Disease management dello scompenso cardiaco

Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato Incidenza Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato Mortalità Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato Mortalità Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

Soggetti con disfunzione cardiaca diagnosi di scompenso; terapia inadeguata non riconosciuti perché asintomatici o con pochi sintomi diagnosi di scompenso; terapia appropriata Clelend JG et al. Lancet 1998: 352 (suppl I): 19-28 modificato

Pazienti in terapia per scompenso scompenso e disfunzione ventricolare sinistra diastolica trattati senza scompenso scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolica Clelend JG et al. Lancet 1998: 352 (suppl I): 19-28 modificato scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolica e trattamento adeguato

Costi dello scompenso Gran Bretagna: 2.000 miliardi/anno 60%-70% ricoveri ospedalieri 13,5% test diagnostici 6,6% farmaci 11,8% servizi ospedalieri ambulatoriali MMG: costi non calcolati

Perché disease management? Problema rilevante ed in crescita impatto su mortalità e qualità di vita prevalenza rilevante Incidenza in aumento Gestione non ottimale dei pazienti diagnosi terapia Costi per il SSN importante fonte di spesa Possibilità di contenimento e/o razionalizzazione

Una gestione complessa Diverse fasi prevenzione diagnosi terapia follow-up riacutizzazioni ricoveri riabilitazione assistenza domiciliare la terminalità Diversi “attori” pazienti familiari infermieri MMG Guardia medica specialisti extraospedalieri ospedalieri politici e amministratori

Valutare ogni aspetto Dalla prevenzione Al trapianto

Ricoveri e mortalità evitabili I problemi Scarsa comunicazione Visione parcellare dei problemi Rigidità dei modelli Interessi particolari Irrazionale allocazione delle risorse Ricoveri e mortalità evitabili

ETICA Criteri medici considerati appropriati dall’AMA per l’allocazione di risorse mediche scarsamente disponibili : la probabilità di arrecare un beneficio l’impatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita l’urgenza delle condizioni del paziente l’ammontare delle risorse necessarie per la riuscita del trattamento (limitatamente ad alcuni casi)

SPECIALISTA- OSPEDALE ALLEANZA TERAPEUTICA PAZIENTE E FAMIGLIARI SPECIALISTA- OSPEDALE MEDICINA GENERALE

Disease management Progetto condiviso da tutti i soggetti interessati Progetto realistico Progetto soggetto a verifiche ed evoluzioni Progetto adattabile alle realtà locali

I passaggi obbligati La “scienza” : letteratura e linee guida La realtà: prassi e strutture esistenti Gli obiettivi: in ordine di priorità Le risorse: economiche ed umane Il team: progetti e accordi La verifica: indicatori e monitoraggio Il miglioramento continuo: il circolo virtuoso

I “soliti” punti critici Mancanza di adeguate evidenze scientifiche Rapporto Ospedale/Specialisti- Territorio Trasferimento e gestione delle informazioni Scarso coinvolgimento di paziente e familiari

Insufficienti evidenze Alcune procedure invasive Criteri diagnostici Terapia scompenso “diastolico” Associazioni farmacologiche complesse Riabilitazione Follow-up Modelli di assistenza domiciliare e altro ancora

Applicabilità degli studi clinici caratteristiche dei pazienti studi clinici comunità >70 anni Età 50-70 anni Sesso M>F M=F Diagnosi scompenso primario comorbilità Trattamento scompenso trattamenti concomitanti Compliance ottimale variabile Monitoraggio frequente variabile

La diagnosi Criteri clinici Supporto strumentale Ecocardiogramma Spirometria se necessario per dd Supporto laboratoristico Consulenza per casi dubbi Esami di secondo livello in casi selezionati

Disfunzione diastolica: Terapia ancora da definire Prossimo futuro? Sospetto clinico NP bassi:considerare altra diagnosi NP alti: ecocardiogramma Difuzione sistolica o Sistodiastolica: Terapia standard Disfunzione diastolica: Terapia ancora da definire

Ospedale, specialisti e territorio Ruoli e competenze

Ruolo del medico generale prevenzione; sospetto diagnostico; diagnosi (autonomamente o con il cardiologo); educazione del paziente e famigliari (autonomamente o con altre figure professionali); assistenza continuata nel tempo.

Ruolo del medico generale Terapia: autonomamente nelle fasi meno gravi e di stabilità; in collaborazione con il cardiologo nelle fasi più gravi e in alcuni casi di riacutizzazione; in collaborazione con il cardiologo o autonomamente a seconda delle circostanze nelle fasi “terminali” della malattia.

Ruolo del medico generale Follow-up: controlli periodici “routinari”; ricorso allo specialista; ricorso al ricovero ospedaliero; controlli periodici “intensivi” post dimissione o in corso di complicanze o riacutizzazioni.

La consulenza a) Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di interesse cardiologico - coronaropatia - aritmie significative - significativa patologia valvolare - endocardite miocardite - pericardite - cardiomiopatie/miocardite - inadeguata risposta alla terapia domiciliare con diuretici e ACE inubitori b) Iponatriemia (< 130 mEq/L) c) Classe NYHA III o IV d) Necessità di elevati dosaggi diuretici (> 75mg die furosemide) e) Ipotensione (PA sistolica <= 90 mmHg) f) Insufficienza renale (creatininemia > 2,5 md/dl) g) Aterosclerosi severa generalizzata (soprattutto se sono presenti claudicatio intermittens o soffi arteriosi) con rischio di stenosi dell’arteria renale h) Grave patologia ostruttiva cronica delle vie respiratorie o cuore polmonare con rischio d’ipertensione polmonare fissa

Il ricovero Sospetta ischemia miocardica acuta Edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica e.v. Scompenso cardiaco refrattario a terapia domiciliare anche dopo consulenza cardiologica Ipotensione sintomatica o sincope Aritmie sintomatiche Oligo/anuria Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, ecc.) Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare

La riacutizzazione Visite specialistiche domiciliari Visita urgente ambulatoriale Corsie preferenziali per visite Day Hospital Ambulatori dedicati Ricovero (posti letto dedicati?) Procedure concordate!

