DMCO, Polo Universitario AO San Paolo Università degli studi di Milano Scuola Superiore di Formazione in Medicina Prima Scuola Invernale di Psichiatria sull’analisi del DSM IV-TR “Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi” DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI: HIV, TRAUMA CRANICO, MALATTIA DI HUNTINGTON, MALATTIA DI PARKINSON E MALATTIA DI PICK: DIAGNOSI E MANAGEMENT TERAPEUTICO Massimo Clerici DMCO, Polo Universitario AO San Paolo Università degli studi di Milano

CONOSCERE LE DEMENZE Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

“DEMENZE” I disturbi descritti nella sezione “Demenze” del DSM IV-TR sono caratterizzati dallo sviluppo di molteplici deficit cognitivi (inclusa la compromissione della memoria) che sono dovuti: agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale, agli effetti persistenti di una sostanza o a eziologie molteplici, per esempio gli effetti combinati di malattia cerebrovascolare e malattia di Alzheimer

“DEMENZE” I disturbi di questa sezione condividono un comune quadro sintomatologico ma si differenziano in base all’eziologia. La definizione del DSM-IV, descrittiva e operazionale, è basata sulla tipologia dei deficit cognitivi e non comporta alcuna connotazione concernente la prognosi

indice Criteri diagnostici per il DSM IV-TR Criteri diagnostici per l’ICD-10 Diagnosi differenziale Le demenze dovute ad altre condizioni mediche generali Linee-guida per il trattamento

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. IL DSM IV-TR A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite) 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a. afasia (alterazione del linguaggio) b. aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’integrità della funzione motoria) c. agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l’integrità della funzione sensoriale) d. disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre)

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. Il DSM IV-TR B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei criteri A1 (deficit della memoria) e A2 (alterazioni cognitive diversificate) causa una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. Il DSM IV-TR C. Vi è dimostrazione dalla storia, dall’esame fisico o da reperti di laboratorio, che il disturbo è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale che non sia la malattia di Alzheimer o un disturbo cerebrovascolare: per esempio, malattia HIV, lesione traumatica del cervello, malattia di Parkinson, malattia di Huntington, malattia di Pick, malattia di Creutzfeldt-Jacob, idrocefalo normoteso, ipotiroidismo, tumore cerebrale o deficienza di vitamina B12

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. IL DSM IV-TR F02.4 Demenza dovuta a Malattia da HIV (294.1x) F02.8 Demenza dovuta a Trauma Cranico (294.1x) F02.3 Demenza dovuta a Malattia di Parkinson (294.1x) F02.2 Demenza dovuta a Malattia di Huntington (294.1x) F02.0 Demenza dovuta a Malattia di Pick (294.1x) F02.1 Demenza dovuta a Malattia di Creutzfeldt-Jacob (294.1x) F02.8 Demenza dovuta a … (indicare la condizione medica generale non elencata in precedenza) (294.1x): per esempio idrocefalo normoteso, ipotiroidismo, tumore cerebrale, deficienza di vitamina B12 D. I deficit non ricorrono esclusivamente durante il corso di un delirium (tuttavia un delirium può essere sovrapposto a una preesistente demenza dovuta a una condizione medica generale: nel qual caso dovrebbero essere formulate entrambe le diagnosi NB. Codificare la condizione medica generale anche sull’Asse III

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. RACCOMANDAZIONI Per poter determinare se la demenza è dovuta ad una condizione medica generale, il clinico deve innanzitutto stabilire la presenza di una condizione medica generale Inoltre, il clinico deve stabilire se la demenza è eziologicamente correlata alla condizione medica generale mediante un meccanismo fisiologico Per avvalorare questo giudizio è necessaria un’accurata e completa valutazione di molteplici fattori. Benché non vi siano linee-guida infallibili per determinare se la relazione tra la demenza e la condizione medica generale è eziologica, diverse considerazioni forniscono dati orientativi a questo riguardo

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. RACCOMANDAZIONI Una di queste considerazioni si basa sulla presenza di un’associazione temporale tra l’inizio dell’esacerbazione della condizione medica generale e quella dei deficit cognitivi Altre manifestazioni cliniche preminenti correlate alla condizione medica generale - e che la qualificano - possono essere indicate codificando la specifica diagnosi addizionale Disturbo Mentale dovuto a Condizione Medica Generale sull’Asse I. Ad esempio, per indicare la presenza di preminenti deliri, di umore depresso clinicamente significativo e di un cambiamento verso una personalità labile in un soggetto con Demenza dovuta a Malattia di Parkinson, si dovrebbe codificare anche sull’Asse I il Disturbo Psicotico dovuto a M. di P., con deliri, il Disturbo dell’Umore dovuto a M. di P., con Manifestazioni Depressive, la Modificazione della Personalità dovuta a M. di P., Tipo Labile.

DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 Il costrutto complessivo della Demenza è simile nel DSM IV-TR e nell’ICD-10, cioè si caratterizza per i deficit della memoria più un declino delle altre facoltà cognitive. I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 - rispetto a quelli eminentemente clinici - sono definiti più strettamente, per molti aspetti: la durata minima del disturbo é di 6 mesi, i deficit aggiuntivi sono ristretti a un deterioramento della capacità critica e di pensiero e, in generale, della funzione di elaborazione delle informazioni, vi deve essere, infine, anche un “declino del controllo emotivo o della motivazione, oppure una modificazione del comportamento sociale”.

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE: Demenza nella malattia di Pick Demenza nella malattia di Creutzfeldt-Jacob Demenza nella malattia di Huntington Demenza nella malattia di Parkinbson Demenza nell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) Demenza in altre malattie specifiche classificate altrove Criterio A. Debbono essere soddisfatti i criteri generali per la demenza (da G1 a G4)

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 G1. Evidenza di ciascuno dei seguenti aspetti: Un declino della memoria che è più evidente nell’apprendimento della nuova informazione, per quanto nei casi più gravi possa essere compromessa anche la rievocazione dell’informazione già acquisita. La compromissione riguarda sia il materiale verbale che quello non verbale. Il declino deve essere verificato obiettivamente, raccogliendo un’anamnesi attendibile da un informatore e, se possibile, applicando tests neuropsicologici o strumenti di valutazione cognitiva quantitativa. Il livello di gravità del declino, con la compromissione lieve come soglia per la diagnosi, deve essere verificato come segue:

