Metodi per la valutazione delle abitudini e dei consumi alimentari Gianvincenzo Barba Epidemiologia e Genetica delle Popolazioni Istituto di Scienze dell’Alimentazione Consiglio Nazionale delle Ricerche

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

A. FACTORS HAMPERING THE DEMONSTRATION OF CAUSE/EFFECT RELATIONSHIPS BETWEEN FOODS/NUTRIENTS INTAKE AND RISK OF DISEASE Biological variability (interaction between different nutrients in multiple combinations) Biological variability (multiple mechanisms of disease) Heterogeneity in individual genetic background Inaccurate estimate of individual lifetime dietary intakes Long-term RCTs difficult to perform B. CONDITIONS ALLOWING TO INFER CAUSALITY WHEN EVIDENCE FROM RANDOMISED CONTROLLED TRIALS IS NOT AVAILABLE The associations detected are biologically plausible (best if supported by results of clinical and/or laboratory experimental investigation) A dose-effect relationship is apparent between exposure to the nutrient and the probability of disease The results of the various studies are consistent with each other Strazzullo et al, NMCD 2004 GB ISA-CNR 2010

Rotilio et al, NMCD 2004 GB ISA-CNR 2010

COHORT STUDIES ON DIETARY INTAKE OR PLASMA LEVELS OF ANTIOXIDANTS AND RISK OF STROKE Ascorbic acid -tocopherol -carotene Basel (1993) Western Electric (1995) Zutphen (1996) Gale (1996) Shanghai (1997) ATBC (2000) Iowa Women Health (2000) 0.50 0.75 1.00 1.25 0.50 0.75 1.00 1.25 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 Strazzullo et al, NMCD 2004 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

GB ISA-CNR 2010

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SCELTA DEGLI INDICATORI NELLA PIANIFICAZIONE DI STRATEGIE DI TUTELA DELLA SALUTE PUBBLICA Indicatori di rischio dietetico Indicatori di rischio non-dietetico Indicatori di stato pre-clinico Indicatori di esito Composizione dieta (in toto o relativamente a specifici nutrienti) Stile di vita e ambiente Endpoints surrogati Endpoints primari Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

RELAZIONI TRA EXPOSURE E OUTCOMES EPIDEMIOLOGIA NUTRIZIONALE INDICATORI DI RISCHIO DIETETICO (Exposure) INDICATORI DI RISCHIO PRE-CLINICO (Endpoints surrogati) INDICATORI DI ESITO (Endpoints primari) INDAGINE CLINICA EPIDEMIOLOGIA NUTRIZIONALE GB ISA-CNR 2010

INDICATORI DI RISCHIO DIETETICO DATI PRIMARI Dati raccolti nel corso di indagini conoscitive realizzate ad hoc DATI SECONDARI Dati già esistenti, raccolti da Istituzioni pubbliche o private per altri scopi Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

INDICATORI DI RISCHIO DIETETICO: RACCOLTA DI DATI SECONDARI Indagini realizzate per altri scopi Valutazione della qualità dei dati raccolti (tecnici e qualitativi) In Europa: Food Balance Sheets Households Surveys In Italia: Indagine sul Consumo delle Famiglie (Households Surveys) Bilancio Alimentare Nazionale (Food Balamce Sheets) Indagini Multiscopo Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

I CONSUMI DELLE FAMIGLIE - ISTAT INDICATORI DI RISCHIO DIETETICO: DATI PRIMARI vs. SECONDARI 1/2 FREQUENZA DI CONSUMO DI ACQUE MINERALI IN UN CAMPIONE DI POPOLAZIONE DELL’ITALIA MERIDIONALE (Progetto Calciopiù) I CONSUMI DELLE FAMIGLIE - ISTAT Barba et al., ADI Magazine, 2005 GB ISA-CNR 2010

INDICATORI DI RISCHIO DIETETICO: DATI PRIMARI vs. SECONDARI 2/2 FREQUENZA DI CONSUMO DI ACQUE MINERALI IN UN CAMPIONE DI POPOLAZIONE DELL’ITALIA MERIDIONALE (Progetto Calciopiù) www.consac.it Barba et al., ADI Magazine, 2005 GB ISA-CNR 2010

INDAGINE MULTISCOPO - ISTAT INDICATORI DI RISCHIO NON-DIETETICO: DATI PRIMARI vs. SECONDARI PREVALENZA DI SOVRAPPESO E OBESITÀ IN UN CAMPIONE DI BAMBINI IN ETÀ SCOLARE IN CAMPANIA (Progetto ARCA) INDAGINE MULTISCOPO - ISTAT Barba et al., NMCD, 2006 GB ISA-CNR 2010

