ALCOL E PATOLOGIA PSICHIATRICA QUALI CORRELAZIONI Torino, 8-9. 05 Dr.ssa Cristina Garriga U.O.A. Patologie da Dipendenza A.S.L. TO 2 Servizio di Alcologia Piazza Montale 10 - Torino

Co- presenza di un comportamento tossicomanico e di un disturbo psichiatrico Approccio olistico verso il paziente Approccio integrato tra i servizi per le dipendenze e i servizi di salute mentale

PAZIENTE PERSONA

DIAGNOSI

Lo scopo della diagnosi non è come chiamare una malattia, ma cosa fare di fronte alla malattia; per ciò formulare una diagnosi non significa applicare un’etichetta, ma capire come il paziente è malato, come lo è divenuto, in che modo ciò gli assicuri dei tornaconti, per arrivare a concludere quali interventi possono modificare il suo stato di disagio” (Gilson 1988)

Diagnosi e trattamento sono intimamente legati e tengono in considerazione i punti di vista del paziente Diagnosi come comprensione del paziente per il trattamento individualizzato

I LIVELLO : Diagnosi Categoriale Le procedure diagnostiche in caso di una condizione clinica con storia e stato di sintomi psichiatrici e assunzione di sostanza (alcol) prevede tre livelli: I LIVELLO : Diagnosi Categoriale II LIVELLO: Inquadramento dimensionale III LIVELLO: Definizione interpretativa (Pancheri P. “Nosografia e psicopatologia della doppia diagnosi”. 2002)

DIAGNOSI DSM (valutazione diagnostica multiprofessionale e multidimensionale) Asse I Disturbi clinici Altre condizioni che sono oggetto di attenzione clinica Asse II Disturbi di personalità (tratti di personalità) Ritardo Mentale Meccanismi di difesa Asse III Condizioni mediche generali Asse IV Problemi psicosociali e ambientali Asse V Valutazione globale del funzionamento

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA MULTIDIMENSIONALE con strumenti standarizzati Interviste strutturate: SCID I - SCID II Scale di valutazione psichiatrica: TCI – STAI – STAXI – EDI Test psicologici: MMPI 2 Questionario per la motivazione: MAC A Test proiettivi: Rorschach Test di performance: WAIS

QUALE COMORBILITA’

La prevalenza è molto variabile: Fino al 70% per i disturbi di Asse I INCIDENZA PERCENTUALE DELLA COMORBILITA’ PSICHIATRICA IN PAZIENTI ALCOLISTI Mann et al. ( 2004) 45.8% Driessen et al. (1998) 57.6% Lastrico et al. (1996) 18.6% Arolt et al (1996) 41.3% La prevalenza è molto variabile: Fino al 70% per i disturbi di Asse I Fino al 80% per i disturbi di Asse II

Asse I 24% Asse II 16.4% Asse I + Asse II 17.2% TOTALE 57.65% LA MAGGIORANZA DEGLI STUDI SULLA COMORBILITA’ PSICHIATRICA ASSOCIATA ALL’ALCOLISMO PONE L’ACCENTO SULL’ETEROGENEITA’ DELLE CATEGORIE DIAGNOSTICHE Asse I 24% Asse II 16.4% Asse I + Asse II 17.2% TOTALE 57.65% (Driessen et al.,1998)

QUALE COMORBILITA’ ASSE I Depressione maggiore Disturbi d’ansia Disturbi dell’alimentazione Disturbi psicotici ASSE II Disturbo antisociale Disturbo borderline Disturbo narcisistico (Sforza,2000)

ASSE I La comorbilità riguarda soprattutto disturbi d’ansia e disturbi dell’umore La prevalenza dei disturbi d’ansia sembra superiore a quella dei disturbi dell’umore (Conway et al. 2006; Grant et al., 2004; Mann et al. 2004)

ASSE II Elevata prevalenza di disturbi di personalità nella popolazione di alcolisti

CORRELAZIONE TRA ASSE I - II E ALCOLISMO Grant et al (2004): 28.6% Disturbo di Personalità D. P. Antisociale D.P. Istrionico D.P. Dipendente Echeburrua et al. (2005) 40% Disturbo di Personalità D.P. dipendente D.P. paranoide D.P. ossessivo compulsivo 16,6% Disturbo di Asse I (4,6% popolazione generale)

