UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 7 Caso Clinico Linee Guida e Strumenti per l’approccio bio-psico-sociale al Paziente ricoverato in Ospedale CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2006-2007

Viene presentato un Caso Clinico (Paziente complesso ricoverato in Ospedale) e vengono fornite Linee Guida e Strumenti per aiutare lo Studente all’approccio bio-psico-sociale al Paziente

Il paziente ed il suo problema recente Caso clinico Il paziente ed il suo problema recente P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione, in condizioni igieniche precarie, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico necessario.

La degenza nel Reparto di Medicina Il Medico di reparto prende visione degli esami strumentali e di laboratorio effettuati al PS ed effettua l’EO clinico e funzionale L’ E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx, facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione, ipostenia dx da verosimile ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl. L’E.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di CV),continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle attività giornaliere a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura. Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le informazioni per stendere la Anamnesi Il Medico registra i dati sulla Cartella appositamente predisposta

I trasferimenti interni del Paziente In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx. Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono riportate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente) In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono aggiornate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente)

La previsione delle dimissioni dall’Ospedale Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua l’EO clinico e funzionale. EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della ipostenia da ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di diabete e ipertensione. L’E.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma con presenza costante di aiuto.

Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Comunica alla figlia la dimissibilità del padre e prospetta le modalità di assistenza territoriale: un ciclo di riabilitazione estensiva in RSA (1 mese) e successivi eventuali cicli di riabilitazione ambulatoriale-domiciliare. La figlia dice di non potersi occupare del padre per i conflitti relazionali e per la sua situazione familiare. Non può neppure pagare qualcuno che si prenda cura di lui. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la Relazione Clinico-Assistenziale del paziente

Le DOP e la continuità delle cure nei Servizi territoriali Il CS contatta il PUA/SAA del Distretto e richiede la attivazione della UVG. La visita della UVG viene programmata dopo 3 gg dalla comunicazione. All’accesso in Reparto la UVG prende visione del paziente e della Relazione Clinico-Assistenziale. Il posto in struttura RSA viene reperito dopo 5 gg dalla visita della UVG. Il paziente viene dimesso dal Reparto di RRF e preso in carico in RSA

La previsione della lungoassistenza Al termine della riabilitazione in RSA l’ EO funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, parziale autonomia nelle funzioni giornaliere, autonomia quasi totale nella deambulazione, ma con necessità di supervisione per sicurezza. Conoscendo la situazione familiare del paziente il Responsabile della RSA contatta la AS del Comune di residenza del paziente che a seguito di un colloquio con la figlia ed il paziente ritiene opportuno un periodo di 3 mesi di ricovero in Residenza Protetta socio-assistenziale temporanea per il recupero ulteriore della autonomia. Successivamente può essere ipotizzata una ristrutturazione della abitazione (con fondi sociali dedicati dal Comune) o in alternativa l’inserimento in Residenza Protetta socio-assistenziale definitiva

Approccio bio-psico-sociale al Paziente ricoverato in Ospedale Finalità Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale e ambientale del Paziente al ricovero (complessità del Paziente) Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati Stendere una Relazione clinico-assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali

1° tappa Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale ed ambientale al ricovero (complessità del paziente) Metodo Raccolta e registrazione delle informazioni relative a: Valutazione sanitaria: APR, APP, EO clinico, ISM e Comorbilità Valutazione assistenziale: EO funzionale (Barthel), Nursing Valutazione ambientale: nucleo familiare, abitazione, servizi Strumenti * Nota: è necessario predisporre nella Cartella Clinica una sezione (Scheda) per la registrazione dei dati della Valutazione multidimensionale

Valutazione sanitaria al ricovero SCHEDA Severità delle malattie e comorbilità Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità …………………………………………………. ………………………. ………………………/4 1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata) Sensorio e comunicazione Comprensione linguaggio  normale  comprende solo frasi semplici  non comprende  non valutabile Produzione linguaggio  normale  linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate  non si esprime Udito (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  sordità completa  non valutabile Vista (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  cecità completa Situazione cognitiva e relazionale Situazione cognitiva (MMS) ………… (vedi Scheda)  non valutabile per………………………………………… Situazione relazionale  collaborante  apatico  depresso  ansioso  aggressivo  confuso, disorientato Ritmo sonno-veglia  normale  alterato

