ESISTE UNA GENDER DIFFERENCE IN C.I.? XVIII CONGRESSO NAZIONALE PASQUALE VITTORIO SANTORO

PRINCIPALI DIFFERENZE SESSO SENSIBILI - AMWA Eta’di comparsa Fattori di Rischio Specifici Penetranza dei fattori di rischio modificabili Diversità di Anatomia Patologica Diversità sintomatologica Maggiore gravità delle complicanze Maggiore mortalità Diversa risposta ai Farmaci alla TAO e all’ASA Diversa risposta ai test diagnostici Scarsa consapevolezza della malattia in corso ! Maggiore riluttanza a ricorrere al soccorso

ETA’ L’INTERHEART che è uno studio caso-controllo su 27098 partecipanti, di cui 6787 donne, provenienti da 52 diversi paesi ha confermato che l’età media della prima insorgenza è: Uomo 56 anni Donna 65 anni

FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI DEL SESSO F STRUTTURA FISICA E GENICA COSTELLAZIONE ORMONALE - MENOPAUSA FATTORI GENETICI, SESSUALI E METABOLICI CHE SUPPORTANO I F.R. MODIFICABILI DIVERSA PENETRANZA DEI F.R.MODIFICABILI USO DIFFUSO DEI CONTRACCETTIVI ORALI CAMBIAMENTO SOCIALE DEL SISTEMA DI VITA DIMINUITO RUOLO E VALORE DELLA MATERNITA’ MAGGIORE STRESS PER CONFLITTO AFFETTIVO ED EMOZIONALE DIAPOSITIVA F

Differenza di penetranza U/D La dotazione genica in integrazione con la costellazione ormonica e l’attività metabolica determina una diversa e maggiore penetranza dei fattori di rischio nelle donne L’ASSOCIAZIONE DELLA C.I. SPECIE CON DIABETE OBESITA’, LIPEMIA,I.A. E FUMO E CONSEGUENTE MORTE PRECOCE E’MOLTO PIU’ FORTE NELLE DONNE: LO STILE DI VITA DELLA DONNA IN M.P. E’ DIVERSO DALL’UOMO LA DIETA SCARSA DI CEREALI E RICCA DI GRASSI SATURI MODIFICA ULTERIORMENTE LA PENETRANZA DEI F.R. I GENI LEGATI AL CROMOSOMA X SONO PIU’ NUMEROSI NELLA DONNA

PREDIABETE L’AAD ha fissato i limiti della condizione prediabetica secondo i livelli di gluc.a digiuno 1997= Glic a digiuno 110/125 2004 “ “ “ 100/125 Con livelli a digiuno,sia con i criteri 1997 che 2004,nel range indicato il rischio di C.I.è presente nelle donne e non negli uomini. NELLE DONNE IL PREDIABETE E’ PREDITTIVO DI C.I.E NON NEGLI UOMINI ( Studio ad hoc del 2004)

FEMMINILIZZAZIONE DEL DIABETE DONNA + GRASSO = DIABETE LA DIFFUSA OBESITA’ FEMMINILE E LA SEDENTARIETA’SONO LA CAUSA PRINCIPALE LE DONNE DIABETICHE HANNO IL 15% IN PIU’DI PROBABILITA’ DI CONTRARRE C.I.A CAUSA DI UN MINOR CONTROLLO E DIVERSO TRATTAMENTO DEI F.R. (J. GOUNI BERTHOLD CONGR.SOCIETA’ ENDOCRINOLOG. DEL 2 LUGLIO 2008 S.FRANCESCO.)

DIABETE C.I. E MORTE CORON + LDL e VLDL+TGL +Lìp(a) + FIBRINOG + RISCHIO TROMB - HDL - LIPO B - ATTIV FIBRINOLITICA AZIONE SUI MUSCOLI LISCI “ PROLIFERAZ CELLUL “ INCREZIONE INSULIN RIDUCE L’EFFETTO DEGLI ESTR OGENI

OBESITA’ A) : AZIONE SU F.R. 1) + COL T. 2) + TGR. 3) + APOLIPROT di piccola dimensione. 4) Riduz del livello di HDL.(APO B) B) AZIONE SUI FATTORI EMATOCHIMICI 1) +Maggiore Resistenza Insulinica, 2) +Marcatori trombotici (Fibrinogeno e PAI 1); 3) +Marcatori Infiammatori (IL6 ; TNFun;PCR)