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 Compromissione lieve Il declino della memoria è di grado sufficiente ad interferire con le attività di ogni giorno, ma non così grave da essere incompatibile con la vita indipendente. La funzione principalmente compromessa è l’apprendimento di nuovo materiale. Ad esempio, il soggetto ha difficoltà a registrare, conservare e rievocare elementi della vita quotidiana, come il luogo in cui sono stati riposti oggetti personali, appuntamenti, oppure informazioni recentemente ricevute da membri della famiglia

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 Compromissione di grado medio Il declino della memoria rappresenta un ostacolo significativo alla vita indipendente. E’ conservato solo il materiale appreso da lungo tempo o assai familiare. La nuova informazione è conservata solo occasionalmente e per un tempo molto breve. Il soggetto è incapace di richiamare alla mente informazioni essenziali su dove vive o sulle cose che ha fatto recentemente, oppure il nome di persone familiari Compromissione grave Il declino della memoria è caratterizzato dalla completa incapacità di conservare le nuove informazioni. Persistono soltanto frammenti del materiale precedentemente appreso. Il soggetto è incapace di riconoscere perfino i parenti più stetti

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 G1. Evidenza di ciascuno dei seguenti aspetti: (2) Un declino delle altre abilità cognitive consistente nel deterioramento del giudizio e del pensiero (ad esempio, della capacità di programmare e organizzare) e del processamento generale delle informazioni. L’evidenza di ciò dovrebbe essere idealmente ottenuta intervistando un informatore e, se possibile, applicando tests neuropsicologici o tecniche di valutazione obiettiva quantificata. Deve essere verificato il deterioramento rispetto ad un precedente livello più elevato di prestazione. La gravità del declino, con la compromissione lieve come soglia per la diagnosi, deve essere valutata come segue:

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 Compromissione lieve Il declino delle abilità cognitive causa una compromissione delle prestazioni nella vita di tutti i giorni che però non è di grado tale da rendere l’individuo dipendente dagli altri. Le attività lavorative o ricreative quotidiane più complicate non possono essere svolte Compromissione di grado medio Il declino delle abilità cognitive rende l’individuo incapace di funzionare senza l’assistenza di un’altra persona nelle attività della vita di tutti i giorni (comprese quelle di fare la spesa e di maneggiare denaro). Nella vita domestica possono essere svolte solo le faccende più semplici. Le attività sono sempre più limitate e vengono portate avanti sempre meno a lungo

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 Compromissione grave Il declino è caratterizzato dall’assenza, completa o virtuale, di ideazione intelleggibile NB. La gravità complessiva della demenza va espressa facendo riferimento al livello più grave di compromissione della memoria o delle altre abilità cognitive (ad esempio, un lieve declino della memoria e un declino di media gravità delle abilità cognitive indicano una demenza di media gravità)

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 G2. Conservazione della consapevolezza dell’ambiente: cioè, assenza di obnubilamento della coscienza durante un periodo di tempo sufficientemente lungo da consentire la dimostrazione certa dei sintomi compresi in G1. Quando ci sono episodi sovraimposti di delirium, la diagnosi di demenza deve essere differita. G3. Un declino nel controllo emozionale o nella motivazione, oppure un cambiamento del comportamento sociale che si manifesta attraverso almeno uno dei seguenti aspetti: Labilità emotiva Irritabilità Apatia Grossolanità del comportamento sociale

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 G4. Per una diagnosi clinica di certezza, i sintomi compresi in G1 devono essere presenti per almeno 6 mesi. Se il periodo trascorso dall’esordio manifesto è più breve, la diagnosi può essere soltanto provvisoria COMMENTI La diagnosi è resa ancora più certa dall’evidenza di un danno a carico di altre funzioni corticali superiori quali afasia, agnosia, aprassia Il giudizio sulla capacità di vita indipendente o sullo sviluppo di una dipendenza dagli altri deve tener conto delle aspettative e del contesto culturale Si richiede che la demenza abbia una durata minima di 6 mesi per evitare di confonderla con stati reversibili che hanno manifestazioni comportamentali identiche come l’emorragia subdurale traumatica, l’idrocefalo normoteso e le lesioni cerebrali diffuse o focali

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE Demenza nella malattia di Pick B. Esordio lento con deterioramento costante C. Predominanza della compromissione del lobo frontale, evidenziata da due o più dei seguenti aspetti: Ottundimento emozionale Grossolanità del comportamento sociale Disinibizione Apatia o irrequietezza Afasia D. Relativo risparmio, nelle fasi iniziali, della memoria e delle funzioni del lobo parietale

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE Demenza nella malattia di Creutzfeldt-Jacob B. La progressione è molto rapida, con disintegrazione virtuale di tutte le funzioni cerebrali superiori C. In genere, successivamente o simultaneamente alla demenza, emergono uno o più dei seguenti sintomi e segni neurologici: Sintomi piramidali Sintomi extrapiramidali Sintomi cerebellari Afasia Compromissione della visione.

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE Demenza nella malattia di Creutzfeldt-Jacob Commenti Uno stato di acinesia e mutismo costituisce il tipico stadio terminale. Si può osservare una variante amiotrofica, in cui i segni neurologici precedono l’esordio della demenza. Un caratteristico quadro elettroencefalografico (punte periodiche su uno sfondo lento a basso voltaggio), se presente in asociazione con i segni clinici sopra indicati, aumenta la probabilità della diagnosi. Tuttavia, la diagnosi può essere confermata soltanto dall’esame neuropatologico (perdita neuronale, astrocitosi, aspetti spongiformi). A causa del rischio di infezione, quest’ultimo esame dovrebbe essere condotto soltanto in condizioni di protezione particolari.

