Informazioni base per insegnanti ADHD Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività Informazioni base per insegnanti

Gli argomenti L’ADHD: sintomi, sottotipi e frequenza Le cause dell’ADHD I disturbi associati all’ADHD La diagnosi dell’ADHD La compromissione funzionale e il decorso dell’ADHD Gli interventi terapeutici Strategie per gli insegnanti

Cos’è l’ADHD ? Key Points: Il Disturbo da Deficit dell ’Attenzione e Iperattività (ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico a esordio in età evolutiva caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria. L’Inattenzione o facile distraibilità, si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti. L’impulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da un’attività ad un’altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/ attività di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata a Iperattività: questi bambini vengono riferiti come “mossi da un motorino”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti. Tutti questi sintomi non sono trattati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà oggettive nell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione. Bibliografia: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività, o ADHD, è un disturbo dello sviluppo neuropsichico che si manifesta in tutti i contesti di vita, i cui sintomi cardine sono: inattenzione, impulsività e iperattività Key Points: Il Disturbo da Deficit dell ’Attenzione e Iperattività (ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico a esordio in età evolutiva caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria. L’Inattenzione o facile distraibilità, si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti. L’impulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da un’attività ad un’altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/ attività di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata a Iperattività: questi bambini vengono riferiti come “mossi da un motorino”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti. Tutti questi sintomi non sono trattati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà oggettive nell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione. Bibliografia: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività. Conferenza Nazionale di Consenso. Cagliari, 6-7 Marzo 2003.

Definizioni scientifiche nel tempo:

Sintomi nucleari dell’ADHD Iperattività Deficit di attenzione Impulsività

Inattenzione Deficit di attenzione focale e sostenuta Facile distraibilità (stimoli banali) Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) Difficoltà nel seguire un discorso Interruzione di attività iniziate Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo DSM IV (American Psychiatric Association)

Iperattività Incapacità di stare fermi Attività motoria incongrua e afinalistica Gioco rumoroso e disorganizzato Eccessive verbalizzazioni Ridotte possibilità di inibizione motoria DSM IV (American Psychiatric Association)

Impulsività Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericolose DSM IV (American Psychiatric Association)

I sintomi dell’ADHD non sono gli stessi per tutti Tipo Inattento: Facilmente distraibile Ma non iperattivo / impulsivo Tipo Iperattivo / Impulsivo: Estremamente Iperattivo / Impulsivo Non presenta severi sintomi di inattenzione Tipo Combinato: Presenti tutte e tre i sintomi cardine (Inattenzione, Iperattività/Impulsività) Inattento 20-30% Key Points: Il sottotipo inattentivo è quello meno riconosciuto dovuto ad una componente motoria meno evidente. Rappresenta tra 1/5 ad 1/3 dei pazienti ADHD. In contrasto, la maggioranza dei pazienti ADHD hanno tutte e due i sintomi, inattenzione e iperattività/impulsività motoria e rappresentano tra il 50-75% dei pazienti ADHD. Il sottotipo prevalentemente iperattivo rappresenta meno del 15% dei pazienti. L’Inattenzione o facile distraibilità, si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti. L’impulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da un’attività ad un’altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/ attività di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata a Iperattività: questi bambini vengono riferiti come “mossi da un motorino”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti. Tutti questi sintomi non sono trattati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà oggettive nell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione. References: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112 50-75% < 15% Tipo Combinato Iperattivo / Impulsivo Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

Le cause dell’ADHD

L’ADHD è un disturbo neurobiologico, Riguarda il sistema cerebrale, e alcuni neurotrasmettitori (come noradrenalina e dopamina), responsabili del controllo di attività come l’attenzione e il movimento Key points: Noradrenalina (NA ) e dopamine (DA) sono i più importanti neurotrasmettitori associati alla patofisiologia e trattamento farmacologico dell’ADHD. Entrambi sono implicati nel controllo dell’attenzione e nella regolazione motoria. La DA gioca un ruolo importante nei meccanismi di ricompensa e rinforzo. NA: Noradrenalina DA: Dopamina 5HT: Serotonina Bibliografia: Pliszka SR, McCracken JT & Maas JW (1996). Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder: current perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35(3): 264-72. Biederman J. and Spencer T. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry 1999;46:1234-1242 Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

