Il rischio biologico occupazionale di che cosa abbiamo bisogno oggi Agenzia sanitaria regionale Il rischio biologico occupazionale in ambito sanitario: di che cosa abbiamo bisogno oggi Dott. Pietro Ragni

XVII sec. Bernardino Ramazzini

“I clinici raramente si ammalano, ma quando ciò succede non ne attribuiscono la causa contingente alla vita sedentaria o allo stare in piedi, come avviene invece per i giuristi, ma al troppo camminare. È sorprendente come come durante gravi epidemie, febbri maligne, pleuriti ed altre malattie che si diffondono nella popolazione, i clinici ne rimangano immuni, quasi per un privilegio della loro professione.”

“Ciò credo si debba ricondurre non tanto alle precauzioni adottate quanto al molto esercizio e al buon umore, perché tornano a casa ben carichi di denaro. Io ho osservato che i medici non stanno mai tanto male come quando nessuno sta male.” B. Ramazzini, , Le malattie dei lavoratori,

Sala operatoria, Bologna XX sec. Sala operatoria, Bologna

XXI sec. ……..

A quali rischi si è esposti (L’epidemiologia)

Quanti sono gli incidenti? Stime: ogni anno in Europa si verifica 1 milione di lesioni da aghi (Dee May, 2001). N. esposizioni percutanee/mucocutanee segnalate in Italia: 50.000 /anno

Quanti sono gli incidenti? I tassi di esposizioni percutanee sono studiati soprattutto con il sistema di sorveglianza nazionale SIROH e con il SIROH del Piemonte Sono espressi con diversi indicatori e risultano comunque consistenti: 5-13 esposizioni /100 posti letto/anno 5,4 esposizioni per 100 dipendenti/anno da 1 a 11 esposizioni / 100 FTE* (*Full Time Equivalent, 1 FTE = una persona che lavora per 8 ore in un giorno)

Puro et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:206-10. Esposizioni percutanee per 100 anni-persona, Per categoria professionale e area di lavoro - SIROH Housekeeper MD Nurse Midwife Technician GM general medicine MS medical specialty GS general surgery SS surgical specialty ID infectious disease ICU intensive care D dialysis L laboratory O other % Who is at higher risk of sustaining an injury? The highest frequency of percutaneous exposures is reported by nurses, who account for approximately 55 to 65% of exposed workers in the different studies. However, the relative number of professionals in these groups should be taken into account. The SIROH, in Italy, collected annual data from participating hospitals on the number of healthcare workers working full time by job category and working area, that is, the population potentially at risk of sustaining an injury. These were used as denominator, and the number of exposures occurring in the same hospitals in the corresponding year, again by job category and working area, was used as numerator. Rates were expressed as number of exposures per 100 full-time equivalent positions. The highest risk was demonstrated for nurses (the red columns), who have the highest exposure rates of all occupational groups in almost every working area. This is consistent with their tasks, as nurses perform the highest number of diagnostic and invasive procedures on the patient, such as blood drawing, insertion of peripheral vascular catheters and IV therapy. Job category is indeed the main determinant of the risk of exposure, in relationship with the tasks carried out by each occupational group. However, another determinant is the working area, in relationship with the intensity and type of care provided to patients. General surgery and surgical specialties are the areas with the highest cumulative rates of exposure. An important exception is represented by housekeepers, whose risk is mainly influenced by the “prevalence” of sharp medical devices in their working area, and by incorrect disposal of sharps by the original users of the items. Puro et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:206-10.

Puro et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:206-10. Esposizioni percutanee ad alto rischio per 100 anni-persona, per categoria professionale e area di lavoro - SIROH Housekeeper MD Nurse Midwife Technician % GM general medicine MS medical specialty GS general surgery SS surgical specialty ID infectious disease ICU intensive care D dialysis L laboratory O other Data from Italy show that the highest rates of high-risk percutaneous injuries again were observed in nurses, regardless of work area, but this risk was higher in medical areas than in surgery. A possible explanation could be the different number of procedures involving the use of hollow-bore needles between medical and surgical units. This could account, at least in part, for the low number of cases of occupational HIV infection observed in surgery. Puro et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:206-10.