QUALI DIFFERENZE DI GENERE

Robins et al. (1988) Kessler 4et al. (1997) Maschi 38% 56,8 %– 78,3% La comorbidità psichiatrica sembra essere più frequente nel sesso femminile ((Heltzer ePryzbeck, 1988; Regier et al., 1990; Penick etal., 1994; Driessen et al., 1998; Landheim et al.,2003; Walitzer e Dearing,2006) Robins et al. (1988) Kessler 4et al. (1997) Maschi 38% 56,8 %– 78,3% Femmine 62% 72,4 %–86,0%

Additional diagnoses All Patients Males Females N % N % N % NO 64 54,2 64 54,2 44 72,1 20 35,1 YES 54 45,8 17 27,9 37 64,9 118 100 61 100 57 100 Number of additional diagnoses according to DSM III R lifetime prevalence (Mann et al., 2004)

Basso livello socio-economico Un terzo degli accessi alla psichiatria di urgenza –emergenza sono alcoldipendenti. Più frequentemente: Sesso maschile Basso livello socio-economico Storia di ripetute intossicazione alcoliche Diagnosi di distimia o D.P. antisociale (Lejoyeux et al. 2000)

Depressione dell’umore Comportamenti autolesivi MASCHI FEMMINE Perdita di interessi Depressione dell’umore Comportamenti autolesivi MASCHI Episodi di delirium tremens Tentativi di suicidio F:M= 42,5% vs 11,5% (p=0,001) (Picci et al., 2007 )

Nelle donne è significativamente superiore la prevalenza di disturbi depressivi (e dei disturbi d’ansia) “Nelle donne alcoliste la presenza di un disturbo depressivo e di un’ideazione anticonservativa è più frequente rispetto alla popolazione generale” (Waern et al., 2002)

ALCOL E ANSIA PROFILO 1 Alta ansia Pers. paurosa/ansiosa Età di esordio adolescenza o > 25 Femmine >maschi Bassa ricerca novità Alto evitamento pericolo Alta dipendenza dal rinforzo PROFILO 2 Bassa ansia Tratti psicotici borderline Età di esordio < 25 Maschi > femmine Alta ricerca di stimoli e novità Basso evitamento del pericolo Bassa dipendenza dal rinforzo

COME SI ORGANIZZA LA COMORBILITA’

ALCOLISMO PRIMARIO Sintomi psichici o quadri psichiatrici conseguenti ad abuso – dipendenza -astinenza alcolica ALCOLISMO SECONDARIO Abuso alcolico che compare in soggetti che presentano un preciso disturbo psichiatrico

Intossicazione alcolica ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione alcolica DISTRUBI INDOTTI DA ALCOL Comportamento maladattativo clinicamente significativo (per esempio comportamento sessuale o aggressivo inappropriato, labilità dell’umore ,deficit della capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo), che si sviluppa durante o poco dopo, l’ingestione alcolica

Intossicazione alcolica Astinenza alcolica ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione alcolica Astinenza alcolica DISTURBI INDOTTI DA ALCOL Iperattività del SNA, aumento tremore delle mani, insonnia, allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie, agitazione psicomotoria, ansia crisi di grande male

Intossicazione alcolica Astinenza alcolica ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione alcolica Astinenza alcolica Delirium da intossicazione o astinenza DISTURBI INDOTTI DA ALCOL DELIRIUM TREMENS Stato confusionale e disorientamento Allucinazioni (microzooptiche) Delirio (non sistematizzato Ansia e agitazione Confabulazione Disturbi della coscienza

Intossicazione alcolica Astinenza alcolica ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione alcolica Astinenza alcolica Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente DISTURBI INDOTTI DA ALCOL PSICOSI DI KORSAKOFF Deficit della memoria Confabulazioni Falsi riconoscimenti Alterazioni del tono dell’umore

Intossicazione alcolica Astinenza alcolica ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione alcolica Astinenza alcolica Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico DISTURBI INDOTTI DA ALCOL DELIRIO ALCOLICO DI GELOSIA Delirio interpretativo lucido e sistematizzato di gelosia, vissuto con coerenza affettiva