Circuiti cerebrali Giro del cingolo Attenzione esecutiva regolano l’attenzione e l’attività, inibiscono i pensieri ed i comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in modo da raggiungere uno scopo Scopo: Illustrare il disturbo nel sistema attentivo esecutivo del cervello associato all’ADHD NOTE DEL RELATORE L’ADHD presenta una varietà di deficit del sistema esecutivo. Il processo inibitorio è più lento. La tipologia base del responso dei bambini con ADHD nella maggior parte dei test è di linguaggio notevolmente variabile, lentezza generale ed inaccuratezza, il che può indicare una situazione di sforzo/attivazione non ottimale collegata a un deficit di autoregolazione. Bibliografia: Kuntsi J, Oosterlaan J & Stevenson J (2001). Psychological mechanisms in hyperactivity: I. Response inhibition deficit, working memory impairment, delay aversion, or something else? J Child Psychol Psychiatry; 42(2): 199-210. Kuntsi J & Stevenson J (2001). Psychological mechanisms in hyperactivity: II. The role of genetic factors. J Child Psychol Psychiatry; 42(2): 211-9. Oosterlaan J, Logan GD & Sergeant JA (1998). Response inhibition in ADHD, CD, comorbid ADHD+CD, anxious and control children: a meta-analysis of studies with the stop task (meta-analysis). J Child Psychol Psychiatry; 39: 411-26. Sergeant JA, Geurts H & Oosterlaan J (2002). How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/ hyperactivity disorder? Behav Brain Res; 130(1-2): 3-28. Giro del cingolo Attenzione esecutiva Spaziale Orientamento visivo Memoria di lavoro Verbale Funzioni visive Castellanos FX et al. Nature Neuroscience 2002; 3: 617-628 Pliszka SR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996, 35 (3): 264-272

EZIOLOGIA Modello integrato L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale e i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi: genetici, neuro-biologici, ambientali. Neuroanatomica Neurochimica Genetica ADHD Fattori biologici acquisiti Fattori Ambientali Spencer TJ et al. Trattamento dei Bambini e degli Adolescenti con Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività nell’Assistenza Primaria Pediatrica. PCC Visuals 2002.

ADHD Neuroanatomica Neurochimica Genetica Fattori biologici acquisiti Fattori Ambientali

Fattori genetici Genetica Scopo: Indicare l’evidenza – tratta dalla genetica comportamentale – di un legame genetico con l’ADHD Note del relatore Studi sulla famiglia: Si rileva una prevalenza maggiore di ADHD nei parenti di primo grado dei probandi ADHD rispetto ai parenti di controllo: DSM-III: 25% vs 4.6% (1) DSM-IIIR: 25% vs 8% (2) DSM-IV (derivato da DSM-IIIR): 24% vs 6% (3) Si rileva una prevalenza maggiore di ADHD nei parenti di secondo grado (4) Si rileva una prevalenza maggiore di altri disturbi mentali tipo disturbi antisociali, depressione, disturbi d’ansia, dipendenza da alcool o sostanze stupefacenti (2) Studi sulle adozioni: Si rileva un’incidenza del 18% di ADHD nei genitori biologici di probandi ADHD contro il 6% nei genitori adottivi di probandi ADHD, contro il 3% nei genitori biologici di non probandi ADHD (5) Studi su gemelli: C’è una concordanza del 51% di diagnosi di ADHD in gemelli monozigoti contro una concordanza del 33% in gemelli dizigotici (6). Fitting col modello genetico: i valori di iperattività e disattenzione valutati rispetto ai genitori in campioni di popolazione di gemelli erano sostanzialmente ereditari, con stime di ereditabilità di 0,65-0,91 (7-11) “Valori di ereditabilità” = Proporzione di variabilià genetica additiva sul totale della variabilità fenotipica. Bibliografia: Vedi pubblicazioni. Studi familiari Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti Studi su gemelli Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91 Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999

