Cose da ricordare, cose da dimenticare nella terapia antibiotica ambulatoriale 13 novembre 2009 Seconda parte

CASO 1 7 anni, inizio primavera Mal di gola da 1 giorno con febbre (38.2°C), cefalea, lieve adenopatia cervicale, faringe arrossato e con essudato. Non tosse. Score di McIsaac = 5 Probabilità di SBA alta: Tratto (o RADT)

CASO 2 12 anni Mal di gola da 3 giorni con adenopatia cervicale e febbricola, non ipertrofia tonsillare o essudato. Non tosse. Score di McIsaac = 3 Probabilità di SBA intermedia: RADT

CASO 3 4 anni Mal di gola da 2 giorni con tosse, senza ipertrofia tonsillare, febbre o essudato; febbricola. Score di McIsaac = 1 Probabilità di SBA bassa: “wait and see”

FTA: LA DURATA DELLA TERAPIA E L’ANTIBIOTICO Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children Cochrane review 2009 Authors’ conclusions Three to six days of oral antibiotics had comparable efficacy compared to the standard duration 10 day oral penicillin in treating children with acute GABHS pharyngitis. In countries with low rates of rheumatic fever, it appears safe and efficacious to treat children with acute GABHS pharyngitis with short duration antibiotics. In areas where the prevalence of rheumatic heart disease is still high,our results must be interpreted with caution. Lennon DR, et al. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A β-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008;93:474-78 Una scelta possibile, sicura a basso costo: Amoxicillina: 40-40 mg/kg/die in 2 dosi per 5-7 giorni

IL TRATTAMENTO Cefalosporine Costi? Resistenze?

QUALI ANTIBIOTICI UTILIZZARE IN UN CONTESTO AMBULATORIALE?

LA CONDIVISIONE DELLE LINEE GUIDA TUTTE CONCORDI SU COME TRATTARE L’OMA E LA FTA ESPLICITARE IL CONSENSO O DISSENSO ….

OBIETTIVI Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica del problema Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate Conoscere gli interventi Istituzionali attuati Conoscere i rischi di una prescrizione troppo appropriata (?) (esiste un rischio personale e comunitario di una atteggiamento di razionalità prescrittiva?)

Time trends in antibiotic prescribing to children and episodes of, and admissions for mastoiditis, peritonsillar abscess, and rheumatic fever, in United Kingdom, 1993 to 2002 or 2003 (95% confidence intervals [for general practice episodes] are based on Poisson approximation). PPA=Prescription Pricing Authority. Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Thompson, P. L. et al. Pediatrics 2009;123:424-430 FIGURE 3 Annual incidence of mastoiditis diagnoses and antibiotic prescribing for otitis media in children 3 months to 15 years of age in UK general practices Thompson, P. L. et al. Pediatrics 2009;123:424-430 Copyright ©2009 American Academy of Pediatrics

Il GP research database ha incluso i dati relativi a 2. 622 Il GP research database ha incluso i dati relativi a 2.622.348 bambini (età 3 mesi-15 anni), di cui 854 hanno avuto la mastoidite tra il 1990-2006; un episodio antecedente di OMA è stato riportato in solo il 35,7% degli 854 bambini con mastoidite; L’incidenza di mastoidite è rimasta stabile tra il 1990 e il 2006 (1,2 casi per 10.000 bambini-anno), sebbene la prescrizione antibiotica si è ridotta del 50% durante il periodo di osservazione; I bambini con mastoidite trattati con antibiotico erano 1,8 per 10.000 episodi (139/792,623) vs 3,8 per 10.000 episodi (149/389,649) in quelli non trattati con antibiotico; il numero dei pazienti da trattare (NNT) con antibiotico per prevenire un caso di mastoidite in corso di OMA è pari a 4831 bambini; Se paradossalmente i bambini con OMA non fossero più trattati con antibiotico, la stima anno in Inghilterra di nuovi casi anno di mastoidite “aggiuntivi” sarebbe di 255, ma 738.755 casi non riceverebbero una prescrizione di antibiotici; gli Autori della sorveglianza concludono che, sebbene l’uso degli antibiotici possa ridurre i casi di mastoidite, l’alto numero di pazienti da trattare per prevenire un caso di OMA preclude l’utilizzo sistematico dell’antibiotico come strategia per prevenire questa complicanza.

