un controllo corretto del pasto comporta un eccesso di insulina in caso di attività sportiva 50% 50% 2h Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

Insulina residua dopo la somministrazione di insulina con bolo (ultrarapida e/o regolare), persiste una azione per 4-5 ore per cui se si desidera valutare un grado di controllo “basale” della glicemia, occorre attendere 4-5 ore dall’ultimo bolo del pasto, sia erogato con pompa,sia con iniezione e se si desidera sapere quanta è l’insulina residua si può valutare dopo 2 ore il 50% della dose praticata è ancora attiva 5h 1h

Sport ed attività fisica MDI Devo ridurre la dose di insulina che precede l’attività fisica, indicativamente del 30% per 1-2 ore di sport con l’effetto di “alzare” la glicemia del dopo-pasto ma evitare ipoglicemia da eccesso insulinico ogni ora di sport, uno spuntino od un succo di frutta riduco del 20% il basale della notte CSII Inserisco un “basale temporaneo” per il tempo di durata dello sport (50%) o “stacco” la pompa, e riduco la dose del bolo del pasto che precede l’attività del 30% provvedo ad un apporto aggiuntivo di CHO Riduco il basale della notte (per 12 h) del 20%

Quanta insulina necessaria per un bolo? Occorre un BOLO DI CORREZIONE, adatto a riportare la glicemia al “valore target”: 120-150 mg/dl Occorre un BOLO PER IL PASTO, in relazione al contenuto di CHO del pasto Per definirli occorre determinare la SENSIBILITA’ INSULINICA o FSI (esempio 1 U di insulina abbassa di 50 mg/dl la glicemia) ed il rapporto CHO:Insulina (esempio 1 U di insulina metabolizza 16 g di CHO) È possibile calcolare le dosi od utilizzare strumenti che permettono di valutarle solo impostando FSI e CHO:I La pompa è abitualmente predisposta per calcolare il bolo in base alla glicemia rilevata ed ai CHO del pasto

Pasto lungo e pizza Bolo standard o normale Bolo prolungato o esteso Bolo combo (standard e prolungato) normale o standard esteso o prolungato normale + esteso = combo

Pasto lungo e pizza Humalog e Humulin R Novorapid e Actrapid Miscelando insuline ultrarapida (Humalog o Novorapid) e regolare (Humulin R o Actrapid) posso avere un profilo di assorbimento più lungo, adatto ad un pasto con alimenti integrali Oppure somministrando solo insulina regolare (Humulin R o Actrapid) con la pizza, ho un profilo insulinico più adatto alla pizza, che -essendo ricca di grassi- inizia ad essere assimilata più tardivamente rispetto ad un pasto normale

Stress e malattia intercorrente Il fabbisogno di insulina aumenta, e con pompa o iniezioni, pratico una dose di insulina maggiorata del 20-30%, o anche di più, secondo le necessità Per un periodo definito, fino a 24 ore, posso aggiungere anche un basale temporaneo del 20-30% Inoltre, soprattutto se incertezza sull’assunzione dei pasti, faccio due boli separati: un primo di correzione della glicemia, e poi secondo adeguato al pasto “effettivamente” assunto (in questo caso, dopo il pasto) Anche in corso di ciclo mestruale aumenta il fabbisogno insulinico Expert facilita il calcolo

con schema Basal-Bolus Le funzioni speciali della pompa, possono essere anche in parte replicate con schema Basal-Bolus insulina residua Basale e Boli FSI: bolo di correzione riduzione bolo CHO: Insulina bolo pasto ultrarapida + insulina R

Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura” 1° 2° 1° 140 90 mg/dl

Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura” 1° 2° 1° 140 2° 90 mg/dl

CGM 1 2 Legge il glucosio sottocute (dove si modifica in “ritardo” di ≈15’ rispetto al sangue), permettendo di capire la tendenza al: Rapido innalzamento (+ 2 mg/dl/m’) Lento innalzamento (+ 1 mg/dl/m’) Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’) Rapida riduzione (- 2 mg/dl/m’) 140 90 mg/dl

CGM . . . . . . . . . . Disponendo di monitoraggio continuo della glicemia posso correggere i valori in ascesa con insulina (con boli maggiori del 10-20%) per evitare “l’eccesso di risalita”, o con zucchero (15 g in un adolescente) “prima” che si verifichi ipoglicemia: il risultato è che così ho ridotto la variabilità glicemica. 1 2 140 90 mg/dl

CGM 180 160 150 140 140 120 100 95 90 mg/dl 65 Assunzione di 15 g di zucchero Bolo di correzione maggiorato + 10-20% Quando la glicemia sale si deve somministrare più insulina: 10% per compensare una lenta salita, 20% per una rapida salita. Quando la glicemia scende, prima di avere ipoglicemia (<70 mg/dl) si deve aggiungere una correzione con zucchero, di 15 g (o 0,3 g/Kg peso), subito, se in rapida discesa, o se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche se lenta discesa)

CGM: monitoraggio continuo della glicemia

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Diabete oggi & domani: miglior controllo! protocolli sperimentali utilizzo tecnologia dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport, malattia terapia di base: insulina ai pasti + basale alla sera solution ? minimize the disease quality of life survival kit

GRAZIE! Parte delle diapositive riportate sono opera del Servizio di Diabetologia Pediatrica di Tor vergata Roma si ringrazia la Dott.sa Manca Bitti Si ringrazia il Dr. S. Guercio Nuzio e Dott.sa S. Vajani per l’audio della presentazione GRAZIE!