ADHD Neuroanatomica Neurochimica Genetica Fattori biologici acquisiti Fattori Ambientali

Neurofisiologia – flusso ematico SPECT Neuroanatomica Neurochimica Neurofisiologia – flusso ematico SPECT Scopo: Illustrare mutazioni del flusso ematico in associazione con l’ADHD NOTE DEL RELATORE Il flusso ematico ridotto è evidente alla SPECT nel lobo frontale, nel lobo parietale (non presente in diapositiva), nello striato (non presente in diapositiva) e nel cervelletto. Per contrasto, si è rilevato un maggior flusso ematico nella corteccia senso-motoria, provato da dati elettrofisiologici che hanno mostrato in questa area una minore inibizione neuronale.. Bibliografia. Kuperman S, Gaffney GR, Hamdan-Allen G et al (1990). Neuroimaging in child and adolescent psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 29(2): 159-72. Moll GH, Heinrich H, Trott G et al (2000). Deficient intracortical inhibition in drug-naive children with attention-deficit hyperactivity disorder is enhanced by methylphenidate. Neurosci Lett; 284: 121-5. Moll GH, Heinrich H, Trott G et al (2001). Children with comorbid attention-deficit-hyperactivity disorder and tic disorder: evidence for additive inhibitory deficits within the motor system. Ann Neurol; 49(3): 393-6. Yordanova J, Banaschewski T, Kolev V et al (2001). Abnormal early stages of task stimulus processing in children with attention-deficit hyperactivity disorder--evidence from event-related gamma oscillations. Clin Neurophysiol; 112(6): 1096-108. Lobo frontale â Cervelletto â Corteccia senso-motoria á Normale ADHD Kuperman et al 1990

ADHD Neuroanatomica Neurochimica Genetica Fattori biologici acquisiti Fattori Ambientali

Fattori Biologici Acquisiti Scopo: Si può acquisire e/o modulare l’ADHD tramite certi fattori biologici   NOTE DEL RELATORE C’è una forte correlazione tra lo stile di vita materno durante la gravidanza e il rischio di ADHD. L’esposizione alla nicotina è l’aspetto più evidente, ma anche l’esposizione intrauterina all’alcool sembra mostrare una relazione dose-risposta. L’ADHD è la caratteristica psicopatologica predominante riscontrata in bambini affetti da sindrome fetale da alcool (anche se questi bambini mostrano un’ampia gamma di psicopatologie) ed anche i bambini che soffrono di effetti fetali dell’alcool (una variante minore della sindrome con caratteristiche dismorfiche meno gravi) sono affetti da deficit dell’attenzione di lunga durata. L’esposizione prenatale alla nicotina non porta alla sindrome dismorfica ma comporta un peso alla nascita inferiore. Le allergie alimentari riguardano una piccola minoranza dei bambini affetti da ADHD e hanno portato allo sviluppo della dieta cosiddetta “oligogenica”. Comunque, tutto ciò è molto complicato, difficile da implementare e riferibile solo a pochi casi selezionati. I fattori di rischio prenatali e perinatali, soprattutto la nascita prematura e il basso peso alla nascita, sono correlati all’ADHD, ma tale associazione non è di tipo esclusivo. È comunque difficile determinare il contributo di ciascun fattore biologico nel caso individuale. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder. New York: Guilford Press. Egger J, Carter CM, Graham PJ et al (1985). Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperkinetic syndrome. Lancet; 1: 540-5. Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C et al (2003). Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the current evidence. Am J Psychiatry; 160(6): 1028-40. Steinhausen HC & Spohr HL (1998). Long-term outcome of children with fetal alcohol syndrome: psychopathology, behavior, and intelligence. Alcohol Clin Exp Res; 22(2): 334-38. COLLEGATO a: M2, Esame fisico, Sindrome fetale da alcool Esistono cause acquisite ? Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina Nascita pretermine e basso peso alla nascita Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi) Fattori biologici acquisiti Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999