SARS H7N3 Human monkeypox XDR-TB

Infezioni occupazionali da HIV riportate in letteratura   USA Europa (Italia) Altri Paesi Totale Documentate Sept 1997 52 31 (5) 11 94 June 1999 Dic 2002 55 57 35 (5) 40 (5) 12 14 102 111

Infezioni occupazionali da HIV riportate in letteratura   USA Europa (Italia) Altri Paesi Totale Possibili Settembre 1997 114 43 (0) 13 170 Giugno 1999 Dicembre 2002 136 139 68 (0) 80 (0) 14 217 233  

PER CONTROLLO RISCHIO BIOLOGICO UN PROGRAMMA IDEALE PER CONTROLLO RISCHIO BIOLOGICO   Monitoraggio delle esposizioni a rischio biologico e delle infezioni occupazionali Sorveglianza sanitaria Profilassi vaccinale Profilassi post-esposizione Dispositivi di protezione individuale e collettiva Dispositivi sicuri Formazione

delle esposizioni a rischio biologico e delle infezioni occupazionali Il monitoraggio delle esposizioni a rischio biologico e delle infezioni occupazionali

Efficienza delle misure di prevenzione e delle misure di protezione Occorre monitorare le esposizioni con strumenti adeguati a fornire informazioni epidemiologiche: Entità del rischio Fattori di rischio Efficienza delle misure di prevenzione e delle misure di protezione

Esposizioni parenterali Esposizioni respiratorie Scheda epidemiologica per ogni incidente indagine sulle cause del singolo incidente e/o dell’insieme di quelli rilevati ritorno delle informazioni con evidenza delle situazioni a maggior rischio report Inchiesta epidemiologica per esposizione a contagio TB valutazione dei tassi di cutipositività e di cuticonversione altre patologie a trasmissione aerea

Coordinamento c/o INMI Lazzaro Spallanzani, Roma

Studio Italiano Rischio Occupazionale HIV (SIROH-EPINet) 1986-1993: Incidenza di infezione da HIV dopo esposizione occupazionale ad HIV+ (29 ospedali) 1992-1993: Incidenza di sieroconversione anti-HCV dopo esposizione occupazionale ad HCV+ (29 ospedali) 1994-2007: Studio delle caratteristiche e dei meccanismi delle esposizioni occupazionali, indipendentemente dall’infettività della fonte (40 ospedali + 2 sistemi regionali nel 2006) 1990-1996: Registro Italiano di Profilassi Post- Esposizione con Zidovudina 1997-2007: Registro Italiano di Profilassi Post- Esposizione con Antiretrovirali

Reg. Piemonte e APSS Trentino 44 Centri attivi nel 2007 + Reg. Piemonte e APSS Trentino Direzione Sanitaria 14 Medicina Preventiva 8 Malattie Infettive 7 Medicina del Lavoro 5 SPP 4 Medico competente Altro 2 SIROH, 28/05/2007

Ospedali partecipanti al programma Ospedale G.B. Grassi-Ostia (RM) Ospedale Sant’Anna-Como Ospedale S. Paolo-Civitavecchia (RM) P.O. S.Spirito-Pescara Azienda USL-Parma Ospedale-Rivoli (TO) + SIOP Ospedale della Misericordia-Grosseto Ospedale S. Donato-Arezzo Policlinico Monteluce-Perugia Azienda USL-Verona Presidio Ospedaliero-Arco (Trento) Ospedale S. Andrea-La Spezia Ospedale Civile-Vicenza ASL2 Isontina - (GO) A.O. SS. Annunziata-Taranto A.O.-Melegnano Ospedale Maggiore-Trieste Ospedale Bellaria-Bologna AUSL-P.O. Rovigo A.O. Bolognini-Seariate (BG) AUSL-Chioggia A.O-Padova A.O. Ospedali Riuniti-Bergamo A.O. Spedali Civili-Brescia INMI Spallanzani IRCCS-Roma IRCCS S. Matteo-Pavia A.O. S. Camillo-Forlanini-Roma A.O. Cotugno-Napoli Ospedale Amedeo di Savoia-Torino A.O. S. Croce-Carle-Cuneo A.O. SS. Biagio e Arrigo-Alessandria A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda-Milano Policlinico Universitario A. Gemelli-Roma Ospedale Civile-Cittadella (PD) A.O. Universitaria S. Martino-Genova Ospedale Maggiore -Pizzardi-Bologna E.O. Ospedali Galliera-Genova Arcispedale S. Maria Nuova-Reggio Emilia A. O. A. di Summa-Brindisi APSS -Ospedale Civile-Rovereto Ospedale A. Murri-Fermo (AP) APSS -Ospedale Santa Chiara-Trento A. O. Universitaria -Modena Ospedale Generale-Guastalla SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