Intossicazione alcolica Astinenza alcolica ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione alcolica Astinenza alcolica Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico Demenza Persistente DISTURBI INDOTTI DA ALCOL Sviluppo di deficit cognitivi multipli manifestati da: Deficit della memoria Una o più delle seguenti alterazioni cognitive: afasia, aprassia, agnosia, disturbo delle funzioni esecutive

Intossicazione alcolica Astinenza alcolica ALCOLISMO PRIMARIO DISTURBI INDOTTI DA ALCOL Intossicazione alcolica Astinenza alcolica Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico Demenza Persistente Disturbo dell’umore Alterazione dell’umore rilevante e persistente, caratterizzato da : 1) Umore depresso o marcata riduzione di interesse 2) Umore elevato, espanso o irritabile

Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente ALCOLISMO PRIMARIO DISTURBI INDOTTI DA ALCOL Astinenza alcolica Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico Demenza Persistente Disturbo dell’umore Disturbo d’ansia Predominano il quadro clinico ansia notevoli, DAP oppure DOC

Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente ALCOLISMO PRIMARIO DISTURBI INDOTTI DA ALCOL Astinenza alcolica Delirium da intossicazione o astinenza Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico Demenza Persistente Disturbo dell’umore Disturbo d’ansia Disturbo del sonno Una rilevante alterazione del sonno, che sia sufficientemente grave da giustificare un’attenzione clinica indipendente. I sintomi si sono sviluppati durante, o entro un mese da una intossicazione o astinenza alcol

ALCOLISMO COME AUTOTERAPIA ALCOLISMO SECONDARIO ALCOLISMO COME AUTOTERAPIA EFFETTO ANSIOLITICO EFFETTO DISINIBENTE EFFETTO ANTIDEPRESSIVO ED EUFORIZZANTE

osservare il soggetto in condizioni ALCOLISMO SECONDARIO osservare il soggetto in condizioni di sobrietà: se i sintomi permangono è verosimile trattarsi di un disturbo psichiatrico primario, sul quale si è innestato un abuso alcolico (Zimberg, 1982) Anche nei momenti di sobrietà il soggetto può essere condizionato dal problema etilico Motivi socioculturali portano alla formazione di quadri psicopatologici intermedi più sfumati L’alcol nel tempo modifica l’espressione della malattia psichiatrica stessa “…osservare il soggetto in condizini di sobrietà: se i sintomi permangono è verosimile trattarsi di un disturbo psichiatrico primario, sul quale si è innestato un abuso alcolico

ALCOLISMO SECONDARIO “… regredisce spontaneamente a seguito di un corretto trattamento del disturbo psichico primario” (Zimberg,1982) “..l’incontro con la sostanza modifica le dinamiche personali, familiari e relazionali del paziente, creando circuiti ricorrenti tra uso compulsivo e sofferenza psichica” (Chiamura et al.,2005)

CONCLUSIONI

TIPI DI TRATTAMENTO TRATTAMENTO SEQUENZIALE TRATTAMENTO PARALLELO TRATTAMENTO INTEGRATO

TRATTAMENTO SEQUENZIALE Maggior ricorso ai servizi (ma rapporto difficoltoso) Bassa compliance e difficile rapporto con i curanti Minore efficacia dei trattamenti farmacologici Più spiccata impulsività (anche tentativi anticonservativi) (Fioritti e Solomon, 2002; Rigliano, 2003; Kavanagh et al.,2004)

TRATTAMENTO PARALLELO “… Ricostruire il percorso personale di intersezione delle diverse forme di sofferenza psichica e tossicomania” “Ricostruire le interazioni individuo, sostanza, ambiente, si rivela come l’unica strada possibile per accostarsi ai processi dinamici che caratterizzano le storie dei soggetti doppiamente diagnosticati, evitando così di bloccarsi in considerazioni teoriche che non focalizzano l’attenzione sulla necessità di progettare interventi mirati, oltre che integrati, per questa particolare popolazione di pazienti (Gerra et al., 2004)

TRATTAMENTO INTEGRATO “La doppia diagnosi incrementa la sofferenza, perché genera l’esperienza del doppio, che scatena l’antagonismo tra un Sé senza sostanza e un Sé diverso grazie ad essa. C’è estrema contrapposizione tra questi stadi: un Sé miserando e fallimentare si contrappone a un Altro-Sé pacificato e senza malessere” (Rigliano, 2004)

GRAZIE