ADHD Neuroanatomica Neurochimica Genetica Fattori biologici acquisiti Fattori Ambientali

l’effetto dei fattori biologici Fattori ambientali modulano l’effetto dei fattori biologici Instabilità famigliare Conflitto genitoriale Rapporto a spirale negativa bambino-genitori Disagi ambiente scolastico / mancata reciprocità Scarsa consapevolezza dei genitori / docenti Disagi del territorio, rete sociale Scopo: Elencare i fattori psicosociali che possono avere un effetto sulla manifestazione dell’ADHD NOTE DEL RELATORE Nasce la correlazione passiva geni-ambiente poiché i genitori che trasmettono i geni sono gli stessi che provvedono alla crescita. Nasce la correlazione attiva/evocativa geni-ambiente poiché il comportamento delle persone serve a selezionare il loro ambiente e a influenzare le risposte degli altri nei loro confronti (in questo contesto “attivo” fa riferimento all’effetto selettivo ed “evocativo” all’effetto interpersonale). Le interazioni geni-ambiente descrivono gli effetti indiretti dei geni attraverso la loro influenza sulla suscettibilità verso specifici rischi ambientali – in altre parole, certi fattori ambientali possono avere un’influenza diversa su individui che hanno un particolare gene rispetto ad altri che non ce l’hanno. Bibliografia: Rutter M, Silberg J, O'Connor T & Simonoff E (1999). Genetics and child psychiatry I. Advances in quantitative and molecular genetics. J Child Psychol Psychiatry; 40(1): 3-18. Sandberg S (2002). Psychosocial contributions. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press. Fattori Ambientali

I disturbi associati all’ADHD

Nell’ 80% dei casi l’ADHD si associa ad altri disturbi Comorbilità Nell’ 80% dei casi l’ADHD si associa ad altri disturbi Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

Quali altri disturbi possono accompagnare l’ADHD ? Molto frequenti (più del 50%) Disturbo oppositivo e disturbo della condotta Frequenti (fino al 40%) Disturbi specifici dell’apprendimento Disturbi del linguaggio Disturbo evolutivo della coordinazione Disturbi d’ansia Meno frequenti (fino al 20%) Tic Depressione Disturbi dello spettro autistico Ritardo Mentale Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

il Disturbo della Condotta: Molto frequenti il Disturbo Oppositivo Provocatorio: modalità ricorrente di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente ed ostile nei confronti delle figure dotate di autorità il Disturbo della Condotta: i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati DSM-IV – Guida alla diagnosi dei Disturbi dell’infanzia e dell’afolescenza – Masson 2003

Frequenti I bambini con ADHD hanno probabilità Dalle Linee Guida Europee, 2004 I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo: Ritardo nell’acquisire le tappe del linguaggio e linguaggio espressivo molto semplice Difficoltà di coordinazione motoria Competenze di scrittura e lettura al di sotto dell’età cronologica (Taylor, 1991) I bambini con ADHD hanno probabilità elevate di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo Competenze di scrittura e lettura sotto l’età anagrafica Difficoltà di coordinazione motoria (ritaglio, palestra) Ritardo nel linguaggio European Clinical Guidelines for ADHD, 2004

…in particolare… Grafismo 60% Matematica 28% Ortografia 26% Lettura 23% Barkley, 1990

La Diagnosi

e sull’osservazione e valutazione clinica del bambino nel tempo La Diagnosi La diagnosi di ADHD è di competenza del Neuropsichiatra Infantile in équipe con operatori della salute mentale dell’età evolutiva, con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD, nei Centri di Riferimento istituiti dall’ISS si basa, inoltre, sulla raccolta di informazioni fornite dai genitori e dagli insegnanti tramite colloqui e schede di valutazione e sull’osservazione e valutazione clinica del bambino nel tempo Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

La diagnosi di ADHD deve: Basarsi su una accurata valutazione clinica del bambino/adolescente Coinvolgere oltre al bambino/adolescente anche i genitori e gli insegnanti Prevedere l’impiego di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

Compromissione funzionale ovvero, cosa succede se l’ADHD non viene diagnosticato e trattato?

