Il Dolore Fisico ed Etica della prescrizione Corso di Aggiornamento in Bioetica ed Etica Medica La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana Repubblica di San Marino Maggio 2009 Il Dolore Fisico ed Etica della prescrizione A. Marchese Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito Roma

QUALE DOLORE ?

QUALE EZIOLOGIA ?

Il dolore va temuto, combattuto ma soprattutto CONOSCIUTO….

International Association for the Study of Pain Il Dolore Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale potenziale o in atto, o descritta nei termini di tale danno International Association for the Study of Pain 1979

“un’ emozione opposta al piacere” Il Dolore “un’ emozione opposta al piacere” Aristotele

“uno stato di necessità” Il Dolore “uno stato di necessità” Patrick Wall

Il Dolore “Sono così lontano dall’aver trovato una soddisfacente definizione di dolore, che ogni tentativo mi sembra inutile” John Bonica

Il Dolore “ L’avvenuta presa di coscienza di un messaggio nocicettivo” Acquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un sistema neurormonale diffuso costituito da 3 sottosistemi RECEZIONE TRASMISSIONE PERCEZIONE

Elettrofisiologia Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.) Recettore Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.) Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo) Fascio spino-talamico (neo e paleo) Corteccia (memoria, SNV )

Sistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le informazioni arrivano Parietali (sensibilità) Frontali (cognizione) Limbici ( emotività)

MODULAZIONE: Chi sono i messaggeri? NEUROTRASMETTITORI Eccitatori: Sostanza Pain(SP), Amminoacidi Eccitatori (EAA) Glutammato Inibitori:Encefaline, Endorfine, Gaba,Noradrenalina, Serotonina

Infiammatorio Neuropatico Dolore

Dolore Infiammatorio E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti tessuti superficiali o profondi mediatori dell’infiammazione nocicettore stimolo algogeno

Sinapsi tra I neurone sensitivo e II Neurone midollare Sensibilizzazione centrale Sinapsi tra I neurone sensitivo e II Neurone midollare a riposo dopo attivazione intensa

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione Dolore Neuropatico I neurone sensitivo ganglio modificazioni irreversibili della memoria cellulare ipereccitabilità e perdita di controlli inibitori II neurone sensitivo DOLORE PERSISTENTE

corrispondenza con sistema matematico Dolore Infiammatorio corrispondenza con sistema matematico Risponde a tutte le misure Terapeutiche e coincidente con le sedi del danno ed è patologia correlato È un “dolore-allarme”

Dolore Nocicettivo Caratteristiche Ben circoscritto Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli oppiacei (criterio diagnostico differenziale )

non corrispondenza con sistema matematico È un “dolore-malattia- Dolore Neuropatico non corrispondenza con sistema matematico Non sembra Risponde a nessuna delle misure Terapeutiche e alle sedi del danno È un “dolore-malattia- inutile”

Il Dolore neuropatico cronico Intenso Ritardato Urente Elettrico Allodinico Iperpatico Disestesico Neurovegetativo Diurno Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi (criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocato IPERALGESIA ALLODINIA IPERPATIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi IPERALGESIA Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi ALLODINIA Sommazione spazio-temporale stimoli fino a provocare risposta ritardata dolorosa, dopo stimoli “soprasoglia” IPERPATIA

Aspetti Clinici del D. neuropatico Segni autonomici Colore cute Sudorazione/ secrezioni Edema Anomalie unguo-pilifere

Dolore Misto NOCICETTIVO NEUROPATICO MISTO

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Reflex Sympathetic Dystrophy CRPS I Causalgia CRPS II Cause traumatiche post-chirurgiche (asportazione III molare) da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.) da infezioni (arteriti e tromboflebiti) da pat. muscolo-schel. idiopatiche

LA SEMEIOTICA DEL DOLORE

Il Dolore nel Paziente Scala Semantica AGGETTIVAZIONE

Scala Espressioni del Viso Il Dolore nel Paziente Scala Espressioni del Viso Bambini

McGill Pain Questionnaire 78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi Il Dolore nel Paziente McGill Pain Questionnaire 78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

Il Dolore nel Paziente Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

Il Dolore nel Paziente Scala VAS verticale 10 cm Il più forte dolore Nessun dolore