INDICATORI DI RISCHIO DIETETICO: VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DEI DATI SECONDARI OBIETTIVO: ridurre la probabilità di errore nella stima del dato STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEL DATO: Trattamento dei dati (registrazione, informatizzazione, codifica) Revisione dei dati (manuale, automatica) Tecnica di correzione dei dati (es. ‘Metodi e Norme’ nei rapporti ISTAT) STRUMENTI DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DEL DATO: Validazione incrociata con altri database Selezione degli indicatori di rischio più sensibili per l’outcome prefissato Contestualizzazione del dato rispetto alle condizioni socio-sanitarie Correzione per edibilità e scarto Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

CORRETTIVI RELATIVI ALL’EDIBILITÀ E SCARTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DEI DATI SECONDARI GB ISA-CNR 2010

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Ditte et al., BMJ, 2003 GB ISA-CNR 2010

RESULTS - 1 Ditte et al., BMJ, 2003 GB ISA-CNR 2010

RESULTS - 2 Ditte et al., BMJ, 2003 GB ISA-CNR 2010

STRENGTHS AND WEAKNESSES OF THE STUDY Large sample size Alcohol intake is often misreported: over- or under-estimation is limited Data collected over a large period of time Geographical and socio-economical adequacy of the sample WEAKNESSES: Lack of background information of participants Limited to items bought in the supermarket Who comsumes What Ditte et al., BMJ, 2003 GB ISA-CNR 2010

INDICATORI DI RISCHIO DIETETICO: RACCOLTA DI DATI PRIMARI Indagini realizzate ad hoc Ottimizzazione raccolta dati: siti sentinella, campioni rappresentativi Consumi alimentari (aspetti quantitativi) Adeguatezza nutrizionale (aspetti qualitativi) Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

OTTIMIZZAZIONE ELEZIONI: PRIMO EXIT POLL NEXUS, UNIONE IN TESTA   Unione in netto vantaggio alla Camera e al Senato nel primo exit poll della Nexus. Il sondaggio alla Camera assegna allo schieramento di centrosinistra dal 50 al 54% dei voti. Alla Cdl la stima prevede una percentuale di voti dal 45 al 49%. Il primo exit poll della Nexus relativo ai seggi del Senato assegna all'Unione un numero di seggi da 159 a 170 seggi contro i 139-150 attribuiti alla Cdl. (ANSA, 10 aprile 2006) GB ISA-CNR 2010

OTTIMIZZAZIONE VARIABILITÀ CONTESTUALIZZAZIONE (Clinica) CAMPIONAMENTO (Epidemiologia) Fattori biologici Fattori ambientali Fattori socio-economici VARIABILITÀ Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

RACCOLTA DI DATI PRIMARI Indagini realizzate ad hoc Ottimizzazione raccolta dati: siti sentinella, campioni rappresentativi Consumi alimentari (aspetti quantitativi) Adeguatezza nutrizionale (aspetti qualitativi) Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

STRUMENTI PER LA RACCOLTA DEI DATI PRIMARI RELATIVI AI CONSUMI ALIMENTARI DIETA ATTUALE (pesata, diario alimentare, recall) DIETA PASSATA (storia alimentare) DIETA ABITUALE (frequenza di consumo) De Amicis, 1991 GB ISA-CNR 2010

GB ISA-CNR 2010

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STRUMENTI PER LA RACCOLTA DEI DATI PRIMARI RELATIVI AI CONSUMI ALIMENTARI DIETA ATTUALE (pesata, diario alimentare, recall) DIETA PASSATA (storia alimentare) DIETA ABITUALE (frequenza di consumo) La scelta si basa su: Paziente Exposure Outcome Costi Esperienza personale GB ISA-CNR 2010

1/2 DIARIO ALIMENTARE • Registrazione a cura del paziente di tutti i cibi e le bevande consumate nell’arco di uno specifico periodo di tempo. • Ideale per i pazienti da responsabilizzare, come quelli con difficoltà a perdere peso, con disordini alimentari compulsivi (bulimia), per gli anoressici e i pazienti con diabete instabile. • Associabile a pesata. • Consumi espressi attraverso misure casalinghe. GB ISA-CNR 2010