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE Demenza nella malattia di Huntington B. Le funzioni corticali sono interessate per prime e la loro compromissione domina il quadro clinico della demenza, manifestandosi come rallentamento del pensiero o dei movimenti e alterazione della personalità con apatia e depressione C. Presenza di movimenti involontari coreiformi, tipicamente a carico della faccia, delle mani, delle spalle o nell’andatura. Il paziente può tentare di dissimularli convertendoli in una azione volontaria. (In aggiunta può essersi sviluppata una rigidità extrapiramidale o una spasticità con segni piramidali) D. Diagnosi di m. di H. in un genitore o un fratello, oppure una storia familiare che suggerisce la presenza della malattia E. Assenza di aspetti clinici che possono altrimenti dare ragione dei movimenti anormali

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE Demenza nella malattia di Parkinson B. Diagnosi di malattia di Parkinson C. Assenza di una compromissione cognitiva attribuibile a farmaci antiparkinsoniani D. Non vi è evidenza (dall’anamnesi, dall’esame obiettivo o dalle indagini laboratoristiche o strumentali) di qualunque altra possibile causa di demenza, comprese altre malattie, danni o disfunzioni cerebrali (ad esempio, malattia cerebrovascolare, infezione da HIV, malattia di Huntington, idrocefalo normoteso), una malattia sistemica (ad esempio, ipotiroidismo, carenza di vitamina B12 o acido folico, ipercalcemia), oppure abuso di alcool o di droghe

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE Demenza nell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) B. E’ stata posta diagnosi di infezione da HIV C. Non vi è evidenza (dall’anamnesi, dall’esame obiettivo o dalle indagini laboratoristiche o strumentali) di qualunque altra possibile causa di demenza, comprese altre malattie, danno o disfunzioni cerebrali (ad esempio, malattia di Alzheimer, malattia cerebrovascolare, malattia di Parkinson, malattia di Huntington, idrocefalo normoteso), una malattia sistemica (ad esempio, ipotiroidismo, carenza di vitamina B12 o acido folico, ipercalcemia), abuso di alcool o di droghe

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. L’ICD-10 DEMENZA IN ALTRE MALATTIE CLASSIFICATE ALTROVE Demenza in altre malattie specifiche classificate altrove La demenza può verificarsi come una manifestazione o una conseguenza di diverse condizioni cerebrali e somatiche. Per specificare l’eziologia, deve essere aggiunta la codifica ICD-10 per la condizione responsabile Il complesso parkinsonismo-demenza di Guam è una demenza rapidamente progressiva seguita da disfunzione extrapiramidale e, in alcuni casi, da sclerosi laterale amiotrofica Include le demenze in: avvelenamento da monossido di carbonio, lipoidosi cerebrale, epilessia, paralisi progressiva, degenerazione epatolenticolare (morbo di Wilson), ipercalcemia, ipotiroidismo acquisito, intossicazioni, sclerosi multipla, neurosifilide, poliarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico, tripanosomiasi, deficienza di vitamina B12 o di niacina.

Demenze. Diagnosi differenziale Phrenology Collection at the Countway Library of Medicine, Harvard

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il decorso clinico può essere di aiuto nel differenziare il delirium dalla demenza: tipicamente i sintomi del delirium presentano delle fluttuazioni, mentre i sintomi nella demenza sono relativamente stabili Un disturbo amnestico è caratterizzato da grave compromissione della memoria senza altri significativi deficit delle funzioni cognitive L’eziologia presunta determina la diagnosi della specifica demenza. La presenza di demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali deve essere provata dalla storia, dall’esame fisico e dagli appropriati esami di laboratorio che dimostrano tali correlazioni. L’insorgenza del deterioramento (graduale o improvviso) e il suo decorso (acuto, subacuto o cronico) può essere utile a individuare l’eziologia. Per esempio, la gravità del deficit delle funzioni cognitive spesso rimane stabile dopo trauma cranico, encefalite o ictus

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il ritardo mentale é caratterizzato da un funzionamento intellettivo attuale significativamente al di sotto della media, con deficit concomitanti delle funzioni di adattamento e con età di insorgenza anteriore ai 18 anni. Il ritardo mentale non è necessariamente associato a compromissione della memoria. Anche la schizofrenia si può associare a deficit cognitivi multipli e a un deterioramento del funzionamento, ma la schizofrenia si differenzia dalla demenza per un’età di insorgenza generalmente più giovane, per i suoi sintomi caratteristici e per l’assenza di una specifica eziologia da condizione medica generale o da sostanze La demenza deve essere distinta dalla simulazione e dal disturbo fittizio. I tipi di deficit cognitivi presenti in questi ultimi disturbi non sono generalmente persistenti nel tempo e non sono quelli caratteristici tipicamente osservati nella demenza

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il disturbo depressivo maggiore può essere associato a sintomi di deficit della memoria, a difficoltà di pensiero e di concentrazione e a una complessiva riduzione delle facoltà intellettive. I soggetti, a volte, dimostrano bassi livelli di prestazione ai tests neuropsicologici e agli esami di stato mentale. In particolare nelle persone anziane Questa diagnosi differenziale può essere chiarita da vari elementi come una completa valutazione delle condizioni cliniche e delle modalità di insorgenza del disturbo, la sequenza cronologica dei sintomi depressivi e cognitivi, il decorso della malattia, la storia familiare e la risposta al trattamento Lo stato premorboso del soggetto può aiutare a differenziare la “pseudodemenza” (relativamente normale e brusco declino delle funzioni cognitive associato alla depressione) dalla demenza (declino delle funzioni cognitive)

CRITERI PER LA DEFINIZIONE. DEMENZA DOVUTA A MALATTIA HIV Anomalia acquisita in almeno 2 delle seguenti capacità cognitive (presente per > 1 mese): attenzione/concentrazione; velocità di elaborazione; astrazione/ragionamento; capacità visuospaziali; memoria di apprendimenrto; eloquio/linguaggio Declino cognitivo confermato dall’anamnesi e dall’esame dello stato mentale. Quando è possibile si dovrebbero ottenere informazioni da fonti esterne e l’esame dovrebbe essere completato con test neuropsicologici. L’alterazione cognitiva deve causare compromissione lavorativa o nelle attività quotidiane non attribuibile esclusivamente ad una malattia sistemica grave.

CRITERI PER LA DEFINIZIONE. DEMENZA DOVUTA A MALATTIA HIV 2. Almeno 2 delle seguenti condizioni: anomalia acquisita nella funzione/prestazione motoria; declino nella motivazione o nel controllo emotivo oppure variazioni nel comportamento sociale. Anomalia verificata con l’esame obiettivo, i test neuropsicologici o entrambi 3. Assenza di annebbiamento della coscienza per un periodo sufficientemente lungo per poter stabilire la presenza del criterio 1 (anomalia in almeno 2 capacità cogntive) Alterazioni caratterizzate da uno dei seguenti segni: apatia, inerzia, irritabilità, labilità emotiva o recente compromissione della capacità di giudizio caratterizzata da comportamenti socialmente inappropriati o disinibizione.