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze a SCUOLA E’ proprio nell’ambiente scolastico in cui disattenzione, iperattività e impulsività si rendono più evidenti, pur essendo costantemente presenti durante l’intera giornata Di conseguenza i bambini e gli adolescenti con ADHD: Non riescono a concludere gli obiettivi scolastici Sono soggetti a sanzioni per i loro comportamenti dirompenti Possono necessitare di un insegnante di sostegno Sono soggetti all’abbandono scolastico Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze a CASA GENITORI: pensano di non esser capaci di svolgere il loro compito in quanto il loro figlio non rispetta le regole familiari e non si comporta in maniera adeguata FRATELLI e/o sorelle del bambino/adolescente con ADHD soffrono per il comportamento dirompente e spesso vengono trascurati dai genitori Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze in SITUAZIONI SOCIALI Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti Sono esclusi dai giochi e dalle feste perché dirompenti Tendono ad essere distruttivi o aggressivi Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei L’intera famiglia soffre a causa del disturbo del figlio perché non più coinvolta nelle attività sociali con amici e parenti Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

Le alterazioni funzionali e le conseguenze su sé stessi L’AUTOSTIMA è minata dal giudizio negativo della famiglia, dei parenti, degli insegnanti e dei coetanei MANCATO AMORE: avvertono il rifiuto e percepiscono chiaramente di non essere amati INCOMPRENSIONE: incapaci di rispondere alle aspettative, si sentono isolati e non hanno fiducia nelle proprie potenzialità AUTODISTRUTTIVITA’/AUTOLESIONISMO: la mancanza di autostima porta ad un circolo vizioso di atteggiamenti provocatori e autodistruttivi Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003

Il decorso del disturbo

Il rischio di persistenza dei sintomi ADHD in ADOLESCENZA e nella Uno dei lavori longitudinali che hanno fornito questa consapevolezza che ribalta la vecchia concezione dell’ADHD come disturbo esclusivamente dell’età evolutiva Il rischio di persistenza dei sintomi ADHD in ADOLESCENZA e nella PRIMA ETA’ ADULTA è estremamente elevato (Barkley, Fischer, et al 2002, The persistence of ADHD into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder, J Abnor Psychol, 111: 279-289 )

Crescendo…. iperattività e impulsività si riducono inattenzione e difficoltà esecutive persistono (Achembach, 1995; Hart, 1995)

Quadro disfunzionale Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD negli adolescenti Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press. ADOLESCENTI (13-17 anni) Difficoltà nella pianificazione e nell’organizzazione Inattenzione persistente Problemi comportamentali e di apprendimento scolastico Comportamento aggressivo, fino a condotte antisociali e delinquenziali Ricerca di sensazioni forti, abuso di alcool e droghe, condotte pericolose Relazioni sessuali precoci e promiscue Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press.

Interventi terapeutici

“Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla sua situazione familiare e sociale” Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002 cm

Gli interventi terapeutici sono rivolti a…. Bambino Famiglia Scuola

Terapia cognitivo-comportamentale INTERVENTI Scopo: Illustrare la vasta gamma di interventi possibili ai vari livelli NOTE DEL RELATORE Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc: sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training (con trattamento dei genitori stessi se necessario) L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola materna, scuola o classe. Interventi pedagogici per apprendimento In molti casi si rende necessaria una combinazione di interventi, il cosiddetto trattamento “multimodale”. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Psicoeducazione bambino Farmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Parent training Psicoeducazione famiglia Psicoeducazione Training per gli insegnanti scuola

Obiettivi di lavoro degli educatori: Bambino Psicoeducazione Obiettivi di lavoro degli educatori: modificare l’accettabilità sociale del disturbo favorire la comprensione delle caratteristiche del soggetto migliorare il funzionamento globale del soggetto migliorare le relazioni interpersonali familiari ed extrafamiliari diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati potenziare le capacità di apprendimento scolastico aumentare le autonomie e l’autostima