Valutazione ambientale al ricovero SCHEDA Valutazione ambientale al ricovero Tipologia del nucleo familiare Il paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile  Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….  Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………... Profilo del Caregiver  Nessuno  Familiare ……………………………… Altro……………………………………………… Età…………………………………. Telefono………………………………………………………………………. Luogo di vita  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana Professione  non lavora  è in pensione  è in aspettativa  lavora…………………………………………………………………………………. Aiuti esterni  collaboratore retribuito  convivente  a ore  infermiere retribuito  rete amicale, volontariato Criticità familiari  altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………  eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. Abitazione  idonea  criticità………………………………………………………………………………………………………………… Servizi pubblici, benefici attivati  nessuno  Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)  SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal…………………………………………..  ADP dal……………………  ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….  Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….  Residenza Temporanea dal…………………  Residenza Definitiva dal…………………  Altro…………………………… Benefici economici attivati  nessuno  Invalidità civile riconosciuta del ….…..%  Domanda inoltrata il…………………………  Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………  Assegno di cura riconosciuto  Domanda inoltrata il…………………………  Altro…………………………………………………………………………. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità  carrozzina  deambulatore  bastone/tripode  Sollevatore Prevenzione  letto con sponde  materasso antidecubito Collaborazione della Famiglia disponibilità ad AD SI  NO   Non sa, deve organizzarsi

Valutazione assistenziale al ricovero SCHEDA Valutazione assistenziale al ricovero Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base………………… Movimento…………………….. Autonomia al ricovero Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione…………… Bagno/Doccia………………… Igiene personale………….. Abbigliamento …………. Continenza intestinale…………. Continenza urinaria………….. Uso WC………… Totale……………/60 (50-60 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente) Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Trasferimento letto-sedia-carrozzina …………………. Deambulazione……………………….. Scale………………………….. Totale ………………./40 (40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta) Problemi di Nursing Respirazione  O2  aspirazione secrezioni  tracheostomia altro………….. Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………  stomia altro………….. Eliminazione fecale  pannolone  stomia altro………….. Alimentazione  entrale x os tipo alimento……………….…………  SNG  PEG  NPT–periferica  NPT- CVC altro………….. Cute  decubiti ………  accesso dialisi  CVC altro…………..

Valutazione sanitaria al ricovero CASO CLINICO Valutazione sanitaria al ricovero Severità delle malattie e comorbilità Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità Diabete ISM3 4/4 Ipertensione arteriosa Malnutrizione ISM4 Frattura femore dx Ictus ischemico con emiparesi dx Sensorio e comunicazione Comprensione linguaggio  normale  comprende solo frasi semplici  non comprende  non valutabile Produzione linguaggio  normale  linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate  non si esprime Udito (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  sordità completa  non valutabile Vista (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  cecità completa Situazione cognitiva e relazionale Situazione cognitiva (MMS) 14.5  non valutabile per………………………………………… Situazione relazionale  collaborante  apatico  depresso  ansioso  aggressivo  confuso, disorientato Ritmo sonno-veglia  normale  alterato

Valutazione ambientale al ricovero CASO CLINICO Tipologia del nucleo familiare Il paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile  Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….  Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………... Profilo del Caregiver  Nessuno  Familiare FIGLIA………… Altro……………………………………………… Età 28 anni…………………. Telefono………………………………………………………………………. Luogo di vita  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana Professione  non lavora  è in pensione  è in aspettativa  lavora part time……………………………………………………………………. Aiuti esterni  collaboratore retribuito  convivente  a ore  infermiere retribuito  rete amicale, volontariato Criticità familiari  altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)……………………………………………………… eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. altro: la figlia è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; è unico familiare Abitazione  idonea  criticità: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse Servizi pubblici, benefici attivati  nessuno  Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)  SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal…………………………………………..  ADP dal……………………  ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….  Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….  Residenza Temporanea dal…………………  Residenza Definitiva dal…………………  Altro…………………………… Benefici economici attivati  nessuno  Invalidità civile riconosciuta del ….…..%  Domanda inoltrata il…………………………  Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………  Assegno di cura riconosciuto  Domanda inoltrata il…………………………  Altro pensione lavorativa……………………………………………………. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità  carrozzina  deambulatore  bastone/tripode  Sollevatore Prevenzione  letto con sponde  materasso antidecubito Collaborazione della Famiglia disponibilità ad AD SI  NO   Non sa, deve organizzarsi