CRITERI PER LA DEFINIZIONE. DEMENZA DOVUTA A MALATTIA HIV 4. Esclusione di un’altra eziologia tramite la raccolta anamnestica, l’esame obiettivo fisico e psichiatrico e le indagini di laboratorio e radiologiche appropriate Possibili eziologie che si alternano includono: infezioni opportunistiche o neoplasie del SNC, disturbi psichiatrici (ad esempio, disturbi depressivi), abuso di sostanze attivo oppure astinenza acuta o cronica da sostanze Ciò che distingue, infine, la demenza HIV-correlata e il disturbo cognitivo-motorio lieve associato a HIV (che non evolve necessariamente nella demenza) dalle alterazioni cognitive meno severe osservate in alcuni pazienti HIV-positivi sono la gravità e la durata dei deficit funzionali. La diagnosi e il trattamento del disturbo cognitivo-motorio lieve costituiscono un aspetto fondamentale, dato che si ritiene che questo disturbo comporti una disfunzione a carico delle cellule neuronali piuttosto che una vera e propria morte cellulare, come nei casi di demenza HIV-correlata

CRITERI PER LA DEFINIZIONE. DEMENZA DOVUTA A MALATTIA HIV La caratteristica essenziale è la presenza di una demenza che si ritiene essere la conseguenza fiSiologica diretta della malattia da virus della immunodeficienza umana (HIV) I reperti neuropatologici più comuni riguardano lesioni diffuse, multifocali della sostanza bianca e delle strutture sottocorticali. Il liquido spinale può mostrare una concentrazione normale o lievemente aumentata di proteine e una modesta linfocitosi. Di solito l’HIV può essere isolato direttamente dal fluido cerebrospinale La demenza che è associata a infezione diretta da HIV del SNC è tipicamente caratterizzata da “differenti combinazioni” di una triade clinica caratterizzata da declino cognitivo progressivo (disturbi della memoria, lentezza mentale, scarsa concentrazione e difficoltà nelle prove di risoluzione dei problemi), disfunzioni motorie e anomalie comportamentali.

CRITERI PER LA DEFINIZIONE. DEMENZA DOVUTA A MALATTIA HIV All’esame obiettivo possono essere presenti disfunzioni motorie: tremore, difficoltà ad eseguire rapidi movimenti ripetitivi, perdita di equilibrio, atassia, ipertonia, iperriflessia, segni frontali, deficit dei movimenti oculari saccadici e di inseguimento Le manifestazioni comportamentali più comuni includono apatia e ritiro sociale e, occasionalmente, esse possono essere accompagnate da delirium, deliri o allucinazioni Anche i bambini possono sviluppare demenza dovuta a malattia da HIV, tipicamente manifestata da ritardo dello sviluppo, ipertonia, microcefalia e calcificazione dei gangli della base Mentre la prevalenza della demenza da HIV in passato è stata stimata pari al 15-20% di tutti i pazienti affetti da AIDS, la sua incidenza può essere influenzata dall’uso di potenti terapie antiretrovirali combinate

CRITERI PER LA DEFINIZIONE. DEMENZA DOVUTA A MALATTIA HIV La psicosi e la mania nei pazienti HIV-positivi tendono a manifestarsi nelle ultime fasi della malattia: il tasso di incidenza della demenza da HIV nei pazienti affetti da mania era maggiore rispetto a quello evidenziato nei soggetti senza disturbo dell’umore La demenza associata a infezione da HIV può anche risultare da: tumori del SNC (per esempio, linfoma primario del SNC), da infezioni opportunistiche (per esempio, toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, criptococcosi, tubercolosi e sifilide) possono essere presenti anche infezioni sistemiche insolite (per esempio, polmonite da Pneumocystis carinii) o neoplasie (per esempio, sarcoma di Kaposi)

DEMENZA DOVUTA A TRAUMA CRANICO La caratteristica essenziale è la presenza di una demenza che si ritiene sia la diretta conseguenza fisiologica di un trauma cranico Il grado e il tipo di deficit cognitivi o di alterazioni comportamentali dipende dalla sede e dalla estensione della lesione cerebrale E’ presente frequentemente amnesia post-traumatica assieme a deficit persistente della memoria Possono essere dimostrati una varietà di altri sintomi comportamentali, con o senza la presenza di deficit motori o sensoriali Questi sintomi comprendono: afasia, problemi di attenzione, irritabilità, ansia, depressione o labilità affettiva, apatia, aumento dell’aggressività o altre modificazioni di personalità

DEMENZA DOVUTA A TRAUMA CRANICO Spesso nei soggetti con traumi cranici acuti è presente intossicazione da alcool o da altre sostanze e possono essere presenti in concomitanza Abuso e Dipendenza da Sostanze. Il trauma cranico si verifica più spesso nei maschi adulti ed è stato associato a comportamenti a rischio Quando si verifica nel contesto di una singola lesione, la demenza dovuta a trauma cranico generalmente non è progressiva, ma lesioni craniche ripetute (per esempio, da boxe) possono portare ad una demenza progressiva (cosiddetta “demenza pugilistica”) Un singolo trauma cranico che sia seguito da un progressivo deterioramento delle funzioni cognitive dovrebbe far considerare la possibilità di un altro processo sovrapposto come un idrocefalo o un episodio depressivo maggiore

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PARKINSON La caratteristica essenziale è la presenza di una demenza che si ritiene una conseguenza fisiologica diretta della malattia di Parkinson. La malattia di Parkinson (tremore, rigidità, bradicinesia e instabilità posturale) comporta demenza nel 20-60% dei soggetti e tende a presentarsi più facilmente in quelli più anziani o con malattia più grave o avanzata E’ caratterizzata da rallentamento cognitivo e motorio, da compromissione delle funzioni esecutive e da deficit della memoria di recupero. Ha un’insorgenza insidiosa e una progressione lenta

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PARKINSON Il declino delle prestazioni cognitive è frequentemente esacerbato dalla depressione. Frequente è anche la comparsa di sintomi psicotici durante il trattamento farmacologico del deficit motorio primario I reperti dell’esame obiettivo includono i caratteristici segni di alterazione motoria, quali tremore a riposo, rallentamento e impoverimento del movimento (come micrografia) o rigidità muscolare e perdita dei movimenti associati All’autopsia si dimostrano perdita di neuroni e presenza di corpi di Lewy nella substantia nigra

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PARKINSON Vi sono una quantità di sindromi che possono manifestarsi con demenza, disturbi parkinsoniani del movimento e ulteriori manifestazioni neurologiche (per esempio, paralisi sopranucleare progressiva, degenerazione olivo-ponto-cerebellare e demenza vascolare) L’autopsia eseguita in certi soggetti con malattia o demenza di Parkinson ha dimostrato segni neuropatologici coesistenti indicativi di malattia di Alzheimer o di malattia da corpi di Lewy La demenza dovuta alla malattia dei corpi di Lewy, in assenza o presenza di malattia di Parkinson (cioè tremore e rigidità tipo troclea), dovrebbe essere diagnosticata come demenza dovuta alla malattia dei corpi di Lewy, una delle demenze dovute ad altre condizioni mediche generali.

