L'ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA: I MODELLI ORGANIZZATIVI L'Organizzazione del Sistema Sanitario nel nostro paese ha seguito dall'inizio del secolo scorso due principali modelli: Il Sistema mutualistico Il Sistema Sanitario Nazionale

Il Sistema mutualistico Il modello Bismarkiano basato sul principio assicurativo che garantisce a chi lavora e alla sua famiglia la copertura finanziaria da rischi quali la malattia, linvalidità, la morte e la disoccupazione, in relazione al contributo versato dal lavoratore stesso.

Il Sistema mutualistico Le mutue erano delle assicurazioni sociali a cui aderivano volontariamente od obbligatoriamente i cittadini, in genere in base alla propria condizione lavorativa, e rappresentavano il terzo pagante per le prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti. Le caratteristiche principali di tale sistema erano: Filosofia: assicurativo-risarcitoria. Salute = diritto dei lavoratori. Solo lappartenenza a tali categorie offriva lopportunità dellassistenza sanitaria : grande sviluppo delle Casse mutua per lassicurazione contro le malattie. 1976: oltre 100 enti mutualistici maggiori ed oltre 1000 minori.

Il Sistema mutualistico Le mutue, pur rappresentando un modello sistematico di organizzazione della Sanità, presentavano alcuni limiti: attenzione prevalente o esclusiva al momento della diagnosi e della cura; gli enti mutualistici si occupavano solo delle condizioni di malattia denunciate dai contribuenti e nessuna attenzione era data alle attività di prevenzione; disomogeneità nella fornitura di servizi sanitari alla popolazione; Ogni mutua permetteva laccesso a particolari categorie di cittadini in base alle caratteristiche contributive, alle condizioni lavorative, alla residenza e quindi cera diversità nella assistenza offerta; tanti enti rappresentavano tanti centri di spesa incontrollabili e con attività non coordinata. impossibilità di gestione efficiente del sistema sanitario;

Il Sistema sanitario Nazionale Il modello Beveridge stabilisce il diritto sociale del cittadino di avere buone condizioni di vita; lassistenza diviene generalizzata e copre una vasta gamma di rischi con esso vengono attuati provvedimenti volti a prevenire condizioni di povertà e fenomeni di emarginazione sociale a ciascuno secondo i suoi bisogni, da ciascuno in relazione alla sua capacità contributiva

Principio delleguaglianza, in base al quale ogni cittadino, indipendentemente dal tipo di attività svolta, dalla categoria sociale di appartenenza e dal luogo di residenza, poteva usufruire di livelli standard di prestazioni fornite dal SSN. Principio della globalità, secondo cui andava protetto, nellambito della nuova organizzazione, tutto ciò che riguardava la salute fisica e psichica del cittadino non limitandosi al solo aspetto curativo delle malattie eventualmente già insorte, ma con estensione anche alla prevenzione e riabilitazione. Principio della territorialità, in base al quale lItalia veniva suddivisa in un numero elevato di zone, in ognuna delle quali poteva operare una sola istituzione, lUSL, cui competeva in via esclusiva la gestione dellassistenza sanitaria in ogni suo aspetto. I principi fondamentali del S.S.N. (Legge 833/78):

RAGIONI DELL'INCOMPLETA ATTUAZIONE Dopo lemanazione della 833/78 presentò una serie di limiti: Improprio collegamento tra programmazione delle attività sanitarie e sistema di finanziamento delle stesse; Perverso meccanismo di ripianamento a piè di lista; – se si superava la spesa prevista comunque si finanziavano tutti gli interventi sanitari dichiarati,

RAGIONI DELL'INCOMPLETA ATTUAZIONE Confusione tra elemento politico ed elemento tecnico allinterno della USL; – a capo della U.S.L. il presidente, era di nomina politica, Mancata attuazione / realizzazione degli essenziali strumenti di programmazione : – Piano Sanitario Nazionale, Piani Sanitari Regionali mai realizzati, Attenzione sostanziale ed esclusiva ai fattori di produzione e non al prodotto sanitario; – nessuna verifica sui risultati, Deresponsabilizzazione gestionale degli operatori.

CAPISALDI LEGGE DELEGA GOVERNO AMATO (LEGGE 421/1992) I Principi della 502/92-517/93 Il nuovo ordinamento integra la 833/78 puntando ad una responsabilizzazione sui risultati dei diversi attori del S.S.N.I cardini del sistema sono rappresentati da : Aziendalizzazione Decentramento - Regionalizzazione. Libertà di scelta del cittadino e concorrenza tra le strutture pubbliche e private Finanziamento a prestazione. Accreditamento

Valorizzazione del processo programmatorio Principi di fondo sui livelli essenziali di assistenza Potenziamento del rulo degli enti locali Sviluppo del sistema dell'aziendalizzazione LA RIFORMA TER 229/99

RUOLO DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE Il Governo tramite il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.), nel rispetto dei vincoli finanziari, determina: gli obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, le linee di indirizzo di programmazione sanitaria, i livelli di assistenza da assicurare nellintero territorio nazionale. Il primo P.S.N. è stato approvato per il triennio 1994/96.

RUOLO DEL PIANO SANITARIO REGIONALE (D.lgs 229/99) Se il Psn definisce le linee di indirizzo generale rispetto agli obiettivi di salute, livelli di assistenza e modello del sistema, la Programmazione Regionale individua – gli strumenti attuativi – seleziona le priorità locali,tenendo conto dei diversi componenti, tra cui le caratteristiche demografiche e sociali della popolazione, lo stato e la distribuzione dei servizi sanitari regionali, la spesa sanitaria. Spetta, pertanto, al Psr prevedere obiettivi, linee strategiche, interventi fondamentali con riferimento alle esigenze specifiche della popolazione.