OBESITA’ -- BMI

NON KG MA CM I FATTORI GENETICI OPERANO UN INTERVENTO SUI MECCANISMI DI QUANTITA’ E DISTRIBUZIONE DEL TESSUTO ADIPOSO: I GENI DELLA“SUSCETTIBILITA’”CONIUGANDOSI CON FATTORI AMBIENTALI POSSONO PRODURRE EFFETTI MINORI GLI ADIPOCITI INTERVENGONO SUI MECCANISMI DELL’ATTIV.INSULINICA,DEL METABOLISMO LIPIDICO E DEL GLUCOSIO

Circonferenza addominale NON KG MA CM

FUMO IL FUMO E’ UN F.R. DECISAMENTE“SESSISTA” Da uno studio norvegese presentato al Congresso 2008 ESC di Monaco IL PRIMO EVENTO DI IMA Compare in media DONNA FUM età 66,3 UOMO FUM 63,9 DONNA non FUM 80 “ non FUM 72,2 LA DONNA PERDE 13,7 ANNI DI SALUTE L’UOMO NE PERDE SOLTANTO 9,3

R. R. di C. I. da FUMO Studio su 117 R .R. di C.I. da FUMO Studio su 117.000 infermiere dell’eta’ da 30 a 55 seguite X12 anni

IL DANNO DA FUMO IL FUMO A CAUSA DELL’INTRICAZIONE CON FATTORI ORMON. HA UN EFFETTO DA 2 A 4 VOLTE MAGGIORE CHE NELL’UOMO ED INCREMENTA DEL 70% LA MORTALITA PER C.I.. AUMENTA IL FIBRINOGENO E RIDUCE LA FIBRINOLISI ELEVA I VALORI DELLA P.A. FACILITA LA COMPARSA DEL DIABETE TIPO 2 ABBASSA L’ETA’ DELLA MENOPAUSA donna fumatrice di 15 sigarette /die ha il 15% in più di R. rispetto al pari fumatore uomo ed il 30% in più rispetto alle non fumatrici di La sviluppare Diabete tipo 2 (Nurse Study) La cessazione del fumo determina la scomparsa dei rischi in 10 anni per l’uomo ed in 5 anni per la donna MAGGIORE GRAVITA’SE ASSOCIATO A C.O, A COL TOT E DIABETE

ETA’DI COMPARSA DELL’IMA IN FUMATORI La donna che fuma perde 14 anni di salute e l’uomo soltanto 9

CONTRACCEZIONE ORALE E HRT LA CO INFLUENZA IL METABOLISMO IN GENERAL AUMENTA LDL PIRUVATO INSULINEMIA RIDUCE TOLLERANZA AL GLUCOSIO E HDL LA TERAPIA ORMONALE = MAGGIOR RISCHIO DI CORONAROPATIE E DI ICTUS (Woman Healt Initiative 2002 Ultimo studio eseguito.)

DEPRESSIONE

IPERTENSIONE ARTERIOSA L’ I.A. è sostenuta oltre che dai riconosciuti FR da fattori sesso specifici: Uomini Polimofismi sui geni ACE Aldeidedeidrogenasi Lipasi epatica Attività fisica Donne Polimorfismi Calpastatina Lipasi Lipoproteica Recettore per il rilascio TRH Gene fattore von Willebrand Assunzione CA nella dieta L’IA è uno dei fattori indipendenti più importante per le cardiopatie nelle donne. Esiste associazione tra I.A. e morte precoce e ancora più forte per la C.I (Studio cinese 2008 J of Medicine)

ANATOMIA PATOLOGICA Erosione superficiale (IMA) DONNE (strappo dell’arteria coron) Dissecazione coron (giov) Diversa strutturazione e dislocaz delle arteriole Rottura del cuore post IMA Angina microvascolare Cardiomiopatia di Takotsubo UOMINI Fissuraz.placca complic (IMA) Condizionamento ischemico cronico che attenua la gravità Minori complicanze gravi Angina da arterie epicardiche

PROTEINA C REATTIVA Studio MESA AHJ 2006;152 (3)