2/2 DIARIO ALIMENTARE • Variabilità temporale (raccolta dati in genere dai 3 ai 7 giorni, feriali e festivi). • Molte persone non sono sufficientemente motivate a registrare i consumi. • Necessità di personale qualificato (dietista) per rivedere e commentare il diario (ricette e preparazione dei cibi). Necessari ulteriori elementi (assunzione di supplementi, integratori, farmaci, ecc.) e accurate istruzioni per la compilazione. GB ISA-CNR 2010

INCHIESTA SUI CONSUMI NELLE 24 ORE (RECALL) 1/2 INCHIESTA SUI CONSUMI NELLE 24 ORE (RECALL) • Documenta le quantità di tutti i cibi e le bevande assunte da un individuo nelle 24 ore precedenti. • Molte persone non ricordano cosa hanno mangiato e non sono in grado di stimare accuratamente le quantità consumate (flat slope syndrome: chi mangia poco sovrastima e chi mangia troppo sottostima). Fattore soggettivo preminente nell’affidabilità dei risultati. • Ideale per pazienti diabetici, abituati a valutare esattamente la scansione temporale dei pasti, degli spuntini e delle iniezioni di insulina. GB ISA-CNR 2010

2/2 GB ISA-CNR 2010

CONSUMO ABITUALE • Documenta l’apporto dietetico abituale di un individuo, attraverso domande sulla prima colazione, il pranzo, la cena e gli spuntini. • Molte persone non sono consapevoli delle loro abitudini alimentari ed affermano di non avere consumi abituali. • Ideale per gli anziani, per valutare il numero di pasti consumati ( o saltati), i bambini e gli adolescenti, le cui diete non sono molto variate. GB ISA-CNR 2010

QUESTIONARIO DI FREQUENZA • Stima la frequenza e la quantità di cibo assunto durante un determinato periodo di tempo. - Quante volte consumi… durante la settimana? - Quante volte mangi fuori durante la settimana? - Per quanto tempo hai consumato …. con questa frequenza ? Richiede una lista di alimenti (items) con numerosità adeguata. Difficile da utilizzare per la valutazione delle abitudini alimentari in studi trans-culturali. • Metodo ideale per valutare l’apporto dietetico di grassi, zucchero, prodotti caseari, frutta e/o verdura. • Ideale per pazienti con malattie cardiovascolari, ipertensione, osteoporosi, per stabilire la necessità di integratori e per valutare le carenze nutrizionali dell’anziano. GB ISA-CNR 2010

MODELLO FFQ (tipo Willett) GB ISA-CNR 2010

QUESTIONARIO DI FREQUENZA (tipo Willett) UNITÀ DI MISURA CASALINGHE GB ISA-CNR 2010

QUESTIONARIO DI FREQUENZA (tipo Willett) UNITÀ DI MISURA CASALINGHE Una tazza da latte contiene circa 200 ml di prodotto Un cucchiaio raso contiene da 5 a 10 grammi di prodotto Un cucchiaio colmo contiene da 10 a 15 grammi di prodotto Un bicchiere da vino contiene circa 125 ml di prodotto, un bicchiere da acqua circa 150 ml GB ISA-CNR 2010

Alimentazione nella Regione CAmpania Ass. Agricoltura ASL AV 1 Alimentazione nella Regione CAmpania ASL Na5 GB ISA-CNR 2010

Modificato da Trevisan et al., 1992 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

RACCOLTA DEI DATI PRIMARI: FONTI DI ERRORE Modalità di somministrazione del questionario Caratteristiche dell’intervistatore (esperienza) Caratteristiche dell’intervistato (età, sesso, grado di istruzione, ecc.) Durata dell’indagine e dimensione del campione Variabilità intra-individuale Fattori psicologici, peso corporeo, presenza di malattia Traduzione in principi nutritivi GB ISA-CNR 2010

RACCOLTA DEI DATI PRIMARI: CARATTERISTICHE DELL’INTERVISTATO TITOLO DI STUDIO MATERNO Elementari 40% 42% 45% 16% Medie 45% 54% 33% 7% Superiori 55% 54% 24% 4% Laurea 58% 52% 21% 0% Elevato consumo di: Frutta Verdure Merendine Bevande zuccherine Troiano et al., Quaderni ACP 2006

RACCOLTA DEI DATI PRIMARI: Variabilità intra-individuale Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

RACCOLTA DEI DATI PRIMARI: Variabilità intra-individuale Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

RACCOLTA DEI DATI PRIMARI: Traduzione in principi nutritivi Conversione di unità di misura casalinghe in pesi e volumi Attribuzione di valore nutrizionale ad alimenti per similitudine Conversione in nutrienti in base a tabelle di composizione Effetto della preparazione dell’alimento Modificata da: Manuale di Sorveglianza Nutrizionale, 2003 GB ISA-CNR 2010

