I disturbi dell’umore Palermiti Anna Lisa

CLASSIFICAZIONE DISTURBI DELL' UMORE DSM IV PRINCIPALI DISTURBI UMORE: Disturbo depressivo maggiore (unipolare) Disturbo bipolare (I - II)

Episodio depressivo maggiore Transitorio Due settimane Caratterizzato dalla presenza di un episodio depressivo, ricorrente, almeno due episodi a distanza di due mesi.

Episodio Depressivo Maggiore Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno 6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati, quasi ogni giorno 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno 9) pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria. . I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto.

EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE Genetico (gene dell’umore) Anomalia neurotrasmettitori (i soggetti vulnerabili alla depressione sono iposensibili ai neurotrasmettitori) Elevati livelli di cortisolo (ormone dello stress) Elementi di stress (abbandoni, maltrattamenti) Supporto sociale

Terapia psicologica Iniziare dopo l’episodio depressivo Antidepressivi e terapia 10-20 % di successo Terapia Cognitivo comportamentale: si basa sull’utilizzo di tecniche volte a guidare il paziente verso una progressiva conoscenza dei meccanismi alla base del proprio funzionamento interpersonale. Procedure mirate a fornire abilità gestionali.

Terapia cognitiva orientata alla Mindfulness “del qui e ora” Il termine indica uno stato mentale nel quale si pone attenzione al momento presente in maniera non giudicante. Il paziente osserva i propri pensieri come fossero oggetti, con distacco emotivo.

Che cos’è la Mindfulness Mindfulness viene dal buddismo theravada. La pratica theravada è un sistema efficace per esplorare i livelli più profondi della mente, unendo la tecnica di samatha (concentrazione e quiete mentale) alla vipassana (insight o chiara visione, presenza mentale). Per praticare lo sviluppo della consapevolezza non è necessario diventare buddisti: le pratiche sono universali, non dipendono da alcun sistema di credenze, né da alcuna ideologia

Mindfulness La mindfulness si propone come tecnica – ma sarebbe più esatto definirla modalità di vita – in grado di aiutarci a ritrovare il presente. Meta-consapevolezza, essere consapevoli di esserlo. Una capacità che distingue l’essere umano da tutti gli altri esseri viventi. Siamo tutti intrinsecamente mindful, ora più ora meno a secondo dei momenti e questa pratica che deriva dalla meditazione zen ci aiuta a coltivare e raffinare questo stato.

Jon Kabat-Zinn, il vero padre della Mindfulness la definisce:  “porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in modo non giudicante.”

Un monaco buddista, inseguito da una tigre, corre, corre, corre, fino a che davanti a un dirupo non cade. Si aggrappa all’ultimo secondo a una pianta e, sospeso, con la tigre che ancora lo minaccia, nota davanti a sé una pianta di fragole con una fragola rossa e matura e pensa: “Toh, una fragola!”.

Psicoterapia interpersonale L’attenzione non è rivolta al mondo interno della persona ma alle relazioni esterne: famiglia, colleghi di lavoro, amici Interventi brevi di uno o due incontri a settimana o mensili Funzionale per depressione lieve e lieve moderata Perdite Transizione di ruolo Conflitto di ruolo Deficit interpersonale

Psicoterapia familiare Quando il soggetto depresso è un bambino o un adolescente

innalzamento abnorme del tono dell’umore. EPISODI MANIACALI Si caratterizza per un innalzamento abnorme del tono dell’umore. L’umore è espansivo o irritabile Deve perdurare almeno una settimana e compromettere la vita quotidiana La prognosi non è ottimale: dopo il primo episodio il 90% ha ricadute e il 10% si suicida

1-L’attenzione mostra deficit consistenti configurando un’estrema distraibilità, a causa della quale il paziente è portato a prestare attenzione a qualsiasi stimolo; ne consegue una scadente elaborazione cognitiva. 2- Fuga delle idee 3- Il linguaggio si configura in una logorrea digressionale: flusso di parole con struttura scarsamente logica e poco finalizzata.

4- I contenuti del pensiero sono improntati ad una generica grandiosità oppure configurano spunti deliranti o veri e propri deliri megalomanici. Possibili varianti della tematica di onnipotenza: delirio genealogico, inventorio, mistico‐religioso, erotomanico, d’identità, persecutorio.

5-E’ presente un incremento dell’iniziativa psicomotoria che può produrre un affaccendamento continuo e un iperattività disordinata e incongrua: il paziente dorme poco, si nutre irregolarmente, trascura l’igiene personale o viceversa si veste e si trucca in modo insolito e vistoso. 6-Il comportamento si caratterizza per una forte disinibizione, e per una riduzione delle capacità critiche. Questo può determinare condotte inopportune e inusuali, con gravi ripercussioni sulla vita di relazione interpersonale.

7- Spesso il paziente compie spese elevate al di là delle sue reali possibilità finanziarie, per l’acquisto di generi di nessuna utilità personale e familiare; po’ anche indebitarsi e andare incontro a grandi problemi di natura economica e giuridica. 8- Le modalità di rapporto sono caratterizzate da un ridotto spazio relazionale e da una interazione in congruamente confidenziale e amichevole, che può sconfinare nell’invadenza o nell’aggressività.