Il Dolore nel Paziente SCALE ANALOGICHE Colori Nessun dolore Il massimo dolore Nessun dolore Il massimo dolore

TASSONOMIA dolore cronico 2 tabelle J. BONICA Regione corpo e sedi dolore Sistemi e apparati interessati Caratteristiche temporali e modalità comparsa Intensità e durata Eziologia Cefalee Nevralgie Dismenorrea Rachialgie Mialgie

CONFERMA STRUMENTALE EMG ENG RMN (edema spongiosa) Pot Evocati PET, SPET ( Tomografia di emissione di protoni) Scintigrafia trifasica Soglia termo-dolorifica Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico) ( se ipotermia vasocostrizione event. blocco simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICA Fase Vascolare (FV) Fase Attività extracellulare (FEX) Fase Metabolica (FM) > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta > FEX+> FM= Fase + Avanzata < FV = Fase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA ED ELETTRICA Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e 44-47°(C) nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta) Sensibilità Elettrica: 5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta) Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Riabilitazione Farmaci Mezzi Fisici Esercizio terapeutico BLOCCHI a bassa invasività

Talamo Tecniche antalgiche e livelli d’azione ENCEFALO MIDOLLO AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.) NEURONE DI TERZO ORDINE AZIONE SINAPTICA (oppioidi) AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) NEURONE DI SECONDO ORDINE RECETTORE MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE

I FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo OMS 1° Step: ASA FANS /COXIBs Paracetamolo Indometacina 2° Step: Codeina Buprenorfina (TEMGESIC) Tramadolo, Propoxifene 3° Step: Morfina, Metadone, Oxicodone, Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

ALTRI FARMACI Eziologici STEROIDEI ANTICONVULSIVANTI ANTIDEPRESSIVI CALCIOANTAGONISTI BETA-BLOCCANTI ANEST. SISTEMICI ALFA 2 AGONISTI clonidina ( catapresan) TRIPTANI BENZODIAZEPINE NEUROLETTICI BIFOSFONATI ANEST. LOCALI ANTISPASTICI ANTIINFETTIVI

Farmaci con prevalente azione sul dolore neuropatico Carbamazepina Canali Ca++ Gabapentin Pregabalin canali ca++ long action Recettori GABA Benzodiazepine Metabolismo GABA Gabapentin Recettori glutammato Carbamazepina Gabapentin Metabolismo glutammato

farmaci antidepressivi Meccanismo d’azione Neurone presinaptico triciclici/serotoninergici Monoamine NA + 5HT Inibizione del reuptake Rilascio Recettore Neurone postsinaptico

Antidepressivi - meccanismo d’azione Aumento della disponibilità di Noradrenalina e Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti inibitorie del midollo spinale 2) Riduzione di ansia e depressione, frequentemente associate 3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti antidepressivi ed ansiolitici

EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico 2006 PPN (polineuropatia dolorosa) Gabapentin Oppiacei Pregabalin SNRI TCA Tramadolo Lamotrigina PHN (Nevralgia posterpetica) Gabapentin Oppiacei Pregabalin Capsaicina topica Lidocaina topica Tramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico 2006 TN (Nevralgia Trigeminale) Triciclici Carbamazepina Valproato Oxcarbazepina Chirurgia Dolore neuropatico Centrale Cannabinoli (MS) Gabapentin Pregabalin Amitriptilina Lamotrigina Oppiacei

STRUMENTI RIABILITATIVI EAG Massoterapia Detensione miofasciale Terapia manuale Stretching Es. propriocezione Risoluz. Man. Aderenze Shiatzu TENS Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson) US TENS Laser CMP Crioterapia Ipertermia Alto voltaggio C. interferenziale

Trigger point Injection Blocco paravertebrale TERAPIA DI BLOCCO a bassa invasività Trigger point Injection Blocco paravertebrale Inf. endoarticolare Mesoterapia IVRA EMDA

Anest.regionale endoven. IVRA Anest.regionale endoven. FARMACI Guanitidina 10 mg Ketorolac 30 mg Solumedrol 40 mg Fino a 20 ml fisiologica + lidocaina 2%, 3 ml

Elecromotive drug administration EMDA Elecromotive drug administration Farmaci Desametasone 4 mg + lidoc.2% Calcitonina 1 f + nacl 0.45% Ketorolac + acqua dist. Guanitidina 2 f +acqua dist.