Terapia cognitivo-comportamentale Bambino Terapia cognitivo-comportamentale (più efficace con il crescere dell’età) Scopo: Iniziare a informare sull’applicazione della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) nei bambini NOTE DEL RELATORE Impiegare più frequentemente la CBT con il crescere dell’età La CBT può risultare meno pratica e meno efficace nei bambini al di sotto dei 10 anni di età Specifici obiettivi del trattamento Gli esempi comprendono: imparare la matematica, eseguire i compiti assegnati a casa, rapporto meno conflittuale con i genitori. Impiegare procedure di problem solving e di autogestione per migliorare l’auto-monitoraggio e il raggiungimento degli obiettivi Far riferimento a situazioni specifiche (per esempio, alzarsi durante l’esecuzione dei compiti). Insegnare al bambino a valutare il proprio comportamento e a rinforzarsi. Il problem solving suggerisce un approccio per gradi: definire il problema, esaminare le opzioni, esplorare i pro e i contro di ciascuna opzione, sceglierne una, implementare il piano e controllare i progressi. Training delle abilità sociali e gestione della rabbia Il training delle abilità sociali stabilisce le stesse tramite i giochi di ruolo (role-play) e le “pratiche guidate”. Il training delle abilità di comunicazione si concentra sulla comunicazione genitori-bambino e istruisce genitori e bambino assieme. Il training per la gestione della rabbia aiuta il bambino a fronteggiare e superare la rabbia durante gli interventi cognitivi e i giochi di ruolo. Segue… Obiettivi di lavoro: CONSAPEVOLEZZA: essere consapevole del disturbo / conoscere le sue caratteristiche comportamentali e cognitive PROBLEM SOLVING: imparare ad usare le procedure di autogestione per migliorare l’auto-monitoraggio e il raggiungimento degli obiettivi auto-diretti AUTO-ISTRUZIONE: applicare il training di autoistruzione per migliorare l’apprendimento e per ridurre le lacune accademiche SKILL TRAINING: utilizzare procedure di training delle abilità sociali, delle abilità di comunicazione e di controllo della rabbia, per ridurre i problemi di interazione sociale AUTOSTIMA: impiegare le procedure cognitive e il training delle abilità sociali per ridurre bassa autostima e depressione

Famiglia Parent training Il Parent Training si svolge con incontri periodici semi-strutturati (circa 10) con i genitori diretti a fornire loro informazioni sull'ADHD e sull'applicazione di strategie comportamentali. http://www.iss.it/adhd/

genitori più riflessivi, coerenti ed organizzati PARENT TRAINING Scopo: Elencare gli obiettivi per la modifica del comportamento NOTE DEL RELATORE Questo schema elenca i diversi obiettivi degli interventi focalizzati su genitori (parent training), sulla scuola (modifica del comportamento in classe) e sul bambino (terapia del comportamento cognitivo o CBT). genitori più riflessivi, coerenti ed organizzati figli più autonomi nel trovare “modalità alternative” di pensiero e di comportamento (Gian Marco Marzocchi , Claudio Vio , Francesca Offredi Il bambino con deficit di attenzione/iperattività Diagnosi psicologica e formazione dei genitori, 1999 Erickson)

Gli interventi rivolti agli insegnanti

Interventi rivolti agli insegnanti Obiettivi Approfondire la conoscenza e la consapevolezza del disturbo Comprendere i processi cognitivi che sottendono i comportamenti Modificare gli atteggiamenti didattici autoritari con l’autorevolezza Rispettare le caratteristiche di apprendimento del bambino Prestare attenzione alla dimensione psicologica Francesca Offredi , Claudio Vio , Tiziana De Meo , Cesare Cornoldi Iperattività e autoregolazione cognitiva Cosa può fare la scuola per il disturbo da deficit di attenzione/iperattivitàOffredi, Vio, De Meo, Cornoldi, ed Erickson Elena Bassi , Giorgio Filoramo , Mario Di Pietro L’alunno iperattivo in classe Problemi di comportamento e strategie educative, ed Erickson

Bisogna “SEMPRE” ricordare che il bambino/adolescente con ADHD…

IL RAGAZZINO ADHD - non sa gestire il tempo - non programma le attività - non è proiettato verso degli obiettivi concreti - non lavora con DETERMINAZIONE - non riesce a differenziare ciò che è importante da ciò che non lo è - non riconosce il livello di difficoltà del compito - è caotico - è frettoloso e impaziente

Non riesce a tollerare: - le frustrazioni - gli sbagli - lo sforzo mentale costante - l’attesa del risultato

Le classiche misure disciplinari sono controproducenti MINACCE DI PUNIZIONE  oppositività-chiusura NOTE E RIMPROVERI  disistima di sè EXTRA-COMPITI SCOLASTICI rifiuto-disinvestimento SOSPENSIONE  utilità secondaria

Cosa può fare l’insegnante….

