La Prevenzione del diabete inizia dall’ambulatorio odontoiatrico Progetto Commissione Albo Odontoiatri Ravenna 2013-2015

Patologia in grande espansione Diagnosi Tardiva >Complicanze Relazione con malattie del cavo orale (parodontite)

Studio Odontoiatrico Dentista= specialista privato più consultato dagli italiani Screening basato sull’anamnesi e sulle condizioni di salute della bocca Il miglioramento della salute del cavo orale migliora il controllo glicemico

Obiettivi del progetto Coinvolgere gli odontoiatri nello screening del diabete di tipo 2 questionari anamnestici condizioni cliniche Individuare soggetti a rischio Riferirli al medico curante

Gestione clinica del paziente con diabete nello studio odontoiatrico Diabete già diagnosticato Diabete non diagnosticato

Patologia del cavo orale associata a Diabete Xerostomia Carie Candidosi Lichen Malattia Parodontale

XEROSTOMIA Riduzione della saliva dovuta ad alterazione della membrana basale delle ghiandole salivari in seguito ad iperglicemia Bruciore orale sintomo principale Sovrapposizione della candida

Candidosi orale Infezione opportunistica causata dall’iperglicemia <saliva, <ph, antibiotici, protesi mobili Lesioni sul dorso della lingua e su tutto il cavo orale, cheilite angolare Forma pseudomembranosa, atrofica, iperplastica

Lichen Planus Patogenesi autoimmune, associazione frequente con diabete Strie biancastre che tendono a confluire, atrofia, ulcerazioni Associato a Candidosi , nella forma erosiva è considerato una lesione precancerosa

Carie Scarsa igiene orale Scarso controllo glicemico Xerostomia Sopratutto a livello cervicale

MALATTIE PARODONTALI Complesso di malattie infiammatorie che colpiscono i tessuti di supporto dei denti. Solitamente caratterizzate dalla estensione della infiammazione dalla gengiva alle strutture di attacco profonde con distruzione progressiva dell’osso e del legamento parodontale. AAP 1996

Epidemiologia Il 60% della popolazione italiana è affetta da una forma Il 10% è ammalata di parodontite grave. Il 60% della popolazione italiana è affetta da una forma di malattia parodontale da lieve a grave. La prevalenza della malattia aumenta fra i 35 e i 44 anni.

Placca Batterica Paziente Geni e Ambiente: Fumo Diabete Farmaci Stress Genetica Igiene Orale Malattia Parodontale

Malattia Parodontale/Malattie Sistemiche “THE INVERSION OF A PARADIGM” AAP- Position Paper Periodontal disease as a potential risk factor for sistemic diseases Page,1998 J Periodontol, 69:841-850

Insulino resistenza e diminuzione del controllo del diabete OBESITA’ Aumento della concentrazione sierica di TNFalfa IL-6 CRP (infiammazione sistemica) Insulino resistenza e diminuzione del controllo del diabete INFIAMMAZIONE PARODONTALE Aumento della concentrazione sierica di TNFalfa IL-6 CRP (infiammazione sistemica)

Breakdown del tessuto connettivo Tasche perdita e mobilità dentale PGE Rischio e livello di progressione sono alterati dal diabete Riassorbimento osseo Breakdown del tessuto connettivo Tasche perdita e mobilità dentale PGE Citochine Enzimi MMPs Prodotti batterici cellula ospite Componente batterica Componente di risposta dell’ospite Sequela clinica

Terapia parodontale & infiammazione La terapia parodontale diminuisce il livello sierico di mediatori e markers dell’infiammazione ( IL-1, IL-6, TNF, PCR, fibrinogeno) La riduzione dell’infiammazione migliora la sensibilità all’insulina con un migliore controllo glicemico D’Aiuto el Al 2004, 2007 Tonetti et al 2007

Terapia parodontale e controllo glicemico Terapia parodontale “minima” (scaling sopragengivale) vs Terapia Parodontale “intensiva” (Levigature radicolari estrazione denti compromessi) No Antibiotici locali o sistemici 40% pz DM 1, 60% DM 2 HbA1c baseline, 4 mesi, 8 mesi La terapia parodontale “intensiva” riduce i valori dell’HbA1c di 0,95% in media La riduzione è maggiore nei DM 2 Stabilità di HbA1c dopo 8 mesi Calabrese et al. Diabetes Metab 2011

Tabella Calcolo del Rischio Parodontale- Centro per lo Studio Malattie Parodontali Uni-Fe

