Mesotelioma Facolta’ di Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2008-9 CHIRURGIA TORACICA Prof. Marcello Migliore Mesotelioma

MESOTELIOMA Definizione E’ una neoplasia aggressiva che interessa ed infiltra diffusamente la pleura, sia parietale che viscerale.

MESOTELIOMA Origine Prende origine dalle cellule mesoteliali totipotenti o dalle cellule sottosierose che possono dare origine a neoformazioni a carattere epiteliale o sarcomatoso; spesso presentano entrambe le componenti (forma bifasica).

MESOTELIOMA Insorgenza E’ stata messa in relazione all’esposizione all’asbesto ed in particolare alle fibre della variante crocidolite che, per le caratteristiche di essere ristrette e diritte, riescono agevolmente a penetrare nel parenchima polmonare.

MESOTELIOMA Insorgenza E’ dato certo che il 2-10% dei lavoratori esposti manifestano un mesotelioma con una latenza di 20-50 anni e che soggetti a rischio sono anche considerati i conviventi con lavoratori di asbesto e gli abitanti nelle vicinanze delle fabbriche del minerale.

MESOTELIOMA Il picco di incidenza cade nella sesta decade di vita, con una netta predominanza maschile, tale peculiarità confermando l’importanza dell’esposizione all’asbesto nelle miniere o nelle fabbriche in cui il personale è pressoché totalmente maschile.

Presentazione clinica MESOTELIOMA Presentazione clinica E’ insidiosa e del tutto aspecifica e la mancanza di sintomi peculiari determina un ritardo di 3-6 mesi tra l’insorgenza di questi e la diagnosi.

MESOTELIOMA Quadro clinico Versamento pleurico recidivante (dopo toracentesi) Dispnea Dolore toracico Tosse Debolezza Anoressia Febbre Emottisi (molto rara) Raucedine Disfagia Sindrome di Horner Ottusità percussoria Riduzione del M. V. Linfonodi sopraclaveari

MESOTELIOMA Diagnosi Si basa su un esame Rx del torace che rivelerà il versamento pleurico mentre solo tardivamente potrà svelare la presenza di masse pleuriche.

MESOTELIOMA Diagnosi L’esame TC è di notevole aiuto nella diagnosi mettendo bene in evidenza le masse pleuriche, intervallate da sacche di versamento; può essere anche rappresentato da un’irregolare e spessa cotenna pleurica che incarcera il polmone.

MESOTELIOMA Esame citologico L’esame citologico del liquido pleurico viene generalmente eseguito in fase iniziale, essendo generalmente il versamento il primo segno a comparire.

MESOTELIOMA VATS Rappresenta l’esame mininvasivo cardine per confermare la diagnosi consentendo un’accurata esplorazione del cavo pleurico, l’esecuzione di biopsie mirate su cui eseguire l’esame istologico e le metodiche di colorazione e/o immunoistochimica.

Diagnosi differenziale MESOTELIOMA Diagnosi differenziale Le placche pleuriche sono degli ispessimenti appiattiti frequentemente polifocali a carico della pleura parietale del diametro di pochi mm. fino a 3-4 cm, di colore lattescente, costituite da ammassi di tessuto sclero-jalinoso.

MESOTELIOMA Stadiazione Stadio I Tumore confinato alla pleura e alla superficie dei tessuti da essa rivestiti (polmone, pericardio, diaframma) Stadio II Tumore che infiltra la parete toracica o le strutture mediastiniche (esofago, trachea, cuore, pleura controlaterale) o metastasi linfonodali intratoraciche Stadio III Tumore che infiltra il diaframma, il peritoneo e gli organi sottodiaframmatici; invasione della pleura controlaterale; metastasi a linfonodi extratoracici Stadio IV Metastasi ematogene a distanza Butchart et al. 1976

MESOTELIOMA Stadiazione sec UICC 1998 Malattia confinata nella capsula della pleura parietale: pleura ipsilaterale, polmone, pericardio e diaframma.   T1 N0 MO T2 N0 M0 II All of stage I with positive intrathoracic (N1 or N2) lymph nodes. T1 N1 M0 T2 N1 M0 III Local extension of disease into the following: chest wall or mediastinum: heart or through the diaphragm, peritoneum; with or without extrathoracic or contralateral (N3) lymph node involvement. T3 NO MO T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 IV Distant metastatic disease Any T N3 MO T4 any N M0 Any T and N M1

MESOTELIOMA Terapia Le opzioni terapeutiche nel trattamento del mesotelioma maligno sono rappresentate dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia e dall’immunoterapia o dalla combinazione di queste. La scelta ovviamente si basa sui criteri clinico-stadiativi, sono generalmente anziani con problematiche preesistenti.

MESOTELIOMA Terapia Manca comunque un’uniformità nell’approccio terapeutico dovuta alla scarsa presenza di studi clinici di tipo prospettico.

VATS Mesotelioma

MESOTELIOMA Radioterapia Valutare la radioterapia in sé non è cosa facile in quanto solitamente si usa quale completamento alla chirurgia o in combinazione con chemioterapia; inoltre la necessità di irradiare tutto l’emitorace interessato non consente di usare alte dosi per la presenza di organi prospicienti delicati e di vitale importanza.

MESOTELIOMA Chemioterapia Molto scadenti anche i risultati del trattamento con chemioterapia. Lascia invece ben sperare ed ha dato nuovo impulso a studi clinici l’impiego dell’immunoterapia con interferon- in combinazione con cisplatino e/o tamoxifene.

MESOTELIOMA Terapia chirurgica La terapia chirurgica con completa resezione di tutto il tumore visibile macroscopicamente sembra determinare un modesto ma certo incremento della sopravvivenza rimane tuttavia controverso se effettuare l’intervento di asportazione tramite una semplice pleurectomia e decorticazione o tramite una pneumonectomia extrapleurica (asportando cioè tutto il polmone con annessa la pleura viscerale e parietale). Recentemente Buchart (2003) ha dimostrato nessuna differenza di sopravvivenza dopo le due metodiche in 20 anni di esperienza.

MESOTELIOMA Terapia chirurgica L’asportazione in blocco ha il vantaggio di eliminare, quando possibile, il tumore macroscopicamente visibile ma il grosso svantaggio di avere, nei migliori centri moderni specializzati in tale problematica, un tasso di mortalità che, nella migliore delle ipotesi e tramite un’accurata selezione dei pazienti da un punto di vista emodinamico e respiratorio, si attesta sul 6-15%. A destra la mortalità è molto più alta che a sinistra.

Attualmente la migliore prospettiva si basa sull’associazione di polichemioterapia-radioterapia-chirurgia che allunga la sopravvivenza media dopo la diagnosi a 30 mesi circa.