Valutazione assistenziale al ricovero CASO CLINICO Valutazione assistenziale al ricovero Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base 60/60 Movimento 40/40 Autonomia al ricovero Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione 0 Bagno/Doccia 0 Igiene personale 0 Abbigliamento 0 Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0 Totale 10/60 (50-60 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente) Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Uso WC 0 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 0 Deambulazione 0 Scale 0 Totale 0/40 (40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta) Problemi di Nursing Respirazione  O2  aspirazione secrezioni  tracheostomia altro………….. Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………  stomia altro………….. Eliminazione fecale  pannolone  stomia altro………….. Alimentazione  enterale x os tipo alimento……………….…………  SNG  PEG  NPT–periferica  NPT- CVC altro………….. Cute  decubiti ………  accesso dialisi  CVC altro…………..

2° tappa Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure alla dimissione Metodo Monitoraggio clinico-assistenziale durante la degenza Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e comorbilità Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing Valutazione ambientale: aggiornamento situazione familiare Strumenti

I servizi territoriali devono garantire cura Le criticità del paziente che emergono dall’aggiornamento della valutazione multidimensionale e che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure sono: 1. Criticità sanitarie: cura e riabilitazione di patologie con ISM 3 (malnutrizione, ipostenia da ictus); controllo di patologie con ISM 2 (diabete, ipertensione, frattura femore) Severità delle malattie e comorbilità Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità Diabete ISM2 4/4 Ipertensione arteriosa Malnutrizione ISM3 Frattura femore dx Ictus ischemico con emiparesi dx I servizi territoriali devono garantire cura

I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza 2. Criticità assistenziali: nursing tutelare per non autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento, nursing infermieristico per presenza di CV Autonomia nelle Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione 5 Bagno/Doccia 0 Igiene personale 5 Abbigliamento 5 Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0 Totale 15/60 (50-60 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente) Autonomia nel Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Uso WC 5 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 5 Deambulazione 10 Scale 5 Totale 25/40 (40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta) I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza

3. Criticità ambientali: nucleo familiare (familiari non disponibili alla assistenza a domicilio), economiche (reddito basso, non possibilità di partecipazione alla spesa da parte della famiglia), di abitazione (abitazione inadeguata, che richiede modifiche strutturali per eventuale AD) Criticità familiari: la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti; è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; non è in grado di aiutare economicamente e fisicamente il padre Criticità di abitazione: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza per un periodo lungo

3° tappa Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati Valutazione delle preferenze e/o delle condizioni sociali ed economiche del paziente e della famiglia 1. Fattibilità di Assistenza Domiciliare 2. Fattibilità di Assistenza residenziale: temporanea, definitiva Metodo Strumenti

La Azione del percorso di DOP da attuare in Ospedale è: Segnalazione del paziente ai servizi territoriali preposti: PUA/SAA di Distretto Il Distretto è responsabile delle Azioni successive: Attivazione della UVG Reperimento del posto in RSA Presa in carico del paziente in RSA alla dimissione dall’Ospedale

4° tappa Stendere una relazione Clinico-Assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali Metodo Monitoraggio clinico-assistenziale alla dimissione Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e comorbilità Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing Valutazione ambientale: aggiornamento situazione familiare Strumenti

La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente alla dimissione dal Reparto di RRF deve: Essere stesa a partire dalla valutazione multidimensionale effettuata in prossimità della dimissione Evidenziare i problemi sanitari, assistenziali e familiari Indicare gli interventi di cura e assistenza (tutelare ed economica) necessari Essere indirizzata agli operatori sanitari e sociali che interverranno nella assistenza La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente può essere sintetizzata nel PAI

Schema di Piano Assistenziale Individuale Menomazioni Disabi L ità Obiettivi Prestazioni mediche e frequenza Nursing infermieristico Nursing tutelare Prestazioni di riabilitazione Farmaci Presidi, ausili

Schema di Piano Assistenziale Individuale B L Obiettivi Supporti tutelari Supporti economici Modifiche ambientali Interventi di educazione sanitaria