PSN e PSR - Coerenza La coerenza tra Psr e Psn riguarda, in particolare, le scelte di fondo di politica sanitaria del Psn, i principi guida, ed in particolare i nove punti qualificanti individuati come idee forti: Il Psr, rispetto al Psn,deve tener conto : degli obiettivi di salute (obiettivi strategici) delle strategie di cambiamento (obiettivi strumentali), come lintegrazione sociosanitaria e il riequilibrio tra i livelli di assistenza ed in particolare tra ospedale e territorio. della promozione della salute e non solo allerogazione dei servizi. Non è indispensabile che vi siano tutti gli obiettivi del Psn, ma qualora non venga previsto un obiettivo specifico del Psn è utile che tale scelta sia motivata in relazione alle specificità locali.

TRASFERIMENTO COMPETENZE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI ALLE REGIONI (1) Le Regioni acquisiscono maggiore importanza nello scenario istituzionale in materia sanitaria. Sono infatti responsabili: dei principi di organizzazione dei servizi ed erogazione delle prestazioni, dei criteri di finanziamento delle Aziende, degli indirizzi tecnici, di promozione e supporto, correlati anche al controllo di gestione e di qualità delle prestazioni sanitarie.

TRASFERIMENTO COMPETENZE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI ALLE REGIONI (2) D.Lgs. 18 febbraio 2000, n.°56 di attuazione del federalismo fiscale Accordo Stato Regioni dell'8 agosto 2001 Decreto legge 18 sttembre 2001, n.°347 Riforma del Titolo V della Costituzione Legge Costituzionale del 18 ottobre 2001

IRPEF (Bilancio) e Tassa salute FSN FSR FSN IRPEF (Bilancio) IRAP IRPEF, IVA, Benzina Fino al 1998 Nuovo modello di finanziamento dei servizi sanitari Cittadini Livello Centrale Livello Regionale Prelievo erariale Prelievo erariale Prelievo regionale Livello Operativo Aziende Sanitarie

ASL Aziende ospedaliere Ospedali privati Accordi Contratti Quota Capitaria Accreditamento Finanziamento Controllo REGIONE Area dei produttori Area del regolatore

Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse, indipendentemente dai risultati ottenuti, viene progressivamente sostituito dal finanziamento prospettico, basato su tariffe predefinite, per le prestazioni erogate. Questo sistema di tariffe per gli ospedali, sia Azienda che Presidio, è legato alla determinazione dei Diagnosis Related Groups. FINANZIAMENTO A PRESTAZIONE

Il legislatore introduce il concetto di accreditamento, riconoscimento istituzionale della qualità delle strutture sanitarie, per le organizzazioni che hanno intenzione di operare allinterno del S.S.N., pubbliche e private, per evitare uno scadimento dei livelli di assistenza. ACCREDITAMENTO

Laccreditamento istituzionale, quale procedura gestita dallistituzione pubblica a garanzia della qualità del servizio offerto dalle strutture che operano per suo conto, è una esperienza quasi esclusivamente italiana. Nella maggior parte degli altri paesi, dove è nato e si è sviluppato, listituto dellaccreditamento si configura come una scelta volontaria delle strutture che operano in ambito sanitario a sottoporsi alla valutazione qualitativa da parte di un ente terzo, indipendente, non riconducibile a una istituzione pubblica. La procedura così configurata è definita accreditamento di eccellenza in quanto esprime limpegno aggiuntivo della struttura a raggiungere livelli qualitativi più elevati rispetto a quelli prescritti dalle ordinarie regole in termini di organizzazione del servizio, attenzione al paziente/ cliente, approccio professionale/clinico. ACCREDITAMENTO

IL MODELLO ISO 9000 Si tratta dello strumento più utilizzato nel nostro Paese per garantire la qualità dei processi. Pochi gli ospedali hanno una certificazione dellintera struttura. Il modello ISO 9000 è espressione fondamentalmente di una logica di garanzia e di trasparenza, viene garantito che il soggetto possiede un sistema qualità conforme alle norme (garanzia), e che sono esplicitati i livelli qualitativi da garantire (trasparenza). Ma il livello qualitativo attestato è discrezionale, nel senso che lo stesso soggetto che definisce gli standard qualitativi, che potrebbero quindi essere più o meno elevati. È evidente che il sistema fornisce i risultati migliori dove vi siano degli standard qualitativi elevati, misurabili oggettivamente, comparabili e noti. ACCREDITAMENTO

Sono costituite in Azienda con personalità giuridica, pubblica ed autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica: Unità sanitarie locali che passano da 659 a 228; Alcuni ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione caratterizzati da: Presenza di almeno 3 alte specialità; Organizzazione di tipo dipartimentale; Policlinici universitari; Presenza nel triennio clinico della Facoltà di Medicina e Chirurgia; Dotazione del dipartimento di emergenza. Organizzazioni che hanno come mission la salute della popolazione ed una gestione che rispetti i criteri dellefficacia e dellefficienza AZIENDALIZZAZIONE

Ogni Azienda Sanitaria è diretta da una triade costituita da un Direttore Generale : nominato dalla Regione visti i requisiti tecnici di una serie di candidati laureati e con pregressa esperienza, ha un contratto di 5 anni, revocabile in caso di grave disavanzo nel bilancio o per violazioni di leggi o di principi sul buon andamento ed imparzialità dell amministrazione, un Direttore Sanitario e un Direttore Amministrativo, scelti dal Direttore Generale per dirigere le funzioni di rispettiva competenza. AZIENDALIZZAZIONE