L’EPIDEMIOLOGIA DI POPOLAZIONE VS RISCHI (?) PERSONALI LE LINEE GUIDA A TUTELA DI UNA BUONA PRATICA MEDICA?

OBIETTIVI Saper tradurre in pratica le nozioni apprese Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica del problema Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate Conoscere gli interventi Istituzionali attuati Conoscere i rischi di una prescrizione troppo appropriata Saper tradurre in pratica le nozioni apprese (discutere insieme spunti di interesse per strategie di cambiamento individuali o “comunitarie”, se necessarie…)

Migliorare la prescrizione? Il self Help? Conoscere le evidenze e le raccomandazioni Non vivere passivamente una società “insicura” Aiuto-educazione di chi ne ha più bisogno Strategie di gruppo Sicurezza ed onestà intellettuale e morale Curiosità di cambiare

IL SELF HELP NELLA PEDIATRIA Aiuto del medico per una scelta consapevole ma sapendo già quale “strategia” si vuole scegliere per le URTI Family-help Community-help APPLICABILITA’ E LIMITI Il self-help è al vaglio delle prove (sensibilità, specificità, valore predittivo, riproducibilità, etc)

MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA DELLA FARINGITE Desidero inserirmi nella discussione fra il dr. Neri, il dr. Reggiani ed il Prof. Panizon riguardante la diagnostica clinico-strumentale, rapida e non, delle faringotonsilliti (FTA) dell’infanzia, riportata sul numero di……MeB In primo luogo vorrei dire che a me dispiace moltissimo, che il messaggio dapprima suggerito dal Progetto Bambini e Antibiotici (ProBA) della Regione Emilia Romagna e quindi inserito nelle recenti Linee Guida (LG) regionali, sia stato interpretato dal dr. … come mero fumo negli occhi, o come messaggio confondente. Lo “scoring system” di Mc Isaac è il punteggio meglio validato sul campo, anche in ambito pediatrico, per la diagnosi clinica di FTA streptococcica. La sua integrazione con un test rapido per il rilevamento degli antigeni streptococcici nell’essudato faringeo (Rapid Antigen Detection Test-RADT) permette, in caso di esito positivo, di raggiungere una probabilità post-test di malattia streptococcica abbondantemente superiore alla cosiddetta soglia del trattamento, anche nei casi in cui lo score clinico di Mc-Isaac fosse stato di basso livello. Nei casi con punteggio intermedio-basso, ovvero 2, 3 o 4, e con RADT negativo, il ricorso all’esame colturale, consente di recuperare i possibili falsi negativi al RADT. Migliorare l’appropriatezza della diagnosi di FTA da SBEA favorisce la razionalizzazione dell’intervento terapeutico con antibiotico, evitando proprio “l’effetto mitragliatrice”, ovvero: terapia antibiotica a tutte le FTA acute, salvo sospensione dopo 48 ore, in caso di insuccesso. E’ ovvio che, anche in un caso in cui l’algoritmo diagnostico-terapeutico contestato abbia fornito una probabilità post-test vicina al 100%, sarà possibile una falsa positività e di conseguenza un’inutile terapia antibiotica Si tratterà verosimilmente di quei bambini in cui coesistevano fin dall’inizio, un’infezione virale ed una condizione di portatore di streptococco. Se dunque la perplessità residua rimane quella che l’errore diagnostico è ineliminabile, io dico: ognuno di noi, in scienza e coscienza, è libero di aderire o non aderire, nella sua pratica quotidiana, alle raccomandazioni minimaliste presenti nelle importanti LG scozzesi SIGN. Queste LG, così come non ritengono sufficientemente dimostrata l’efficacia preventiva della terapia antibiotica nel RAA e ritengono infinitesima, dati alla mano, la probabilità di sviluppo di tale complicanza nei paesi industrializzati, così evitano di raccomandare qualsiasi approfondimento diagnostico, consigliando l’antibiotico solo nei bambini con l’evidenza di un decorso ingravescente. La posizione del SIGN è tuttora isolata nel panorama internazionale. Marcello Bergamini, Pediatra di Famiglia, Ferrara