PARODONTITE Spesso Asintomatica La superficie dei tessuti orali è pari a quella della cute dal polso al gomito L’epitelio delle tasche ha un’area pari ai palmi delle mani (50-75 cm2) immagine L’infiammazione di una superficie così ampia può costituire una minaccia per l’intero organismo

Parodontite e Diabete una strada bidirezionale Pz con diabete hanno un rischio maggiore di sviluppare infezione La parodontite è la 6a complicanza del diabete ADA 2007 Le infezioni peggiorano il controllo glicemico La parodontite può peggiorare la sensibilità insulinica

COMPLICANZE DEL DIABETE Microvascolari occhi reni neuropatie aumento delle infezioni Macrovascolari cardiomiopatie aterosclerosi amputazioni degli arti infarto ritardata guarigione delle ferite A QUALE GRUPPO APPARTIENE LA MALATTIA PARODONTALE? ENTRAMBI

Stile di vita sedentario Insulinoresistenza Infiammazione FATTORI DI RISCHIO COMUNI TRA DIABETE E MALATTIA PARODONTALE Età Familiarità Obesità Diabete gestazionale Stile di vita sedentario Insulinoresistenza Infiammazione

L’Identificazione di diabete e pre-diabete nello studio odontoiatrico Molti pazienti con diabete non vengono diagnosticati precocemente Alcune patologie del cavo orale possono essere un segnale precoce per identificare pazienti che non sono coscienti della loro patologia e prevenire le complicanze Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011

non a conoscenza del fatto di avere il diabete NUMERO PAZIENTI (N 601) oltre i 40 anni se di razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica o non Caucasica & non a conoscenza del fatto di avere il diabete NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO (N 535) storia familiare di diabete ipertensione ipercolesterolemia sovrappeso/obesità controllo parodontale e test HbA1C SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER TEST DEL GLUCOSIO PLASMATICO A DIGIUNO per identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl) & DIABETE (> 125 mg/Dl) Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011

535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO 601 PAZIENTI 535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO Controllo parodontale + test HbA1C 182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36% 31,8% PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl) 4,2% DIABETE (> 125 mg/Dl) Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011

Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011 PRESENZA DI ALMENO IL 26% DI TASCHE GENGIVALI PROFONDE ALMENO 4 DENTI MANCANTI IDENTIFICA IPERGLICEMIA ALMENO NEL 73% DEI CASI TEST PER HbAIc AUMENTA IL RICONOSCIMENTO AL 92% DEI CASI Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011

L’Identificazione di diabete e pre-diabete nello studio odontoiatrico Il sondaggio parodontale e la valutazione dei denti mancanti può aiutare ad identificare pazienti con iperglicemia non diagnosticata Il test per valutare HbA1c aumenta sensiblimente la possibilità di identificare la condizione Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011

Progetto di screening del diabete da parte dell’odontoiatra Questionario anamnestico mirato per fattori rischio iperglicemia Questionario odontoiatrico per fattori rischi malattie parodontali Sondaggio e registrazione denti mancanti (esclusi 3° molari) + di 26% PD =>5mm + 4 denti mancanti + 1 fattore di rischio x diabete

Sondaggio Parodontale Strumento diagnostico più importante per la diagnosi delle Malattie Parodontali Prognosi dei singoli denti e della intera dentizione e Progressione di malattia

Il numero dei denti mancanti indica pregressa malattia, abitudini e personalità del paziente Il numero dei denti rimasti riflette la funzionalità della dentatura Indicatore di rischio per la progressione della malattia

Test di autovalutazione del rischio Diabete Per individuare pazienti a rischio Per gli odontoiatri

Lettera al Medico Di Medicina Generale PRESENZA DI ALMENO IL 26% DI TASCHE GENGIVALI >5MM ALMENO 4 DENTI MANCANTI Lettera al Medico Di Medicina Generale

Lettera per il medico curante Caro Collega, il Sig Mario Rossi presenta infiammazione gengivale diffusa e /o mancanza di elementi dentari; all’anamnesi riporta inoltre fattori di rischio per lo sviluppo di diabete (età, familiarità, sovrappeso, sedentarietà). Te lo invio per sottoporlo agli accertamenti del caso : test HbA1c, Glicemia a digiuno (FPG)

Test di autovalutazione del rischio Parodontite Per individuare pazienti a rischio Diabetologi

La Prevenzione Odontoiatrica Riduce Emergenze e Ricoveri ospedalieri nei Pazienti con Diabete Mosen D. et al JADA , 2012