Il follow-up IN CONDIZIONI DI STABILITA’, controlli trimestrali per i pazienti in classe NYHA I e II e ogni 1-2 mesi per quelli in classe iII    Sempre in questi casi si richiede annualmente ECG, si esegue E.O. e, se non richiesto precedentemente per motivi specifici (diuretici, diabete, ecc.) si richiedono creatininemia, glicemia, emocromo, Na,K,es. urine. In caso di dimissione dall’ospedale si consiglia un controllo settimanale per le prime 2-3 settimane, poi mensile per 1-2 mesi prima di riprendere le indicazioni dei punti precedenti Le  situazioni d’instabilità o la classe NYHA IV richiedono interventi personalizzati.

probabile scompenso no sì no sì MMG per: no sì ricovero necessario? inizio terapia esami ematochimici, ECG, RX torace, ecocardiogramma rimozione cause e concause no sì ricovero necessario? ricoverare no diagnosi confermata? ricercare diagnosi alternativa sì MMG per: perfezionamento terapia educazione paziente, famigliari follow-up patologia di pertinenza specialistica? no sì specialista

Algoritmo terapeutico correggere eventuali patologie corresponsabili, cardiovascolari e non; misure non farmacologiche; farmaci (ACE inibitori, diuretici, antialdosteronici, eventualmente beta-bloccanti, digitalici) se i sintomi persistono verificare adeguatezza dei dosaggi; verificare la compliance; verificare l’uso di farmaci che possono interferire; verificare eventuale insorgenza/peggioramento di patologia extracardiaca. se i sintomi persistono invio allo specialista

Ma in pratica?

La realtà italiana 49 % classe NYHA III o IV 48% classe NYHA II STUDIO SEOSI (The SEOSI Investigators Survey on heart failure in Italian hospital cardiology units Eur heart J 1997; 18: 1457-1462 49 % classe NYHA III o IV 48% classe NYHA II 3% non scompenso 35% programmati per ricovero 58% inseriti in follow-up ospedaliero 7% reinviati al MMG

La realtà non solo italiana i pazienti ambulatoriali seguiti dagli specialisti sono rappresentativi solo del 20% della popolazione con scompenso cardiaco L’accesso all’ecocardiorafia è considerato di competenza specialistica L’istituzione e gestione di servizi è decisa autonomamente dall’ospedale Rapporto tra cardiologi ed internisti non sempre facile

La realtà non solo italiana Molti soggetti trattati per scompenso non presentano in realtà questo problema Una buona percentuale dei pazienti con diagnosi di scompenso non ha mai eseguito ecocardiogramma Molto spesso la terapia non è ottimale Il ricorso a specialista/ospedale è subottimale Spesso l’educazione-informazione del paziente è insufficiente

Il follow-up Variabilità negli schemi Tendenza a controlli “automatici e routinari” da parte dei centri Scarso significato clinico di alcuni controlli periodici Scarsa sistematicità controlli in MG

Conclusione: ospedale e territorio Due mondi con dinamiche proprie e scarsa interazione

E’ un problema? Se si sottraggono risorse a attività cardiologica più utile Se la qualità dell’assistenza è inferiore a quella possibile Se la qualità di vita del paziente è inferiore a quella possibile Se riduce la possibilità di gestione a livello territoriale e a costi inferiori

La verifica Stabilire gli opportuni indicatori Valutare l’intero iter del paziente Raccogliere tutte le informazioni necessarie Avere un adeguato sistema d’analisi Avere un supporto segretariale Prevedere revisione periodica

Flusso informativo Fondamentale per Comunicazione e collaborazione specialista-MMG Ottimizzare la gestione del paziente Evitare ripetizione esami Evitare inutili sostituzioni di farmaci Evitare perdite di tempo nelle registrazioni Valutare procedure ed esiti

Il futuro?

Educazione del paziente e dei familiari devono il più possibile comprendere: natura della malattia; natura della sintomatologia; importanza e finalità di ciascun farmaco e delle misure non farmacologiche; possibile ruolo negativo di altre sostanze; modi per riconoscere precocemente il peggioramento; necessità dei controlli periodici; modalità di co-gestione di alcuni aspetti.

L’assistenza domiciliare Letteratura non conclusiva Differenti realtà locali ADI-ADP Ruolo dell’infermiere Iniziative non organiche e isolate Problemi organizzativi Rapporti tra specialista, MMG, infermiere

Piccolo è bello Progetti locali = facilità di contatti chiarezza di responsabilità e competenze rapidità di attuazione semplicità nelle verifiche facilità nelle modifiche maggior coinvolgimento di tutti maggiori gratificazioni

Prima d’iniziare Ci crediamo veramente tutti? Abbiamo sufficiente potere decisionale? Gli obiettivi sono realistici? Abbiamo le risorse necessarie? La verifica è possibile? Abbiamo una struttura di supporto?

Si parte Fotografiamo l’esistente Concordiamo sulla “scienza” Stabiliamo gli obiettivi Definiamo le aree di competenza Predisponiamo le verifiche Prepariamo i feed-back

Valutazione di un modello di disease management per lo scompenso cardico Progetto Crotone?