RACCOLTA DEI DATI PRIMARI: Traduzione in principi nutritivi GB ISA-CNR 2010

CALCIO E ADIPOSITÀ GB ISA-CNR 2010

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Carruth & Skinner, Int J Obes, 2001 GB ISA-CNR 2010

18 dietary in-home interviews over 70 months Registered dietitians Diet records 18 dietary in-home interviews over 70 months Registered dietitians Mothers Participants were trained in keeping their diet records Barba et al., Br J Nutr, 2005 GB ISA-CNR 2010

GB ISA-CNR 2010

BODY MASS INDEX ACCORDING TO FREQUENCY OF MILK CONSUMPTION Kg/m2 P for trend < 0.001 milk consumption Adjusted by age, sex, birth weight, physical activity, parental education, parental overweight. Mean & 95% C.I. Barba et al., Br J Nutr, 2005 GB ISA-CNR 2010

Self-admistered semiquantitative FFQ Validated in adults (large populations) Correlation with diet record: r=0.45 120 food items Serving size Food preparation Barba et al., Br J Nutr, 2005 GB ISA-CNR 06

Milk, Dairy fat, Dietary calcium and Weight gain A Longitudinal Study of Adolescents Catherine S. Berkey, ScD; Helaine R. H. Rockett, MS, RD; Walter H. Willett, MD, DrPh; Graham A. Colditz, MD, DrPh Arch Pediatr Adolesc Med, 2005;159:543-550 ARTICLE GB ISA-CNR 2010

Berkey et al., Arch Pediatr Adolesc Med, 2005 GB ISA-CNR 2010

Self-admistered semiquantitative FFQ (mailed) 3 data collections Validated in 9 to 13 years old children and adolescents (large populations) Correlation with 24 h recall: r=0.54 132 food items consumed over the past year Serving size Berkey et al., Arch Pediatr Adolesc Med, 2005 GB ISA-CNR 2010

CONFRONTO TRA MODELLI SPERIMENTALI Carruth & Skinner Barba Berkey Disegno Tipo di questionario N. Items Preparazione cibi Validazione Porzioni Exposure Altre variabili ‘exposure’ Prospettico Diario alimentare N/A Sì Golden standard Dietary Ca +++ Trasversale FFQ 120 Sì Milk ++ Prospettico FFQ 132 No Sì Milk +++ GB ISA-CNR 2010

VALUTAZIONI DEI CONSUMI ALIMENTARI: FATTORI DI CRITICITÀ Valutazione del numero di pasti consumati giornalmente Valutazione dei consumi alimentari nei bambini Apporto di micronutrienti Stima dell’apporto di sale con la dieta Stima del consumo di alcool Pasti consumati fuori casa Porzioni Rapporto di causalità GB ISA-CNR 2010

GB ISA-CNR 2010

METHODS Parents were requested to indicate which snack/meal the child used to have among the following: breakfast mid morning snack lunch mid afternoon snack dinner milk before going to sleep For a maximum of 6 meals/snacks per day Allowed answers were 'Yes' or 'No‘, referring to the ‘habitual’ eating frequency of the past twelve months. Responses were then pooled into 3 categories: 3 meals/day (‘Low’; n=332), 4/day (‘Intermediate’; n=1334) and 5/day (‘High’; n=2002). Barba et al., Int J Obes, 2006 GB ISA-CNR 2010

BLOOD PRESSURE AND BODY MASS INDEX ACCORDING TO NUMBER OF DAILY MEALS: The ARCA Project Body mass index (kg/m2) Number of daily meals Adjusted by age, sex, birth weight, physical activity, parental education level, parental overweight N=3668, age range 6-11 yr G. Barba et al., Int J Obes, 2006

BLOOD PRESSURE AND WAIST CIRCUMFERENCE ACCORDING TO NUMBER OF DAILY MEALS: The ARCA Project Waist circumference (cm) Number of daily meals Adjusted by age, sex, birth weight, physical activity, parental education level, parental overweight N=3668, age range 6-11 yr G. Barba et al., Int J Obes, 2006

VALUTAZIONE DEI CONSUMI ALIMENTARI NEI BAMBINI Alimentazione solitamente poco varia Tipo di alimenti preferiti Tipo di alimenti più spesso consumati Fonte raccolta dati Capacità di ricordo Stima delle porzioni Porzioni di riferimento GB ISA-CNR 2010