Cosa fare quando un paziente si presenta al nostro cospetto con il mal di testa?

Classificazione delle cefalee secondo l'International Headache Society (1988) 1. Emicrania 2. Cefalee di tipo tensivo 3. Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica 4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali 5. Cefalea associata a trauma cranico 6. Cefalea associata a patologie vascolari 7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare 8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene 9. Cefalea associata ad infezioni 10. Cefalea associata a patologie metaboliche 11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche 12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione 13. Cefalee non classificabili  

Classificazione Semplificata Cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolo-tensiva, cefalea a grappolo) Cefalee secondarie (secondarie a patologie cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici), Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del trigemino.

Mal di Testa Emicrania Cefalea muscolo-tensiva Sindr. Miofasciale cervicale S. Delle faccette articolari cervicali Nevralgia Occipitale / Trigeminale Nevralgia Post-erpetica Dolore neuropatico da stimolo cronico (etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare ) Sindrome ATM Trattamento specifico Counseling psicologico Riabilitazione cognitiva Evans ‘92

EMICRANIA Patologia neurologica ricorrente e invalidante: 18% donne 7% uomini Durata da 4 a 72 ore Aura nel 10-20% casi Frequenza 1,5 mese Frequenza 8-10 v mese nel 14% Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a luce, suoni e movimento

EMICRANIA La Fisiopatologia non è stata ancora completamente chiarita (Goadsby, Diamond,Wenzel) Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3 meccanismi d’azione Vasodilatazione arteriosa Infiammazione neurogena extracerebrale Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale

EMICRANIA L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di neuropeptidi vasoattivi Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP) Neurochinina A La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco L’infiammazione della Dura Madre il Dolore Emicranico

EMICRANIA PROFILASSI TRATTAMENTO B-bloccanti, antidepressivi, FANS, calcioantagonisti, valproato, metisergide TRATTAMENTO Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale cornuta, analgesici oppioidi e non TENS, BFB

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Analgesici, FANS Antidepressivi Miorilassanti Narcotici (a breve durata di azione) FKT Shiatzu TENS Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica (TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio) Termoterapia o crioterapia Stretching cervicale Detensione miofasciale Massoterapia

S. delle faccette articolari cervicali “Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3 Blocchi anestetici locali Infiltrazione TPs paravertebrali EAG Massoterapia Terapia manuale Rieducazione propriocettiva

NEVRALGIA occipitale/trigeminale FANS, Carbamazepina Triciclici Valproato Oxcarbazepina Mesoterapia Blocchi anestetici TENS Decompressione chirurgica

NEVRALGIA posterpetica Gabapentin Oppiacei Pregabalin Capsaicina topica Lidocaina topica Tramadolo

Rimozione Causa FANS, Carbamazepina Mesoterapia Blocchi anestetici Dolore neuropatico da stimolo cronico (etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare ) Rimozione Causa FANS, Carbamazepina Mesoterapia Blocchi anestetici TENS

Che cosa è la fibromialgia Può essere considerata una patologia della comunicazione intercellulare; nella FM tutte le periferiche sono integre e in grado di raccogliere le informazioni in modo corretto, ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello centrale, vengono interpretati in modo errato Allodinia Iperalgesia

SINTOMATOLOGIA Disturbi del sonno “Sleep apnea" Dolore e stanchezza "Anomalia alfa-delta" Mal di testa o dolore al volto Acufeni Ansia e depressione Disturbi cognitivi perdita di memoria Difficoltà di concentrazione Dolore e stanchezza Dolori al torace Rigidità Disturbi della sensibilità Sensazione di gonfiore alle mani Alterazioni dell'equilibrio “Restless leg syndrome" Disturbi gastrointestinali, colon irritabile Disturbi urinari Dismenorrea Alterazioni della temperatura corporea Tachicardia Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome" Continui raffreddori e leggera febbricola Catarro cronico ed allergie

Diagnosi Esami strumentali Negativi

Eziologia Idiopatica Ipotesi Infezione EB Lutti Traumi Psichici Storie pregresse di Molestie o Violenze

Fattori Esterni che possono peggiorare i sintomi Stress (eventi stressanti - traumi - lutti) Affaticamento (per lavoro) Carenza di sonno Rumore Freddo Umidità Cambiamenti meteorologici Periodo pre-mestruale  