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI HUNTINGTON La caratteristica essenziale è la presenza di una demenza che si ritiene la conseguenza fisiologica diretta della malattia di Huntington, malattia degenerativa progressiva ereditaria delle funzioni cognitive, emotive e del movimento Interessa maschi e femmine in eguale misura ed è trasmessa da un singolo gene autosomico dominante sul braccio corto del cromosoma 4 e colpisce i gangli della base e altre strutture sottocorticali Viene diagnosticata di solito alla fine dei 30 anni o all’inizio dei 40, ma può cominciare molto presto, addirittura a 4 anni nella forma giovanile, oppure molto tardi, a 85 anni nella forma ad insorgenza tardiva E’ spesso preannunciata da insidiose modificazioni di comportamento e di personalità come depressione, irritabilità e ansia

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI HUNTINGTON Certi soggetti si presentano con anomalie di movimento che si manifestano con un aumento di gesticolazione e che, successivamente, progrediscono fino alla caratteristica coreoatetosi generalizzata Nella fase iniziale del decorso sono frequenti difficoltà della memoria di recupero, delle funzioni esecutive e della capacità critica, mentre deficit più gravi di memoria si verificano in fasi più avanzate della malattia A volte sono presenti eloquio disorganizzato e manifestazioni psicotiche Nello stadio più avanzato della malattia si possono osservare, negli studi di visualizzazione delle strutture cerebrali, caratteristici “ventricoli a forma di box” dovuti ad atrofia dello striatum. La PET può dimostrare un ipometabolismo striatale nelle fasi iniziali della malattia

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI HUNTINGTON I figli dei soggetti con malattia di Huntington hanno un 50% di probabilità di sviluppare la malattia E’ disponibile un test genetico per determinare con un relativo grado di certezza se un dato soggetto a rischio ha tendenza a sviluppare la malattia; comunque, un tale tipo di test può essere meglio somministrato da centri esperti in consulenza e follow-up dei soggetti a rischio

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PICK La caratteristica essenziale è la presenza di una demenza che si ritiene la conseguenza fisiologica diretta della malattia di Pick, malattia degenerativa del cervello che interessa particolarmente i lobi frontali e temporali Come altre demenze frontali, la malattia di Pick è caratterizzata clinicamente, in fase iniziale, da modificazioni della personalità, deterioramento delle attitudini sociali, appiattimento emotivo, disinibizione comportamentale e rilevanti alterazioni del linguaggio Difficoltà di memoria, aprassia e altre manifestazioni della demenza generalmente seguono nelle fasi più avanzate del decorso Possono essere presenti rilevanti riflessi primitivi (grugnire, succhiare, afferrare)

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PICK Quando la demenza progredisce, può essere accompagnata sia da apatia che da estrema agitazione I soggetti possono sviluppare problemi così gravi di linguaggio, di attenzione, o di comportamento che può risultate difficile valutare il loro grado di deficit cognitivo Gli studi di visualizzazione delle strutture dell’encefalo rivelano una notevole atrofia frontale e/o temporale, mentre gli studi di visualizzazione funzionale dell’encefalo possono dimostrare aree di ridotto metabolismo fronto-temporale, persino in assenza di una chiara atrofia strutturale Il disturbo si manifesta più comunemente nei soggetti tra i 50 e i 60 anni, benché possa verificarsi fra soggetti più anziani

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PICK La malattia di Pick è una delle eziologie patologiche distinte nel gruppo eterogeneo dei processi di indementimento associati ad atrofia cerebrale fronto-temporale La diagnosi specifica di una demenza del lobo frontale, come la malattia di Pick, è generalmente stabilita dall’autopsia con il reperto patologico dei caratteristici corpi inclusi intraneuronali argentofili di Pick Clinicamente la malattia di Pick spesso non può essere distinta con sicurezza da casi atipici di malattia di Alzheimer o da altre demenze che interessano i lobi frontali La demenza dovuta ad una degenerazione fronto-temporale distinta dalla malattia di Pick dovrebbe essere diagnosticata come demenza dovuta a degenerazione fronto-temporale

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB La caratteristica essenziale è la presenza di una demenza che si ritiene conseguenza fisiologica diretta della malattia di C-J, una delle encefalopatie spongiformi subacute: un gruppo di malattie del SNC causate da agenti trasmissibili noti come virus lenti o prioni Tipicamente i soggetti con questa malattia manifestano la triade clinica di demenza, movimenti involontari (in particolare mioclono) e attività EEG periodica Tuttavia, fino al 25% dei soggetti con il disturbo possono presentare quadri atipici e la malattia può essere confermata solo dalla biopsia o dalla autopsia, con la dimostrazione di modificazioni neuropatologiche spongiformi Può svilupparsi a qualunque età negli adulti, ma più tipicamente quando essi si trovano tra i 40 e i 60 anni di età

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB Dal 5 al 15% dei casi si può avere una componente familiare Sintomi prodromici possono comprendere stanchezza, ansia o problemi di appetito, di sonno, o di concentrazione e possono essere seguiti dopo alcune settimane da incoordinazione, alterazioni della vista, anomalie della deambulazione o da altri movimenti che possono essere mioclonici, coreoatetoidi o ballistici, assieme a una demenza a rapida progressione La demenza tipicamente progredisce molto rapidamente nel corso di alcuni mesi, benché più raramente possa progredire in anni e sembrare simile nel suo corso ad altre demenze Sebbene non vi siano reperti distintivi all’analisi del fluido cerebrospinale, si stanno sviluppando degli affidabili indicatori biologici

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB Un’atrofia non specifica può essere evidenziata dalla diagnostica neurologica per immagini Nella maggior parte dei soggetti, l’EEG tipicamente rivela periodiche scariche a punte, spesso trifasiche e sincroniche al ritmo di 0,5-2 hz in qualche fase del decorso del disturbo

DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI In aggiunta alle specifich categorie sopradescritte, una quantità di altre condizioni mediche generali può provocare demenza Due delle più comuni sono dovute alla neurodegenerazione correlata ai Corpi di Lewy e alla degenerazione focale nei lobi frontali e temporali (demenza fronto-temporale). La demenza dovuta alla malattia di Parkinson è un esempio della prima e la demenza dovuta alla malattia di Pick è un esempio della seconda La malattia da corpi di Lewy tende a presentare allucinazioni visive e manifestazioni parkinsoniane più precoci e più importanti e un’evoluzione un po’ più rapida (i pazienti affetti da questa malattia sono assai sensibili agli effetti extrapiramidali degli antipsicotici)

DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI Altre condizioni che si associano a demenza includono lesioni strutturali (tumori cerebrali primari o secondari, ematoma subdurale, idrocefalo lentamente progressivo o normoteso), condizioni endocrine (ipotiroidismo, ipercalcemia, ipoglicemia), condizioni nutrizionali (carenze di tiamina o di niacina), altre condizioni infettive (neurolue, criptococcosi), disturbo autoimmunitario/arterite temporale, lupus eritematoso sistemico, compromissione della funzione renale o epatica, condizioni metaboliche (malattia di Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatica ed altre malattie da accumulo della fanciullezza e dell’età adulta) ed altre condizioni neurologiche quali la sclerosi multipla Di solito si evidenziano dall’anamnesi le cause insolite di danno del SNC, quali lo shock elettrico o le radiazioni intracraniche

DEMENZA DOVUTA AD ALTRE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI Disturbi rari, quali le malattie da accumulo della fanciullezza e dell’età adulta, hanno una caratteristica storia familiare o una caratteristica presentazione clinica I reperti associati legati agli esami fisici e di laboratorio e le altre manifestazioni cliniche dipendono dalla natura e dalla gravità delle condizioni mediche generali

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE NEI PAZIENTI AFFETTI DA HIV/AIDS. RACCOMANDAZIONI Nel corso dell’attività clinica si possono incontrare soggetti a rischio di infezione da HIV; la gestione di questi pazienti implica un’ampia gamma di provvedimenti psichiatrici tra cui: una valutazione diagnostica completa, l’individuazione delle possibili cause organiche dei sintomi, l’attuazione di interventi terapeutici specifici, una buona conoscenza degli aspetti psicodinamici Lo sviluppo di un programma terapeutico psichiatrico per i pazienti con infezione da HIV richiede una considerazione attenta e completa del contesto biopsicosociale in cui la malattia si è sviluppata I disturbi psichiatrici che si manifestano in associazione all’HIV/aids dovrebbero essere prontamente identificati a adeguatamente trattati

MANAGEMENT TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON HIV/AIDS E PROBLEMI PSICHIATRICI Nel paziente hiv+/portatore di aids le più frequenti patologie psichiatriche sono: a. Reazione acuta da stress; disturbi d’ansia b. Disturbi dell’ adattamento c. Disturbi dell’umore: depressione maggiore d. Disturbi dell’umore: mania e. Disturbi da uso di sostanze f. Psicosi g. Disturbi del sonno h. Delirium i. Demenza complex

I DISTURBI PSICOTICI E COMPORTAMENTALI NELLA DEMENZA COMPLEX Sintomi affettivi Sintomi psicotici Disturbi della condotta Comportamenti specifici Depresione, Ansia, Irritabilità, Euforia, Comportamento Negativo (rifiuti) Deliri, Allucinazioni Sonno, Alimentazione, Sessualità Vagabondaggio, Agitazione, Aggressività

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE NEI PAZIENTI AFFETTI DA HIV/AIDS. RACCOMANDAZIONI I primi sintomi di un’alterazione cognitiva HIV-correlata possono essere impercettibili e differire da quelli che si riscontrano nei casi di demenza corticale (ad esempio, quella di Alzheimer). La demenza associata ad HIV, a causa della sua localizzazione sottocorticale, si manifesta più comunemente con rallentamento psicomotorio piuttosto che con deficit del linguaggio o del riconoscimento visivo Sono stati proposti esami di screening alternativi al MMS (HIV Dementia Scale, etc.) che permetterebbero di individuare i sintomi più frequentemente presenti Per i pazienti con demenza di grado lieve o moderato può essere utile la psicoterapia che può aiutare nel processo di comprensione, elaborazione e adattamento ai deficit funzionali

MANAGEMENT TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON HIV/AIDS E PROBLEMI PSICHIATRICI Demenza complex Nei casi di demenza Hiv-correlata è opportuno somministrare farmaci antiretrovirali per l’infezione da HIV sottostante, verificando se siano in grado di penetrare nel SNC; si dovrebbe inoltre valutare l’opportunità di gestire i sintomi della demenza (ad esempio, agitazione o affaticamento) mediante somministrazione di antipsicotici. Spesso i casi di delirium in corso di infezione da HIV sono dovuti alle interazioni tra i numerosi farmaci che questi pazienti devono assumere. Per il trattamento del delirium sono indicati gli antipsicotici: molti clinici preferiscono quelli atipici per i loro minori effetti collaterali; l’impiego di benzodiazepine risulta in genere controindicato. Per i pazienti che assumono inibitori delle proteasi le benzodiazepine sono, in genere, controindicate a causa delle possibili interazioni farmacologiche. Nei soggetti HIV-positivi la modalità di gestione dei disturbi dell’umore è sovrapponibile a quella che si applica in pazienti con altre condizioni organiche in comorbidità

COMPLICANZE NEUROPSICHIATRICHE ASSOCIATE AI FARMACI ANTIRETROVIRALI ZIDOVUDINA - mania - depressione EFAVIRENZ - agitazione - insonnia/sogni vividi - vertigini - diminuita concentrazione

TERAPIA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI E PSICOTICI NELLA DEMENZA COMPLEX Nessun antipsicotico appare superiore agli altri: la scelta dipende dal profilo degli effetti collaterali. Gli antipsicotici sono i farmaci di prima scelta per il trattamento di: Sintomi psicotici Disturbi comportamentali Deliri Allucinazioni Aggressività verbale e fisica Iperattività /Agitazione Disibinizione