PATTERN ALIMENTARE DEL BAMBINO IN BASE AL GRADO DI ISTRUZIONE MATERNO Troiano et al., Quaderni ACP 2006

APPORTO DI MICRONUTRIENTI In generale, difficilmente stimabile con accuratezza Correzione per apporto calorico totale Valutazione del consumo di integratori e supplementi Necessità di rapportare l’adeguatezza dell’intake a specifiche condizioni fisiologiche Valutazione degli apporti in base alle modalità di preparazione dei cibi GB ISA-CNR 2010

STIMA DELL’APPORTO DI SALE CON LA DIETA Nessun metodo permette la stima accurata dell’apporto di sale con gli alimenti L’unico metodo affidabile in tal senso è la misurazione della sodiuria delle 24 ore Quest’ultima fa riferimento al consumo di sale nella giornata in cui è stata effettuata la raccolta, e solo in quella Sono necessarie più raccolte urinarie giornaliera per caratterizzare in maniera adeguata l’intake sodico di un individuo o di una popolazione GB ISA-CNR 2010

LE PRINCIPALI FONTI DI SODIO Dati USA Mattes RD, et al., J Am Coll Nutr 1991 GB ISA-CNR 2010

LE PRINCIPALI FONTI DI SODIO Dati Italia LeClerque et al., 1997 GB ISA-CNR 2010

VARIABILITÀ INTRA- ED INTERINDIVIDUALE DELL’ESCREZIONE URINARIA DI SODIO Rapporto variabilità intraindividuale/interindividuale per escrezione urinaria di sodio = 1.12 Sono necessarie quindi 5 raccolte urinarie delle 24 ore per caratterizzare in maniera adeguata l’escrezione di sodio di un individuo Siani et al., Hypertension 1989 GB ISA-CNR 2010

STIMA DEL CONSUMO DI ALCOOL Frequentemente sottostimato Utile la validazione incrociata con indici biochimici (AST, ALT) o strumentali (ecografia) nei casi dubbi Necessità di differenziare tra i non-bevitori coloro che sono realmente astemi dagli ex-bevitori Tipo di bevande alcoliche assunte Modalità consumo di alcool (binge, continuo) Differenze tra sessi nella capacità di metabolizzare l’alcool GB ISA-CNR 2010

Rotondo et al., Ital Heart J 2001 GB ISA-CNR 2010

Linee Guida INRAN, 2003 100 mL Birra chiara 2.8 una lattina/33 cl 9.2   100 mL Birra chiara 2.8 una lattina/33 cl 9.2 birra scura 2.5 8.3 vino bianco 10.1 un bicchiere /125 ml 12.6 vino rosso 10.7 13.4 vodka 31.7 un bicchierino/45 ml 14.3 whisky 34 15.3 brandy 32 14.4 Linee Guida INRAN, 2003 GB ISA-CNR 2010

VALUTAZIONE DEI PASTI CONSUMATI FUORI CASA Ristorazione scolastica Ristorazione collettiva Difficoltà nel ‘ricostruire le ricette’ Necessità di adeguamento degli strumenti di indagine GB ISA-CNR 2010

PORZIONI Aspetti qualitativi Aspetti quantitativi GB ISA-CNR 2010

ABITUDINE A CONSUMARE PORZIONI “EXTRA-LARGE” PORTION SIZE ABITUDINE A CONSUMARE PORZIONI “EXTRA-LARGE” % MISSIONE SALUTE GB ISA/CNR, 2006

ABITUDINE A CONSUMARE PORZIONI “EXTRA-LARGE”: DIFFERENZE TRA SESSI PORTION SIZE ABITUDINE A CONSUMARE PORZIONI “EXTRA-LARGE”: DIFFERENZE TRA SESSI % MISSIONE SALUTE GB ISA/CNR, 2006

PORTION SIZE INDICE DI MASSA CORPOREA IN RELAZIONE AL TIPO DI ALIMENTAZIONE (Quanto mangi di solito?) IMC (kg/m2) MISSIONE SALUTE GB ISA/CNR, 2006

PREVALENZA DI IMC >25 IN RELAZIONE AL TIPO DI ALIMENTAZIONE PORTION SIZE PREVALENZA DI IMC >25 IN RELAZIONE AL TIPO DI ALIMENTAZIONE % MISSIONE SALUTE GB ISA/CNR, 2006 Bambini e bambine

PORZIONI: ASPETTI QUANTITATIVI Subar et al., Am J Epidemiol 2001 GB ISA-CNR 2010

? CAUSA EFFETTO GB ISA-CNR 2010