IL Dolore Toracico Retrosternale emitorace S,addome o spalle, Urente NELL’UOMO Retrosternale Urente Violento Compressivo Genera forte sofferenza Aggravato da sforzo e/o Emozione Rispondente alla N.Glic. 90% dovuto ad ischemia NELLA DONNA Localizzato: emitorace S,addome o spalle, Intenso,Ripetitivo Fugace o Prolungato Non legato a sforzo Indifferente alla N.G. Alleviato da antiacidi Accompagnato da palpitazioni 55/60% dovuto ad ischemia

RISPOSTA AI FARMACI,ALL’ASA E ALLA TAO Woman Healt Study ha valutato,in funzione profilattica ,l’uso dell’ASA 100 mg a gg.alterni su 40.000 donne di età uguale o superiore a 45 anni END POINTS:PRIMARIO:Prevenzione primo evento:IMA e ICTUS e Morte X cause CV SECONDARIO: Attacchi di Ischemia,Morte per tutte le cause RISULTATO Notevole differenza con gli uomini Riduzione di eventi gravi soltanto 9% TIA 22% ICTUS ISCH 17% Aumento trascurabile Ictus Emorragico. Migliore effetto nelle non fumatrici e nelle ultrasessantacinquenni N.B. ASA mantiene la stessa farmacodinamica nei 2 sessi ma cambia la modalità farmacocinetica con cui raggiunge i tessuti Il miglior effetto nelle +65 conferma che con la cessazione dell’attiv ovarica i profili lipidici ed ormonali sono molto + vicini LA TAO GENERA PIU’ FACILMENTE EMORRAGIE (INSUFF.RENALE.?) SCARSA RISPOSTA ALLE STATINE; FA ECCEZIONER LA PRAVASTATINA

DIFFERENZE CLINICO-DIAGNOSTICHE ERRATA CONSAPEVOLEZZA DI RELATIVA IMMUNITA’ DA C.I. MAGGIORE RILUTTANZA A RICORRERE AL P.S. COMORBILITA, SPECIE IL DIABETE,CHE ATTENUA O MASCHERA I SINTOMI CLASSICI ASSENZA“DISCONFORT”(oppressione,pesantezza,fastidio) presente nel 37,5% vs 70% MAGGIORE DIFFICOLTA’DI RICOSCIMENTO

MAGGIORE GRAVITA’ E MAGG N° DI MORTI DIVERSA STRUTTURA FISICA E GENICA PRESENZA DI PATOLOGIA ASSOCIATA ETA’ PIU’ AVANZATA DIVERSA PENETRANZA DEI F.R. MAGGIORE TENDENZA ALL’EMORRAGIA RISPOSTA INFIAMMATORIA DELL’ORG.FEMM. MAGGIORE FREQUENZA ANGINA POST IMA “ “ COMPLICAZ. LETALI MANCATO CONDIZ.ISCHEMICO CRONICO MINORE AGGRESSIVITA’ DEL TRATTAMENTO (rivascolarizzazione UOMO 31% DONNA 19%)

TEST DIAGNOSTICI Su 32856 pz con sintomi suggestivi di ischemia L’ANGIOGRAFIAE’STATA TROVATA NEGATIVA Nel 23,3% delle Donne Nel 7,1% degli uomini L’Angiogramma viene ,perciò, considerato un TEST STANDARD per gli uomini. La CLINICA DEI SINTOMI è invece molto più valida nella donna (Humphries - Reuters Healt 2008)

CAUSE DELLA DIFFERENZA

CONCLUSIONE LA LETTERATURA MONDIALE NON E ’CONCORDE NELLA VALUTAZIONE DELLA C.I.NELLADONNA SIA PER SPECULAZIONE CULTURALE,SIA PER I POCHI TRIALS SPECIFICI EFFETTUATI E PER DI PIU’ CON UN BASSO ARRUOLAMENTO DI SOGGETTI FEMMINILI ESISTE UNA GENDER DIFFERENCE IN C.I.? NELLA COORTE DEGLI ISCHEMICI LE DONNE SONO UNA SOTTOPOPOLAZIONE CHE NELLO SVILUPPO E DECORSO DELLA C.I. PRESENTA NUMEROSE DIFFERENZE SESSO-SENSIBILI PER L’EFFETTO DELLA DOTAZIONE GENICA, PER EFFETTO DIRETTO DEGLI ESTROGENI SUL BIOCHIMISMO ORGANICO E PER LORO AZIONE SUI F.R.