Approccio Riabilitativo al paziente fibromialgico Multimodale Approccio Riabilitativo al paziente fibromialgico

Individuazione degli obiettivi

Il Fisiatra e la sua Equipe Devono intervenire sul processo Educativo di Accettazione, Condivisione e Cooperazione con la Disabilità

OUTCOME GLOBALE L’ANALGESIA non è considerato un obiettivo da raggiungere prioritariamente, Si realizzerà invece naturalmente, al conseguimento degli obiettivi successivi

creando la consapevolezza OUTCOME GLOBALE Integrare lo stimolo nocicettivo nella vita di tutti i giorni creando la consapevolezza che il paziente è “altro dal suo dolore”

OUTCOME SPECIFICI Informare e responsabilizzare Pianificare l’ approccio farmacologico Verificare concomitanza di stress e realizzare strategie per contenerlo Stabilire un programma nutrizionale idoneo Verificare l’ impegno lavorativo e la soddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICI Studiare un’alternativa all’ intervento terapeutico Verificare e ristrutturare il tempo libero in termini qualitativi e quantitativi Modificare lo stile di vita Non divieto funzionale assoluto

ITEM Educazione del paziente Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario Terapia di rilassamento Terapia cognitivo-comportamentale Stress Management Tecniche di Coping Attività Fisica Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox" Modificazioni abitudini alimentari Aspetti sociali Gravidanza Terapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON PASSA?

Qui interviene l’etica della prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della prescrizione va cosiderata l’etica della comunicazione

Com’é cambiato il rapporto Medico - Paziente

Anni '50 * Nessuna relazione sudditanza culturale * Paternalismo * Comunicazione ad una via : "prescrizione" sudditanza culturale totale

Richiesta di “conoscenza” Anni '70 Richiesta di “conoscenza” Intervista centrata sulla patologia : diagnosi crescita culturale * Il Paziente vuole informazioni precise sulla propria salute * Comunicazione a due vie : "relazione"

(alle soglie del terzo millenio) La necessità oggi (alle soglie del terzo millenio) "Abilità di relazione” 1. Intervista centrata sul Paziente 2. Comunicazione della diagnosi 3. Negoziazione della terapia 4. Ricerca della “compliance” 5. Educazione del Paziente

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA Terapia breve Terapia lunga Stile di vita 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pazienti Non adesione Adesione Adattato da M. Robin Di Matteo, JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Sintonia tra Medico e Paziente difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi terapeutici sono preceduti da lezioni teoriche educative rivolte a pazienti

La prima sconcertante frase da me pronunciata… La prima sconcertante frase da me pronunciata…..seguita da una lunga pausa è la seguente:

Ippocrate riferiva nei suoi scritti che “l’uomo e la donna sono fertili in tutto il corso della loro vita……”

Pertanto un mormorio invade la sala….e le domande si moltiplicano…

A me l’arduo compito di rivelare l’arcano…semplicemente spiegando che siamo biologicamente programmati per vivere 5 decadi tutto il resto è una grazia…..

E’ sufficiente questo a determinare ilarità allegria e qualche insperata guarigione….

Una società ed una medicina basata su: Orrore o diniego della sofferenza fisica Cultura del benessere a tutti i costi Salutismo e cibismo esasperati Favorire il mantenimento del mondo fantastico nell’educando procastinando a lungotermine il rapporto con la realtà

BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE….. È destinata a morire in quanto si instaura il circolo vizioso dell’esorcizzazione del “male fisico” creando dipendenza da “falsi idoli” e allontanando L’UOMO dalla sua vera e connaturata struttura che purtroppo deve fare i conti, suo malgrado, con tutte le grandi paure e le grandi realtà: BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

Obiettivo Fisiatra No Proroga indiscriminata FKT,Farmaci, blocchi, etc Intervento Processo educativo Integrazione nel quotidiano Modificazione stile di vita Non divieto funzionale assoluto

CONCLUSIONI “Molta gente pensa che niente nella vita possa essere piacevole, finchè non si è liberi dal dolore; ma se il dolore persiste il paziente va istruito sulla possibilità di svolgere una vita soddisfacente”, nonostante le proprie limitazioni funzionali Paul Rosmarino