Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari

Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: Terapia ormonale Chemioterapia adiuvante Follow-up

Diagnostica per immagini Raccomandata la refertazione secondi i criteri BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) Le categorie riflettono il livello di sospetto di malignità da parte del radiologo Riscontrata un’alta correlazione delle categorie con la probabilità di diagnosi

Diagnostica per immagini CATEGORIA DIAGNOSI NOTE Incompleta Informazioni insufficienti. Necessario f-u radiologico 1 Negativa Raccomandato screening di routine 2 Benignità Reperto benigno. Screening di routine 3 Probabilmente benigno Elevata probabilità di benignità. F-u a breve termine 4 Anormalità sospetta Alta Probabilità di malignità (fino al 94%). 5 Elevato sospetto di malignità Elevata probabilità di malignità (≥ 95%) 6 Diagnosi cito-istologica Malignità accertata

Diagnostica per immagini Indagine di prima scelta: mammografia bilaterale, eventualmente integrata da ecografia RMN (non sostituisce mammografia ed eco): Identificazione di tumore primitivo in pz con provato adenocarcinoma a livello dei linfonodi ascellari con mammografia ed eco negativi (TxN1-3) In pazienti con ca mammario e mammella densa per valutazione di estensione di malattia Identificazione di estensione del tumore e multicentricità in pz con mammella densa o in pz con ca mammario localmente avanzato Fortemente indicata in pz con provata mutazione genetica BRCA e/o forte storia familiare

Se cito-istologia positiva, la valutazione generale della pz deve comprendere: Anamnesi con raccolta dei possibili fattori correlati al ca mammario (familiarità, gravidanze, età alla prima gravidanza, età al menarca, età alla menopausa, precedenti terapie ormonali, allattamento, fumo, alcolici) Esame obiettivo Emocromo, test di funzionalità epatica e renale, fosfatasi alcalina Esami di stadiazione (scintigrafia ossea, TAC torace-addome-pelvi o ECO addome-pelvi) - di routine se stadio ≥ IIA

Carcinoma della mammella =S.C. ANATOMIA E CITOISTOOGIA .PAT. = S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI VISITA AMBULATORIALE MX (BI-RADS 3-5) ECO MAMM (BI RADS 3-5) RM MAMM. (BI-RADS 3-5) CITO-ISTOLOGIA POSITIVA CITO-ISTOLOGIA NEGATIVA CLINICAMENTE N+ CLINICAMENTE N0 STADIAZIONE SCINTIGRAFIA SCHELETRICA TC MULTISTRATO TORACO ADDOMINALE MALATTIA DISSEMINATA MAL. NON CANDIDABILE A CHIRURGIA CONSERVATIVA MAL. CANDIDABILE A CHIRURGIA CONSERVATIVA Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

REFERTAZIONE CITOLOGICA (European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening) C1: inadeguato C2: benigno/negativo C3: atipico/probabilmente benigno C4: sospetto/probabilmente maligno C5: maligno/positivo

Prelievo con ago - istologia L’agobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o “core biopsy” deve essere riservata ai casi con: agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4), discrepanza tra radiologo/patologo caratterizzazione istologica (istotipo, grado, invasività) e biologica

2.2 Diagnosi intra-operatoria Accordi preventivi con il chirurgo e il radiologo per lesioni non palpabili e/o con microcalcificazioni all’esame mammografico. Posizionamento di repere metallico. Il campione in ogni caso deve pervenire integro evitando sezioni in sala operatoria o prelievi per indagini biochimiche.

2.3 Diagnosi intra-operatoria Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire artefatti, con compromissione della corretta diagnosi foci di carcinoma duttale in situ carcinoma microinvasivo

2.4 Diagnosi intra-operatoria Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in esame estemporaneo iperplasia duttale atipica radial scar proliferazioni papillari

Dati macroscopici ed istologici da riportare nell’esame intra-operatorio dimensioni del tumore, in caso di biopsia escissionale o nodulectomia distanza minima della neoplasia dai margini di resezione chirurgica istotipo eventuale associazione di carcinoma intraduttale

3.1 Diagnosi post-operatoria L’invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti: non sezionare il materiale in sala operatoria orientare il pezzo con posizionamento di repere adeguate condizioni di fissazione tempi rapidi di trasferimento