Episodio ipomaniacale Meno grave dura almeno 4 giorni non compromette le azioni quotidiane e non richiede l’ospedalizzazione Episodio misto Alternanza di umore, caratteristiche dell’episodio maggiore alternate a quelle dell’episodio maniacale.

Disturbo bipolare È il disturbo che presenta la più alta componente genetica. I familiare di primo grado rischio del 10%

CRITERI DIAGNOSI FORMALE DSM IV EPISODIO BIPOLARE I Caratterizzato da episodi maniacali / episodi misti (sintomi mania+depressione) più frequenti Umore euforico o irritabile + 3 ulteriori sintomi (4 se umore irritabile) Sintomi tali da pregiudicare il funzionamento sociale/lavorativo

Trattamento Stabilizzatori dell’umore Il farmaco di eccellenza è il carbonato di litio Il trattamento farmacologico è obbligatorio il trattamento terapeutico a tre livelli: 1- aiutare nell’accettazione 2-aiutare a fronteggiare le fasi depressive 3-aiutare la famiglia a mantenere l’omeostasi

Stabilizzanti Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Litio, Valproato, Carbamazepina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

Disturbo Bipolare mania umore normale depressione Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento mania umore normale Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti depressione

Disturbo bipolare Disturbo bipolare I: uno o più episodi maniacali Disturbo bipolare II: uno o più episodi maniacali maggiori

EPIDEMOLOGIA Il Disturbo Bipolare I è meno comune del disturbo bipolare maggiore, con una prevalenza nel corso della vita, dell’1%. La prevalenza è pressoché uguale per uomini e donne: M=F L’esordio del Disturbi Bipolare I è più precoce rispetto a quello del disturbo depressivo maggiore (dall’infanzia fino ai 50 anni e oltre), con un’età media di 30 anni.

Il Disturbo Bipolare Il Disturbo Bipolare con la sua grande prevalenza nella popolazione e le sue infinite manifestazioni psichiche e somatiche costituisce il centro della Psichiatria e una grave malattia per il paziente e la sua famiglia.

del maniaco-depressivo lo porta a fare tutto ciò che scatenerà la sua Il temperamento del maniaco-depressivo lo porta a fare tutto ciò che scatenerà la sua malattia

Clinica del disturbo bipolare TIPO 1 gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo maniacale quindi di intensità tale da determinare un’importante alterazione del funzionamento che frequentemente comporta la necessità di cure in regime ospedaliero TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cioè di intensità lieve o moderata comunque tale da non determinare la completa perdita del funzionamento sociale e lavorativo.

Genetica e Disturbo Bipolare Lo studio degli alberi genealogici dei pazienti ha dimostrato che il Disturbo Bipolare è una malattia familiare, e questo fa pensare che esista una predisposizione genetica, anche se un gene specifico non è stato individuato. Il rischio sembra essere cumulativo: più persone in una famiglia ne soffrono, più è probabile che un nuovo membro ne soffra. Se un genitore soffre di un disturbo bipolare i figli hanno circa il 10% di contrarlo, rischio che cresce considerevolmente se entrambi i genitori ne soffrono

Genetica e Disturbo Bipolare La genetica non potrà raccontarci tutta la storia del Disturbo Bipolare, infatti studi su gemelli identici, che condividono lo stesso patrimonio genetico,indicano che anche altri fattori contribuiscono a scatenare la malattia. Le ricerche più recenti avvalorano inoltre l'ipotesi che non esista un singolo gene responsabile ma piuttosto che molti geni agiscano assieme generando una predisposizione su cui si innestano fattori scatenanti ambientali.

Genetica e Disturbo Bipolare I geni determinerebbero una vulnerabilità del sistema nervoso, e , pertanto, particolari stress emotivi come l’inizio dello studio o del lavoro, il distacco dalla casa materna, l’inizio o la fine di una relazione o la morte del partner possono precipitare una crisi. Geni in comune con la schizofrenia i parenti di primo grado (genitori, figli o fratelli) dei pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare hanno un’alta probabilità di andare incontro all’una o all’altra patologia; Identificata una mutazione nel gene DAT (dopamine transporter) specificamente associata al disturbo bipolare, ma non alla schizofrenia e alla depressione