DEPRESSIONE TRISTEZZA SENSO DI COLPA PERDITA DELL’ATTIVITA’ SESSUALE PERDITA DI SPERANZA APATIA PENSIERI DI MORTE DISTURBI DELL’APPETITO DISTURBI DEL SONNO PERDITA DI CONCENTRAZIONE E MEMORIA (DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON AIDS DEMENTIA C.) PERDITA DI ENERGIA

PERCHE’ LA DEPRESSIONE E’ UNA DELLE COMPLICANZE PSICHIATRICHE DELL’INFEZIONE DA HIV PIU’ STUDIATE? È possibile che sia: FREQUENTE (si presenta spesso nel corso di malattie mediche) PEGGIORATIVA (sulla risposta immunitaria e, quindi, sul decorso delle infezioni da HIV)

MANAGEMENT TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON HIV/AIDS E PROBLEMI PSICHIATRICI Demenza complex La scelta di un antidepressivo o di uno stabilizzatore dell’umore può dipendere dal regime antiretrovirale in corso e, qualora sussista il rischio di interazioni tra farmaci, potrebbe rendersi necessario un aggiustamento delle dosi. Diversi agenti con azione antidepressiva risultano efficaci nel trattamento della depressione maggiore HIV-correlata, compresi gli SSRI Le strategie di trattamento farmacologico per i disturbi cognitivi possono essere suddivise in 4 categorie: Terapie antiretrovirali Terapie mirate ai parametri immunitari o ai mediatori dell’infiammazione (citochine) Terapie volte a rafforzare la risposta del cervello all’”assalto” dell’infezione (metilfenidato, SSRI) Terapie nutrizionali (Vitamina B12)

MANAGEMENT TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON HIV/AIDS E PROBLEMI PSICHIATRICI Demenza complex La prevenzione della demenza associata ad HIV richiede ulteriori ricerche ma sembra che il trattamento con i farmaci antiretrovirali possa prevenire lo sviluppo di questa malattia

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE ALTRE DEMENZE Anche se molti dei dati su cui si basano le raccomandazioni proposte nelle linee guida sono stati ricavati da studi condotti sulla malattia di Alzheimer e, in misura minore, sulla demenza vascolare, parecchie informazioni relative al trattamento delle alterazioni cognitive e funzionali e alle complicazioni comportamentali riguardano la demenza in generale. Le linee guida partono dal presupposto che lo psichiatra abbia già formulato la diagnosi di disturbo che determina demenza secondo i criteri del DSM IV-TR e abbia eseguito una valutazione per rilevare l’eventuale presenza di disturbi mentali coesistenti quali delirium, depressione maggiore e disturbi da uso di sostanze. Le linee guida presumono, inoltre, che lo psichiatra, il neurologo o il medico di famiglia abbiano valutato se il paziente presenta fattori trattabili che possano causare o esacerbare la demenza o condizioni mediche generali e di altro tipo che, a loro volta, possano influenzarne il trattamento.

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE I pazienti affetti da demenza presentano un’ampia gamma di deficit cognitivi, sintomi comportamentali e alterazioni dell’umore: di conseguenza, essi necessitano di un programma terapeutico individualizzato e multimodale. La patologia ha spesso un decorso progressivo; quindi il trattamento deve essere modificato nel tempo per affrontare le problematiche di volta in volta emergenti Gestione psichiatrica Psicoterapie specifiche e altri trattamenti psicosociali Problematiche particolari riguardanti i trattamenti somatici Trattamento dei sintomi cognitivi Trattamento della psicosi e dell’agitazione Trattamento delle depressione Trattamento dei disturbi del sonno Problematiche particolari relative al trattamento a lungo termine

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE. RACCOMANDAZIONI Gestione psichiatrica A partire da una solida alleanza con il paziente e i suoi familiari, una valutazione costante dovrebbe comportare un monitoraggio periodico dello sviluppo e dell’evoluzione dei sintomi psichiatrici cognitivi e non cognitivi e della loro risposta all’intervento Per istituire un trattamento immediato, garantire l’incolumità generale e fornire consigli tempestivi al paziente e ai suoi familiari è, in genere, necessario eseguire visite di controllo routinarie ogni 4-6 mesi. Per i pazienti che presentano sintomi complessi o potenzialmente pericolosi, oppure durante la somministrazione di terapie specifiche, potrebbero essere necessarie visite più frequenti (ad esempio, 1 o 2 volte la settimana).

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE. RACCOMANDAZIONI Gestione psichiatrica I provvedimenti necessari per garantire l’incolumità generale includono: la valutazione della tendenza al suicidio e la possibilità che si verifichino comportamenti violenti; il raccomandare un’adeguata sorveglianza; la prevenzione delle cadute a terra e la limitazione dei rischi derivanti dal vagabondaggio; il prestare attenzione affinché non si verifichino casi di abbandono o di maltrattamento; e il limitare la guida dell’automobile e l’uso di altre apparecchiature pericolose

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE. RACCOMANDAZIONI Gestione psichiatrica Un altro aspetto importante della gestione psichiatrica consiste nell’informare il paziente e i suoi familiari sulla malattia, sul suo trattamento e sui servizi di assistenza e di supporto disponibili (ad esempio, gruppi di sostegno, vari tipi di interventi supportivi a tipo “sollievo”, residenze e altre strutture specializzate per il trattamento a lungo termine, etc.) E’ anche importante aiutare i pazienti e i loro familiari a pianificare i problemi finanziari e legali cui possono andare incontro a causa della disabilità del paziente (ad esempio, ottenere una procura per le decisioni di carattere medico e finanziario, possedere un testamento aggiornato o far fronte ai costi del trattamento a lungo termine)

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Psicoterapie specifiche e altri trattamenti psicosociali Oltre agli interventi psicosociali inclusi nella gestione psichiatrica, per alcuni pazienti affetti da demenza sono appropriati diversi interventi specifici. Pochi tra questi trattamenti sono stati sottoposti ad una valutazione randomizzata in doppio cieco, ma alcune ricerche – e la pratica clinica – confermano la loro efficacia I trattamenti comportamentali individuano i precedenti e le conseguenze di comportamenti problematici e portano modifiche ambientali in modo da ridurre al minimo gli eventi precipitanti e/o le conseguenze di tali comportamenti Per quanto riguarda i trattamenti mirati alla stimolazione – quali le attività creative, l’arteterapia, l’utilizzo degli animali domestici e altre modalità formali e informali in grado di incrementare le attività piacevoli per i pazienti – i trial clinici forniscono modeste dimostrazioni della loro efficacia, ma il buon senso indirizza al loro impiego in quanto parte degli interventi assistenziali