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CHIRURGIA Chirurgia conservativa (tumorectomia) se: Dissezione ascellare di I e II livello in presenza di linfonodi positivi alla diagnosi Stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella se linfonodi clinicamente negativi alla diagnosi Se linfonodo sentinella positivo o mancata identificazione del linfonodo sentinella  dissezione ascellare di I e II livello In alternativa alla chirurgia conservativa  mastectomia radicale con stadiazione chirurgica dell’ascella ± ricostruzione

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RADIOTERAPIA Radioterapia dopo chirurgia conservativa: Radioterapia della mammella residua con boost a livello del letto tumorale Se in presenza di ≥ 4 linfonodi metastatici è indicata la radioterapia anche a livello sovraclaveare Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna

RADIOTERAPIA Radioterapia dopo mastectomia radicale: Se in presenza di ≥ 4 linfonodi ascellari positivi è indicata la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna Se in presenza di 1-3 linfonodi positivi considerare la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna Se in presenza di linfonodi negativi ma T > 5cm o con margini positivi, indicata la radioterapia della parete toracica. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna

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Adjuvant therapy decision making Baseline risk assessment Prognostic factors Age T size N Histologic grade HER2 Ki-67 (?) ER (?) Expected benefit of therapy Predictive factors ER -> endocrine therapy/CT? HER2 -> Trastuzumab Chemotherapy benefit: no reliable predictive factors

TERAPIE SISTEMICHE Terapia ormonale: Tutte le pz con recettori ormonali positivi (ER e/o PgR) Post-menopausa: inibitore delle aromatasi come terapia iniziale o dopo 2-3 anni di tamoxifene Pre-menopausa: tamoxifene ±LH-RH analoghi Durata del trattamento: 5 anni La terapia ormonale va iniziata al termine del trattamento chemioterapico (se previsto)

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TERAPIE SISTEMICHE Chemioterapia adiuvante: Tutte le pz con rischio medio-alto di ricaduta, secondo i seguenti parametri: Linfonodi ascellari positivi T > 2 cm Grading 2-3 Età < 35 anni Recettori ormonali negativi Iperespressione/amplificazione di HER2 Può essere evitata in pz a basso rischio: T < 2 cm, Grading 1, età > 35 anni, HER2 negativo

TERAPIE SISTEMICHE Trattamento chemioterapico in adiuvante: Polichemioterapia con atracicline Nelle pz con linfonodi ascellari positivi comprendere anche i taxani Durata minima: 4-6 mesi Nelle pazienti con iperespressione/amplificazione di HER2: trattamento adiuvante con trastuzumab concomitante ai taxani o dopo chemioterapia Durata totale trastuzumab: 1 anno

Malattia candidata a chirurgia conservativa = ANAT. E CITO-ISTOOGIA PAT. = SENOLOGIA CHIRURGICA = ONCOLOGIA MEDICA N- N+ = RADIOTERAPIA RISCHIO BASSO RISCHIO MEDIO ER-, PgR- o HER 2+ ER+, PgR+ e HER2- ER+, PgR+ ER-, PgR- o pT>2 cm o G2-3 o età < 35 anni e pT<2 cm e G1 e età ≥ 35 anni Post- menopausa Pre- menopausa Chemioterapia adiuvante Post- menopausa Pre- menopausa Post- menopausa Pre- menopausa Chemioterapia adiuvante OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE NULLA Chemioterapia adiuvante NULLA OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE +/-OT ADIUVANTE HER 2- FOLLOW-UP RT Mammella +/- linfonodi loco-reg. TRASTUZUMAB x 18 HER 2+ Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

Ormonoterapia adiuvante = ONCOLOGIA MEDICA PAZIENTI PREMENOPAUSALI PAZIENTI POSTMENOPAUSALI TAM x 5 aa ± LH-RHa x 2-5 aa TAM x 2-3 anni -> Inibitore aromatasi x 3-2 Inibitore aromatasi x 5 anni

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Decisione sui trattamenti sistemici Ki 67??

Primo controllo: 6-12 mesi FOLLOW-UP TRATTAMENTI LOCOREGIONALI TRATTAMENTI SISTEMICI FOLLOW-UP MX VISITA ONCOLOGICA Primo controllo: 6-12 mesi post RT 1°-3° ANNO 4°-5° ANNO Oltre il 5° ANNO Controllo annuale Ogni 3-6 mesi Ogni 6-12 mesi Ogni anno Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

Obiettivi lavoro gruppo adiuvante Triple negative Caratterizzazione sulla base dell’istotipo Significato clinico-biologico dei tumori ER-/PgR+ Ruolo prognostico di HER2 in T< 1 cm, non G3, RO+