La corretta diagnosi della FTA è ancora oggi oggetto di discussione e le posizioni risultano essere molto diverificate. Dal non fare nulla, se non nei casi ingravescenti nel loro decorso (posizione estrema, ma con evidenze di ragionevolezza, delle LG Scozzesi); al cercare una diagnosi presumibile di infezione da SBEA con l’utilizzo di uno score clinico (Mc Isaac) e, nei casi dubbi, con un semplice presidio a come quello del test rapido (posizione autorevole delle LG prodotte nella regione Emilia Romagna); ed infine quella americana che prevede un utilizzo molto più largo della coltura per lo SBEA. Il dott Bergamini riconduce il dibattito aperto su MeB ad un ambito di ragionevolezza, che sposa di fatto un atteggiamento astensionista; una sorta di vigile attesa che, come riproposto recentemente dalla LG prestigiose inglesi NICE, dovrebbe riguardare la maggioranza delle URTI, dal bambino all’adulto. Come Medico e Bambino riteniamo che sia arrivato il momento di condividere, nella pediatria italiana, una scelta di ragionevole e stringente adesione (con le eccezioni del caso) a quelle che sono le evidenze più volte riproposte e che prevedono una diagnosi essenziale (clinica e in casi selezionati con l’uso del tampone rapido in ambulatorio) ed una terapia, nei casi da SBEA, anche questa di assoluta ragionevolezza, con l’utilizzo dell’amoxicillina, anche in singola somministrazione. Le pratiche che escono al di fuori di queste raccomandazioni (vale a dire l’esame colturale a quasi tutti i casi di gola rossa, oppure una terapia antibiotica indiscriminata che non tiene conto dei criteri clinici di probabilità e della possibilità, nei casi dubbi, di utilizzare il test rapido o ancora l’utilizzo di molecole di antibiotico con uno spettro di azione inutilmente allargato), non hanno nessuna evidenza di applicabilità nella pratica e di ragionevolezza scientifica. Il problema aperto rimane quello a cui ci richiama il dott Bergamini e che al momento non ha risposte certe: la terapia antibiotica nel 2008, nei Paesi Sviluppati, è in grado di ridurre, a livello di popolazione, i casi di RAA?

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 doi:10.1093/jac/dkn376 Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription Helen C. et al Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 doi:10.1093/jac/dkn376 Objectives: To study the performance of the Becton-Dickinson Link 2 Strep A RADT for diagnosing SBEA in children presenting to private offices and to the Pediatric Outpatient Clinic of a university hospital, in relation to clinical criteria (fever, tender anterior cervical lymph nodes, tonsillar exudate and absence of cough), and its impact on antibiotic prescription.

Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription Helen C, et al 820 children were enrolled Streptococcal pharyngitis was diagnosed by RADT and culture in 146 (32.4%) of the 451 tested children. The sensitivity, specificity and positive and negative predictive values of the RADT were 83.1%, 93.3%, 82.4% and 93.6%, respectively. A stepwise increase in the sensitivity of the RADT was noted among children with one, two, three or four clinical criteria (60.9% to 95.8%). Paediatricians without access to laboratory tests were more likely to prescribe antibiotics compared with paediatricians with access to tests (72.2% versus 28.2%, P < 0.001). Private-practice paediatricians prescribed antibiotics more frequently compared with hospital-affiliated paediatricians (55.7% vs 19.9%, P < 0.001).

LA FARINGOTONSILLITE IN PRATICA… Tonsillite “severa” in età suscettibile? ragionevole effettuare un tampone con test rapido prima di un eventuale trattamento; in caso di negatività pensare ad approfondimenti diagnostici che diano indicazioni immediate (emocromo?) Tonsillite con elevati criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 4-5)? La probabilità è alta si può trattare o al limite fare un test rapido prima di un eventuale trattamento; in caso di negatività potrei perdere un esiguo numero di falsi-... non sarà un grosso danno! Tonsillite con moderati criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 2-3)? La probabilità è intermedia, è ragionevole fare un test rapido prima di un eventuale trattamento; in caso di negatività potrei perdere un esiguo numero di falsi-... non sarà un grosso danno! Tonsillite con scarsi criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 0-1)? La probabilità è bassa ed è ragionevole attendere….!