SIROH 1994-2007 69419 incidenti in 107 centri SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

40,400,000 presidi con ago utilizzati per anno (23 ospedali) 65,000 operatori sanitari (40 ospedali) 40,400,000 presidi con ago utilizzati per anno (23 ospedali) 31,888 posti letto (40 ospedali) SIROH, 28/05/2007

(Needlestick-Prevention Devices, NPD) I Dispositivi sicuri (Needlestick-Prevention Devices, NPD)

SIROH, rapporto interno, 12/ 2003 Esposizioni percutanee per procedura SIROH, 1994-2003 When do exposure occur? In other words, which are the procedures that more often will result in an injury? Data from Italy show that insertion and manipulation of a peripheral vascular catheter account for one third of reported exposures, followed by parenteral injections which account for one fourth. However, sampling collection (venous, arterial, capillary blood collection and other samples collection) account altogether for almost 30% of all reported exposures. SIROH, rapporto interno, 12/ 2003

SIROH, rapporto interno, 12/ 2003 Esposizioni percutanee per presidio SIROH, 1994-2003 Which are the items more frequently involved in occupational injuries? Data from Italy show that almost 66% of all percutaneous injuries involve hollow bore needles, and disposable syringes in the first place, followed by winged steel needles, used either for administering IV therapy and for blood collection in patients where peripheral vascular access is difficult because of age, IV drug use, or prolonged IV therapies. However, the devices most frequently involved in percutaneous exposures may vary according to the setting observed. The SIROH documented the frequency of exposures involving an IV catheter to be three times higher in the emergency department, where an IV catheter is immediately positioned in critical patients to ensure vascular access. SIROH, rapporto interno, 12/ 2003

SIROH, rapporto interno, 12/ 2000 Tassi di puntura con ago cavo per 100,000 presidi utilizzati – 19 ospedali, SIROH Data from Italy show the impact of the introduction of sharps containers which decreased recapping, and of universal/standard precautions training. When the first half of the 90s was compared to the later half, the rate of injury per 100 000 devices used was lowered for disposable syringes and vacuum tube phlebotomy sets. However, the device-specific injury rate for winged steel needles was only partially decreased by these interventions, and the one for IV catheters was shown to have increased. Priority should be given to interventions regarding these high-risk devices, which have been involved in several cases of occupational infection with bloodborne pathogens. SIROH, rapporto interno, 12/ 2000

I costi delle punture accidentali

I costi delle punture accidentali Costi diretti : - la determinazione dello stato sierologico del paziente fonte; - la determinazione dello stato sierologico dell’operatore esposto; - la profilassi post-esposizione per sorgente positiva ad HBV; - la profilassi post-esposizione per sorgente positiva ad HIV; - il monitoraggio terapeutico per lo svolgimento delle profilassi; il monitoraggio dello stato sierologico post-esposizione dell’operatore (fino a 12 mesi) Mazzei, 2004 circa 375 € /evento (attualizzato al 2003) La stima non tiene conto dei costi generali (personale, risorse, ecc.)

I costi delle punture accidentali Tovoli, 2006

I costi delle punture accidentali Costi indiretti : dovuti alla perdita di produttività degli operatori soggetti ad incidente. Di difficile quantificazione, ma consistenti, per: l’evento dell’incidente in sé, la necessità di esami diagnostici, giornate di malattia per gli effetti collaterali dei farmaci Costi “intangibili” generati da fattori come l’ansia e lo stress dell’operatore coinvolto. Un recente studio svolto in Canada12 ha stimato tale valore, attraverso la metodica della “Willingness to Pay”, in circa $ 1.270 (circa € 1.300).

