Università degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Emergenze Medico-Chirurgiche Insegnamento di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso prof. Gaetano Bertino

ENCEFALOPATIA/COMA EPATICO

ENCEFALOPATIA/COMA EPATICO Sindrome organica caratterizzata da: alterazione dello stato di coscienza segni neurologici come ‘asterixis’ o ‘flapping tremor’, modificazioni EEG Complicanza di uno shunt venoso porto-sistemico spontaneo o chirurgico con conseguente passaggio di sostanze tossiche nel circolo sistemico

ENCEFALOPATIA patogenesi nel paziente cirrotico disordini metabolici ed alterazioni progressive delle funzioni cerebrali fino al coma per: shunt del circolo splancnico direttamente in quello sistemico danno e disfunzione epatocellulare

ENCEFALOPATIA: patogenesi TEORIE accumulo di sostanze tossiche, in particolare l’ammonio accumulo di falsi neurotrasmettitori (octopamina…) per alterazione del rapporto sierico tra aminoacidi aromatici e a catena ramificata accumulo di GABA e di benzodiazepine endogene

ENCEFALOPATIA: clinica Sintomi neurologici: Comportamento inappropriato Rallentamento dei riflessi Alterazione ritmo sonno-veglia Letargia Modificazioni della personalità Linguaggio ingiurioso Tremore e mioclonie Agitazione, comportamento violento Incoscienza Laboratorio: Ammoniemia aumentata EEG: Alterazioni aspecifiche c.d. “onde lente”

Stadi clinici dell’encefalopatia epatica Stadio Asterixis EEG I Euforia o depressione, lieve confusione +/- O.trif. eloquio confuso, alterazioni del sonno II Letargia, confusione moderata + O.trif. III Confusione grave, eloquio incoerente, + O.trif. paziente addormentato ma risvegliabile IV Coma; il p. risponde agli stimoli dolorosi, - Delta ma poi non si rileva alcuna risposta

ENCEFALOPATIA Fattori scatenanti o determinanti il precipitare delle condizioni neurologiche in pazienti con insufficienza epatica: EMORRAGIA DIGESTIVA diete iperproteiche, ricche di sostanze azotate stipsi e/o diarrea, vomito inadeguato uso di diuretici, barbiturici, oppiacei variazioni dell’equilibrio acido-base stati infettivi

Terapia dell’encefalopatia epatica Valutazione iniziale: Escludere altre cause di alterazione neurologica Identificare e correggere i fattori precipitanti Elettrolitemia, Azotemia, Creatininemia, NH3 (?!), Glicemia Dieta ipoproteica Lattulosio 30-120 ml 3-4 volte/die fino a 4 scariche/die Enteroclisma con lattulosio Neomicina 500-1000 mg ogni 8 ore Soluzioni Aminoacidi ramificati 500-1000 ml/die e.v. Flumazenil ? In casi selezionati trapianto di fegato