986 PAZIENTI DM 2 Mosen D. et al JADA , 2012 483 pz Buon controllo glicemico 43% Buon controllo glicemico 55% 986 PAZIENTI DM 2 483 pz Sedute di igiene orale professionale regolari (1 volta/anno) 483 pz senza cure odontoiatriche Emergenze 16.2% Ricoveri 14.8% Emergenze 10.1% Ricoveri 8,3% HbA1c <7% Emergenze Mediche Ricoveri Ospedale 36 mesi Mosen D. et al JADA , 2012

Pazienti con diabete che hanno visite regolari dall’odontoiatra hanno meno emergenze mediche e meno ricoveri ospedalieri 986 PAZIENTI DM 2 483 pz Sedute di igiene orale professionale regolari (1 volta/anno) 483 pz senza cure odontoiatriche Mosen D. et al JADA , 2012

Gestione clinica del paziente con diabete nello studio odontoiatrico Diabete già diagnosticato Diabete non diagnosticato

Gestione del paziente con Diabete già diagnosticato Anamnesi Medica Tipo di diabete Durata Chiedere al paziente valore HbA1C Tipo di farmaci utilizzati, dieta

Terapia odontoiatrica elettiva Terapia parodontale Non chirurgica e chirurgica Terapia implantare Chirurgia orale Determinare valori HbA1c negli ultimi 2 anni x valutare stabilità Lettera al diabetologo o al MMG

Rivalutazione a 3 mesi Situazione parodontale Igiene domiciliare Controllo diabete (nuova HbA1c) Scarso Buono Terapia di mantenimento Motivazione / Diabetologo Rivalutazione 3mesi Chirurgia parodontale Terapia di mantenimento

Diabete e terapia implantare Non vi è alcuna evidenza scientifica che il diabete sia una controindicazione all’implantologia , a condizione che il controllo glicemico sia buono. Salvi et al J.Clin Perio 2008 Gli insuccessi implantari nei pazienti con diabete sono paragonabili a quelli dei pazienti non diabetici AlSaadi et al J Clin Perio 2007

Terapia Farmacologica Preoperatoria: Amoxicillina 1g 2/die x 6 gg Arnica 30 gtt/die per 10 gg Wobenzyme 2+2/die x 7gg Ibuprofene 600 mg 2/die x 3 gg Clorexidina 0,12% coll 2/die x 15 gg

Gestione Pre Operatoria Riduzione dello stress No attesa in sala d’aspetto Benzodiazepine Premedicazione con antibiotici chirurgia implantare chirurgia rigenerativa con innesti ossei

Gestione del paziente con Diabete Ora dell’appuntamento>mattino presto Dipende dai farmaci che assume (insulina, ipoglicemizzanti orali) Stress e trauma operatorio possono causare ipoglicemia

Variazioni della glicemia nel corso di un intervento chirurgico

Ipoglicemia Monitoraggio e valutazione del rischio Chiedere al paziente di portare il proprio glucometro e di misurare la glicemia 15 min prima dell’intervento Glicemia > 250 rimandare intervento di elezione Iperglicemia = interferenza con i processi di guarigione, guarigione delle ferite.

Ipoglicemia Paziente deve assumere la dose regolare di insulina/ipoglicemizzante Appuntamento di primo mattino/breve durata Il paziente deve comunicare al dentista sintomi di ipoglicemia Tenere a disposizione zucchero, succhi di frutta Consigliato il glucagone in caso di ipoglicemia grave /perdita di coscienza

Gestione Post Operatoria Farmaci postoperatori Ibuprofene Nimesulide No Corticosteroidi

Ripartizione dei nutrienti nel diabete Carboidrati: 55-60% Proteine: 10-15% Lipidi: 30-35% Fibre: 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo) Sodio: < 6 g/die Non modificare l’apporto energetico ma solo la consistenza dei cibi (morbidi, liquidi, semiliquidi) della dieta del paziente

Cosa Fare in pratica Informarsi del tipo di diabete da cui è affetto il paziente La durata della malattia Il tipo di terapia praticata Il compenso glicemico (HbA1c >8% rischio complicanze) Chiedere al pz di misurare la glicemia prima di effettuare prestazioni lunghe o interventi chirurgici

Diabetologo Odontoiatra PAZIENTE Medico di Medicina Generale Igienista

ALZARE L’ASTICELLA ODONTOIATRA RUOLO IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI PRE-DIABETE E DIABETE RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE

ALZARE L’ASTICELLA ODONTOIATRA RUOLO FONDAMENTALE NELLA TERAPIA PARODONTALE MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO METABOLICO DEL DIABETE