I costi delle punture accidentali Costi correlati al trattamento delle patologie in quei casi in cui i trattamenti profilattici risultano inefficaci. I trattamenti terapeutici di queste patologie, pur rare, sono estremamente costosi. Costi per indennizzo e per motivi legali Possono essere altissimi, anche di molte centinaia di migliaia di € Costo di immagine (esterna e interna) per eventi di particolare gravità (HIV) Non quantificabili economicamente, ma rilevanti

I Dispositivi sicuri

Una nuova generazione di presidi protettivi di sicurezza Presidi di sicurezza Presidi convenzionali

Presidi Medici Stupidi

Connettori IV senza ago o con ago retrattile

ESEMPI DI DISPOSITIVI SICURI (1) Camicia per provette a vuoto con ago schermato Ago a farfalla con guaina protettiva incorporata Aghi da sutura a punta smussa in ginecologia e sutura piani sottocutanei Cateteri vascolari di sicurezza con mandrino schermato Bisturi a lama retrattile monouso, dispositivi per cambio lama Lancette di sicurezza per prelievi capillari

ESEMPI DI DISPOSITIVI SICURI (2) Provette capillari di plastica per Hct o emogas Linee luer lock o simili Clips per telini senza punta tagliente Guanti antitaglio anatomia patologica o mano non dominante chirurgo o ferrista Cucitrici o strisce adesive per la sutura finale della cute

(Needlestick-Prevention Devices, NPD) I Dispositivi sicuri (Needlestick-Prevention Devices, NPD) L’efficacia

Riduzione del rischio delle punture accidentali (PA) e messa a disposizione dei dispositivi di sicurezza D. Abiteboul

Gerarchia del rischio Numero di punture / 105 gesti effettuati 1990 2000 Lancette per prelievo capillare 7 1* Iniezione SC 11 3* Prelievo Arterioso 17 12 Prelievo EV 23 7* Rimozione del micro-perfusione 31 7* Posizionamento del catetere perif. 26 9* Prelievo EV-Emocoltura 46 7* CVC permanente 410 25* Totale 18,2 4,72* (* p < 0,01) Rischio basso Rischio elevato D. Abiteboul

Impatto dei dispositivi di sicurezza sul rischio di puntura accidentale durante gli accessi endovenosi (per 100 000 dispositivi ordinati) a RR = rischio relativo e intervallo di confidenza a 95% c Chi2 di Pearson b Test esatto di Fischer d Rischio relativo aggiustato sul tipo di materiale D. Abiteboul

Utilizzo dei dispositivi di sicurezza e riduzione del rischio

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center: Effetto dell’implementazione dei presidi di sicurezza sul tasso di ferite percutanee* Studio “prima e dopo” al Memorial Sloan-Kettering, ospedale oncologico a NYC Confronto fra i dati del 1998-2000 relativi alle ferite con taglienti, prima che i presidi di sicurezza venissero introdotti all’interno dell’ospedale, con i dati del 2001-2002, dopo la totale conversione all’utilizzo dei presidi di sicurezza * Sohn S, Eagan J, Sepkowitz KA, Zuccotti G. Effect of implementing safety-engineered devices on percutaneous injury epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.

58% Diminuzione complessiva del tasso di esposizioni percutanee: Risultati dello studio al Memorial Sloan-Kettering: 1998-2000 vs 2001-2002 Diminuzione complessiva del tasso di esposizioni percutanee: 58% Tasso annuo di esposizione percutanea pre-conversione: 34 /1.000 anni/operatore Tasso annuo di esposizione percutanea post-conversione: 14 /1.000anni/operatore Sohn S, Eagan et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.

75% Diminuzione del tasso di esposizioni percutanee in infermieri: Risultati dello studio al Memorial Sloan-Kettering: 1998-2000 vs 2001-2002 Diminuzione del tasso di esposizioni percutanee in infermieri: 75% (gruppo professionale con il più ampio decremento) Sohn S, Eagan et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.

71% Diminuzione degli incidenti con aghi cavi: Risultati dello studio al Memorial Sloan-Kettering: 1998-2000 vs 2001-2002 Diminuzione degli incidenti con aghi cavi: 71% Sohn S, Eagan et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.

XXI sec.

The Needlestick Safety and Prevention Act November 6, 2000