(20% di tutti i disturbi dell'umore ) Negli ultimi 20-25 anni si è radicalmente trasformato il concettualizzare il disturbo bipolare. 1) Da patologia rara a disturbo abbastanza diffuso nelle sue varie manifestazioni (20% di tutti i disturbi dell'umore ) 2) Da patologia relativamente tardiva a disturbo che ha invece un esordio precoce ( infanzia, adolescenza ) 3) Da patologia a decorso episodico, con intervalli liberi tra un episodio e l'altro, a disturbo tendenzialmente cronico con frequente sintomatologia residua interepisodica 4) Da patologia ad esito piuttosto favorevole a disturbo ad esito spesso severo sia dal punto di vista psicopatologico che psicosociale 5) Da patologia di trattamento relativamente semplice ( LITIO ) a disturbo spesso resistente alla terapia con frequente necessità di combinare più farmaci e con problemi peculiari nelle varie fasi di malattia 6) Disturbo in cui oltre all'approccio farmacologico rivestono importanza fondamentale le diverse tecniche psicoterapeutiche e psicoeducazionali ed in cui riveste importanza fondamentale l'approccio integrato M.Maj Introduzione al Congresso "La terapia a lungo termine nei pazienti bipolari "

La psicoriabilitazione del disturbo bipolare si identifica con il trattamento integrato a lungo termine L'approccio integrato (intervento farmacologico – psicoterapia – interventi psicoeducazionali e psicosociali ) si è rilevato più efficace della sola terapia farmacologica nel trattamento dei disturbi dell'umore Importanza fondamentale nella cura del disturbo bipolare rivestono le qualità umane e relazionali del terapeuta (flessibilità; elasticità; capacità di adattamento )

INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI «Il paziente con disturbo bipolare cerca con grande passione tutte le cose che fanno male a lui e soprattutto alla sua malattia pur avendo un sistema nervoso molto reattivo agli effetti delle sostanze » ( A. KouKopoulos )

L'INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE SUL SINGOLO PAZIENTE SU GRUPPI DI PAZIENTI PRINCIPALI OBIETTIVI Aumentare il livello di informazione e consapevolezza sulla malattia, sul possibile decorso, sulle conseguenze Aumentare il livello di informazione sulle terapie farmacologiche disponibili; sull'efficacia del Litio e degli altri stabilizzatori dell'umore Informare sugli effetti collaterali e come affrontarli Coinvolgere i membri della famiglia nei processi psicoeducativi ( valorizzare gli aspetti positivi ) Individuazione degli eventi stressanti, dei primi sintomi e come fronteggiarli Aumentare la capacità di distinguere tra aspetti della personalità e disturbi connessi alla malattia Promozione di condizioni di vita igieniche (movimento – alimentazione – sonno )

NELLA PSICOEDUCAZIONE DI GRUPPO L'intervento psicoeducazionale sui pazienti può essere affiancato da un gruppo psicoeducazionale per i familiari I gruppi psicoeducazionali possono evolvere in gruppi di autoaiuto

Luana De Vita, Mio padre è un chicco di grano Kay Jamison, Rapida viene la notte Luana De Vita, Mio padre è un chicco di grano Gianna Schiavetti, La schizofrenia non esiste e se esistesse, io vorrei averla.

I disturbi del Tono dell’Umore Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per altri Disturbi Depressivi Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori. Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale. Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore. Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione Il Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale. Il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell’esposizione ad una tossina. Il Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore specifico.

IL SUICIDIO In Italia il 13,5 su 100.000 Parasuicidio si intende qualsiasi atto a esito non fatale in cui un individuo provochi deliberatamente danno a se stesso. In questi casi lo scopo è una richiesta di aiuto

Ideazione del suicidio La sofferenza e il senso di disperazione presenti in un episodio depressivo possono indurre la persona a ritenere la morte preferibile alla propria condizione. Il paziente non riesce a credere che la sua situazione sia temporanea, non ricorda un periodo felice, si lascia curare per far piacere agli altri ma per lui il suicidio l’unica soluzione

Allo psicologo viene richiesta la valutazione dell’ideazione del suicidio “Nei momenti più tristi le capita di pensare di farla finita”?

INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA Conoscenza dei fattori clinici di rischio suicidario Sesso maschile Storia familiare di suicidio Esordio precoce della malattia Precedenti tentativi di suicidio Comorbidità con abuso di sostanze Episodi depressivi misti Life-events ( divorzi, perdita del lavoro ecc.) Stato non coniugale – vivere da soli Non aderenza alla terapia – sospensione della terapia Fattori climatici: primavera o inizio estate

INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA Non eludere il problema ma trattarlo apertamente esistenza o meno di un piano per il suicidio o tentativi precedenti Non esprimere giudizi o valutazioni morali Trattamento patologia psichiatrica Coinvolgimento familiare Eventuale ospedalizzazione Aiutare il paziente a costruire UN PIANO PER LA VITA

« Sono sopravvissuta perchè i medici si preoccupavano di me e uno di loro credeva in me quando io non credevo in nulla; stare tranquillamente seduti in una stanza di consultazione e parlare con qualcuno può non sembrare alla gente una cosa eroica o drammatica. In medicina ci sono molti modi per salvare una vita. Questo è uno di essi » Dal libro « Al di là di ogni ragione » di Mauray Coat scrittrice inglese

Vitalità ...di tutte le forze naturali, la vitalità non si può trasmettere...la vitalità Non attecchisce mai. Si ha o non si ha, come la salute o gli occhi marroni o l’onore o la voce baritonale. F. Scott Fitzgerald: The Crack-Up 1936