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Psicoterapie specifiche e altri trattamenti psicosociali Tra i trattamenti che si occupano della sfera emotiva, la psicoterapia di supporto viene utilizzata da alcuni clinici per affrontare i problemi derivanti dagli eventi di perdita che si verificano nei primi stadi della demenza; la terapia rievocativa gode di un modesto sostegno da parte della ricerca per quanto riguarda il miglioramento dell’umore e del comportamento, mentre la terapia centrata sulla conferma e l’integrazione sensoriale sono meno sostenute a livello di studi I trattamenti mirati alla correzione dei deficit cognitivi – quali l’orientamento alla realtà, il riaddestramento cognitivo e lo skills training – sono incentrati su specifici deficit, ma difficilmente apportano benefici e, anzi, in alcuni casi hanno provocato frustrazione

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Problematiche particolari riguardanti i trattamenti somatici I farmaci psicoattivi sono efficaci nel trattamento di alcuni sintomi associati alla demenza, ma devono essere utilizzati con cautela. Ad esempio i pazienti possono essere più sensibili agli effetti collaterali di alcuni farmaci, compresi gli effetti anticolinergici, l’ortostasi, la sedazione del SNC e il parkinsonismo Condizioni mediche generali e l’uso di altri farmaci possono infatti alterare ulteriormente il legame, il metabolismo e l’escrezione di parecchi farmaci Trattamento dei sintomi cognitivi La gamma delle terapie disponibili per il trattamento dei sintomi cognitivi della demenza è limitata.

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Trattamento della psicosi e dell’agitazione La psicosi e l’agitazione sono di frequente riscontro nei pazienti affetti da demenza: nell’affrontare questi sintomi è importante tener conto dell’incolumità del paziente e di coloro che gli stanno vicino Il passo successivo consiste nel valutare attentamente se vi è un problema medico generale, psichiatrico o psicosociale che possa essere alla base del disturbo Gli antipsicotici rappresentano l’unico trattamento farmacologico documentato per la psicosi nella demenza e sono i farmaci di cui possediamo la migliore documentazione per quanto riguarda l’agitazione Non è stato dimostrato che tra i vari antipsicotici vi sia una differenza per quanto riguarda l’efficacia. L’efficacia di questi farmaci oltre le 8 settimane gode di un sostegno limitato da parte della ricerca

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Trattamento della psicosi e dell’agitazione Gli antipsicotici presentano diversi effetti collaterali potenzialmente gravi, compresi la sedazione e un peggioramento delle funzioni cognitive e perciò devono essere utilizzati alla dose efficace più bassa: per questa popolazione di pazienti si raccomandano dosi iniziali assai basse Gli agenti ad alta potenza provocano più facilmente acatisia e sintomi parkinsoniani, mentre quelli a bassa potenza sono più inclini a indurre sedazione, confusione, delirium, ipotensione ortostatica ed effetti anticolinergici periferici Tutti gli antipsicotici tradizionali sono associati anche a complicazioni più gravi, comprese la discinesia tardiva e la sindrome maligna da neurolettici. L’antipsicotico viene scelto in base al rapporto tra il profilo degli effetti collaterali e le caratteristiche del singolo paziente

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Trattamento della psicosi e dell’agitazione Le benzodiazepine possono indurre numerosi effetti collaterali, compresi sedazione, peggioramento delle funzioni cognitive, delirium, aumento del rischio di cadute a terra e peggioramento della respirazione nei soggetti affetti da disturbi del sonno L’impiego del litio è in genere sconsigliato Gli agenti anticonvulsivanrti carbamazepina e valproato, l’antidepressivo a valenza sedativa trazodone, l’ansiolitico atipico buspirone e, forse, gli SSRI sono stati sottoposti a studi meno approfonditi ma possono essere adatti ai pazienti con disturbi comportamentali, soprattutto quelli che presentano sintomi lievi o mostrano sensibilità agli antipsicotici

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Trattamento della depressione La depressione è frequente nei pazienti affetti da demenza e l’umore depresso lieve può rispondere a miglioramenti delle condizioni di vita o a trattamenti mirati alla stimolazione Anche se la valutazione formale dell’efficacia degli antidepressivi per i pazienti affetti da demenza è limitata, esistono numerose dimostrazioni cliniche a favore di un loro utilizzo: il farmaco viene scelto in base al profilo degli effetti collaterali e alle caratteristiche del singolo paziente Gli SSRI rappresentano probabilmente i farmaci di prima scelta: la somministrazione di agenti che inducono effetti collaterali anticolinergici significativi (ad esempio, amitriptilina, imipramina) dovrebbe essere evitata

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Trattamento dei disturbi del sonno I disturbi del sonno sono frequenti nei pazienti affetti da demenza. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere preso in considerazione solo quando altri interventi, tra cui un’estrema attenzione all’igiene del sonno, sono falliti Se il disturbo del sonno non è concomitante con altri problemi, tra i farmaci che possono risultare efficaci sono da annoverare lo zolpidem e il trazodone Solitamente l’impiego delle benzodiazepine è sconsigliato a causa del rischio di sedazione diurna, tolleranza, insonnia da rimbalzo, peggioramento delle funzioni cognitive, disinibizione e delirium In particolare si sconsiglia l’impiego del triazolam, la cui somministrazione provoca amnesia

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE DEMENZE Problematiche particolari relative al trattamento a lungo termine Una questione particolare riguarda l’impiego dei mezzi di contenzione fisica e degli antipsicotici. Per tutti i pazienti che assumono questi farmaci si dovrebbe prendere periodicamente in considerazione la possibilità di ridurre la dose o di interrompere la somministrazione del farmaco Un programma informativo psicoeducativo strutturato indirizzato al personale può ridurre l’uso di questi farmaci I provvedimenti di contenzione fisica dovrebbero essere presi solo se il paziente può arrecare un danno fisico a se stesso o agli altri e solo fino a quando non venga fornito un trattamento più definitivo o quando non ci sia possibilità di scelta. La necessità di ricorrere alla contenzione fisica può essere ridotta da modifiche ambientali che diminuiscano il rischio di cadute a terra o di vagabondaggio e da un’attenta valutazione/trattamento delle possibili cause dell’agitazione