La Normativa Ministeriale

L’ultima circolare sui BES

GLI STRUMENTI SCALA INSEGNANTI PER INDIVIDUAZIONE DI COMPORTAMENTI DI DISATTENZIONE E IPERATTIVITÁ NEL BAMBINO Indicare con crocetta la casella che meglio descrive questo bambino in rapporto a coetanei dello stesso sesso. Mai Qualche volta Spesso Molto spesso Scala A (Disattenzione) 1. Incontra difficoltà a concentrare l’attenzione sui dettagli o compie errori di negligenza 1 2 3 2. Ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti e sui giochi in cui è impegnato 3. Quando gli si parla sembra non ascoltare 4. Pur avendo capito le istruzioni e non avendo intenzioni oppositive, non segue le istruzioni ricevute o fatica a portarle a compimento 5. Ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle sue attività 6. Evita, non gli piace o è riluttante ad affrontare impegni che richiedono uno sforzo mentale continuato (come i compiti di scuola) 7. Perde le cose necessarie per il lavoro o le attività (ad esempio diario, matite, libri o oggetti scolastici vari) 8. Si lascia distrarre facilmente da stimoli esterni 9. Tende a dimenticare di fare le cose DSM IV * - * Modificato da: DMS IV APA 1995 e Scale SDAG Cornoldi, Gardinale, Masi, Pettenò 1996

GLI STRUMENTI SCALA INSEGNANTI PER INDIVIDUAZIONE DI COMPORTAMENTI DI DISATTENZIONE E IPERATTIVITÁ NEL BAMBINO Indicare con crocetta la casella che meglio descrive questo bambino in rapporto a coetanei dello stesso sesso. Mai Qualche volta Spesso Molto spesso Scala B (Iperattività/Impulsività) 1. Da seduto giocherella con le mani o con i piedi o non sta fermo o si dimena 1 2 3 2. Non riesce a restare seduto 3. Manifesta un'irrequietudine interna, correndo e si arrampicandosi dappertutto 4. Ha difficoltà a giocare o a intrattenersi tranquillamente in attività ricreative 5. E’ sempre “sotto pressione” o spesso si comporta come se fosse azionato da un motore 6. Non riesce a stare in silenzio: parla continuamente 7. “Spara” le risposte prima che sia terminata la domanda 8. Ha difficoltà ad aspettare il suo turno 9. Interrompe o si intromette nelle conversazioni o nei giochi degli altri DSM IV * - * Modificato da: DMS IV APA 1995 e Scale SDAG Cornoldi, Gardinale, Masi, Pettenò 1996

per la GESTIONE DEL COMPORTAMENTO GLI STRUMENTI per la GESTIONE DEL COMPORTAMENTO 1. GESTIONE DEL COMPORTAMENTO: è importante che le figure insegnanti e quella dello psicopedagogista abbiano la consapevolezza che esistono degli accorgimenti in grado di ridurre la gravità delle manifestazioni dell’ADHD 2. IL DIVERSO ATTEGGIAMENTO degli insegnanti con il bambino disattento/iperattivo ha un forte impatto sulla modificazione del suo comportamento 3. LA GRAVITA’ E LA PERSISTENZA dei sintomi risentono delle variabili ambientali: ACCETTAZIONE E AIUTO di fronte alle difficoltà 4. IL MIGLIORE ESITO in età adolescenziale sta nel positivo rapporto che gli insegnanti sono riusciti ad instaurare con l'alunno durante gli anni della scuola dell'obbligo