GLI INDICI DI FLOGOSI NELLA POLMONITE Epidemiology and Clinical Characteristics of Community Acquired Pneumonia in Hospitalized Children Pediatrics 2004;113:701–707 Multivariate logistic-regression analyses revealed that only 2 variables were associated with bacterial pneumonia: high temperature (38.4°C) within 72 hours after admission (odds ratio: 2.2; 95% CI:1.4–3.5) and presence of pleural effusion (OR: 6.6; 95% CI: 2.1–21.2). The proportion of explained variance of the model was 33% (Nagelkerke R2). The sensitivity of the model was 79%, and the specificity was 59%.

Il Self-help e Le domande del test di Cochrane Perché richiedo questo esame? Cosa mi aspetto dall’esito? Il risultato orienterà in maniera determinante la mia diagnosi? La decisione terapeutica verrà influenzata dall’esito dell’esame? L’esame che propongo sarà comunque utile per il paziente?

(non costume, ma pratica clinica) BUON USO DEL SELF-HELP (non costume, ma pratica clinica) ESPERIENZA PERSONALE VS SAPERE COLLETTIVO

MA LA CONOSCENZA DELLE EVIDENZE NON E’ SUFFICIENTE: L’ATTO PRESCRITTIVO DIPENDE DA TANTE VARIABILI

L’ATTO DECISIONALE: LE EVIDENZE E…..

COSA SUCCEDE E PERCHE’? (le ragioni della variabilità) Le attitudini del medico La conoscenza delle evidenze/linee guida Il senso personale e “collettivo” della loro applicabilità Le evidenze “controverse” Le conoscenze del paziente/famiglia e le sue aspettative L’auto-aiuto (self help) L’aiuto (educazione) delle famiglie Il commercio, la pressione e la ragionevolezza morale e intellettuale

Typical total duration of an RTI Ear infection: 4 days Sore throat: 1 week Common cold: 1½ weeks Sinusitis: 2½ weeks Cough: 3 weeks

Le aspettative e le conoscenze sulle URTI dei genitori

Ruolo della comunicazione nelle attitudini prescrittive del pediatria di famiglia nella Regione Veneto Medico e Bambino pagine elettroniche 2003; 6(10) http://www.medicoebambino.com/?id=RI0310_10.html 276 pediatri (52%) e 2567 (49%) madri hanno aderito allo studio. La modalità più frequente di consultazione è stata quella di una visita ambulatoriale (53.6%) per presenza di febbre (34.9%) o problemi respiratori (29.9%). Il 69.6% dei pediatri riferisce un atteggiamento ansioso o preoccupato della madre spesso non correlabile alla gravità dei sintomi. Secondo i pediatri, il 62.7% delle madri sollecita una terapia, in particolare farmacologica, mentre solo il 9.7% delle madri riferisce di aver richiesto un intervento terapeutico da parte del pediatra.

Figure 2 Antibiotic prescribing indications in 0-18-year-old children in UK primary care. *Includes genitourinary infections, metabolic, nutritional and endocrine related infections and infections following contact with health services. Thompson, P L et al. Arch Dis Child 2009;94:337-340 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Figure 3 Respiratory indications for antibiotic prescribing in 0-18-year-old children in UK primary care. *Included the indications tonsillitis, pharyngitis and nasopharyngitis. {dagger}Included unspecified respiratory disorder, allergic asthma and asthma unspecified. LRTI, lower respiratory tract infection; URTI, upper respiratory tract infection. Thompson, P L et al. Arch Dis Child 2009;94:337-340 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

ESPERIENZA PERSONALE VS SAPERE COLETTIVO ANCORA SULLE RAGIONOI DELLA VARIABILITA’ UN PROGETTO DI ASL/REGIONE…VIRTUOSA