(approfondimenti eventuali) GLI STRUMENTI Tali accorgimenti consistono in:   ATTIVITA’: contenere una eccessiva attività IMPULSIVITA’: contenere l’incapacità di attendere (impulsività) ATTENZIONE: evitare la caduta dell’attenzione durante i compiti / attività PARTECIPAZIONE: evitare la mancanza di partecipazione e l’incostanza TEMPO/TIMING: eseguire per tempo i compiti assegnati ABILITA’ MANUALE: ovviare ad una scarsa abilità manuale alla scrittura AUTOSTIMA: migliorare la scarsa stima di sé (approfondimenti eventuali)

L’insegnante può: - instaurare delle routine - stabilire delle regole - offrire informazioni di ritorno

Instaurare delle routine Tutte le regolarità e le scadenze prestabilite lo aiutano a comprendere Cosa Come Quando Più routine si realizzano, meno instabile sarà il comportamento

Stabilire delle regole avere regole chiare e conosciute da tutti … aiuta ad organizzare i propri spazi e i tempi a sapere in anticipo quali azioni sono errate a prevedere con anticipo esiti e conseguenze

Le regole condivise REGOLE della CLASSE discutere con i ragazzi le regole da ratificare dando loro la possibilità di approvarle e/o modificarle “proposizioni positive” e non divieti regole semplici ed espresse chiaramente descrivere azioni in modo operativo utilizzare simboli e colori poche regole (8-10 max)

e privilegiare la forma positiva: Proposte e non divieti evitare la forma negativa come: “Vietato parlare senza avere alzato al mano” “Vietato alzarsi dal posto prima della campanella” e privilegiare la forma positiva: “Alzarsi dal posto appena la campana suona” “Tenere alzata la mano per chiedere la parola”

STABILIRE I TEMPI DEL LAVORO

Tempi di lavoro Molto tempo Tempo medio Pochissimo tempo Difficoltà Alla mia portata Difficile Facile

Offrire informazioni di ritorno spiegare perché si è verificata una determinata conseguenza dare chiare indicazioni sul grado di correttezza del suo comportamento riflettere sulle alternative

Lezione efficace seguire l’ordine degli argomenti dato all’inizio dell’ora usare tempi di lavoro adeguati (non troppo lunghi) presentare l’argomento in modo stimolante (con figure, audiovisivi, ponendo interrogativi) strutturare il più possibile i compiti rendendo esplicite le procedure per il loro svolgimento usare un tono di voce variato, vivace

Tecniche specifiche di intervento psico-educativo e comportamentale: rinforzi, costo della risposta, modeling…

Approccio auto-regolativo Tecniche di auto-istruzione verbale 5 fasi 1. cosa devo fare 2. considero tutte le possibilità 3. fisso l’attenzione 4. scelgo la risposta 5. controllo la risposta

LA SPIRALE POSITIVA MANTENERE IL CONTATTO COINVOLGERE VISIVO RICONDURRE AL COMPITO DA SVOLGERE INCORAGGIARE CRESCITA DELLA MOTIVAZIONE INDIVIDUARE I PUNTI DI FORZA STRUTTURARE

…quando un insegnante ha un sospetto di ADHD… Cosa può fare? Può innanzitutto cercare di creare un rapporto di collaborazione e fiducia con i genitori del bambino, eventualmente suggerire un primo contatto con la famiglia referente della Associazione Italiana Famiglie ADHD (www.aifaonlus.it), e/o chiedere un consulto presso i servizi territoriali delle ASL, per ottenere approfondimenti che permetteranno di definire, se necessario, un coerente quadro clinico del bambino

CONCLUSIONI Trattare adeguatamente l’ADHD significa andare oltre la riduzione dei sintomi di inattenzione, iperattività, impulsività Trattare adeguatamente l’ADHD significa occuparsi di tutti gli aspetti della vita del bambino Key Points: Prendendo in considerazione quanto riportato finora dalla comunità scientifica nazionale ed internazionale cosi come dagli enti governativi (vedi ISS), possiamo trarre le seguenti conclusioni: cm

Tratta l’intera persona e… DOMANDE & RISPOSTE Tratta l’intera persona e… considera il suo caos!

E per finire…

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