LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE (Irritable Bowel Syndrome, IBS) LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE E’ UNA MALATTIA GASTROINTESTINALE CRONICA, CONTINUA O REMITTENTE, CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA DI FREQUENTI SINTOMI CHE INCLUDONO DOLORE ADDOMINALE, METEORISMO E ALTERAZIONI DELL’ALVO ( STIPSI, DIARREA O ALTERNANZA DI STIPSI E DIARREA)

LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE E’ CARATTERIZZATA DALL’ASSENZA DI ALTERAZIONI ANATOMICHE, BIOCHIMICHE, MICROBIOLOGICHE

Epidemiologia Negli USA prevalenza del 12-20% Dal 20% al 50% delle visite gastroenterologiche Esordio prima dei 45 anni F/M: 2-3/1

IBS: CRITERI DIAGNOSTICI CRITERI DI BASE Almeno 12 settimane, non necessariamente consecutive, nei 12 mesi precedenti, in cui il dolore addominale ha presentato almeno due delle seguenti caratteristiche: scomparsa a seguito della defecazione insorgenza correlata con la variazione di frequenza delle evacuazioni insorgenza correlata con la variazione dell’aspetto delle feci SINTOMI DI SUPPORTO ALLA DIAGNOSI Anormale frequenza delle evacuazioni (> 3/die, < 3/sett.) Variazioni dell’aspetto delle feci (caprine, molli, liquide) Presenza di muco Meteorismo o senso di distensione addominale Necessità urgente di evacuare, senso di evacuazione incompleta, sforzo nell’evacuazione

Il dolore addominale nell’IBS Variabilità estrema per intensità e sede Episodico, crampiforme, quasi sempre diurno Aumenta con i pasti, lo stress ed il ciclo mestruale Si allevia con emissione di feci o gas

Alterazioni dell’alvo nell’IBS Alternanza di stipsi e diarrea Prevalenza di stipsi (con sensazione di evacuazione incompleta) Prevalenza di diarrea (con mucorrea, diurna) Assenza di ematochezia, calo ponderale o febbre

I sintomi intestinali variano per frequenza e gravità, ma nel 40% dei pazienti con IBS la sintomatologia ha frequenza e gravità tali da comportare un significativo deterioramento della qualità di vita ( assenze lavorative, vita sociale ridotta, elevato consumo di farmaci, riduzione dei contatti sessuali, isolamento)

ETEROGENEITA’ SINTOMATOLOGICA NELL’IBS Facile affaticabilità Bruciore epigastrico Facile affaticabilità Ansietà Depressione Dispnea Dispepsia Pollachiuria Cefalea Dolore toracico Anoressia Fibromialgia Ipertensione Insonnia Dispareunia Dismenorrea Attacchi di panico

Incrementata sensibilità viscerale FISIOPATOLOGIA DELL’IBS Alterazioni motorie S N C Incrementata sensibilità viscerale

MOTILITA’ DEL COLON E IBS Nei soggetti con stipsi è stata riscontrata una riduzione della frequenza delle onde pressorie giganti propagate da alterata risposta colinergica con ridotto tono vagale; Nei soggetti con diarrea è stato osservato un incremento dell’attività motoria propagata da iperattività adrenergica; I soggetti con IBS, in particolare quelli con dolore addominale e stipsi, esibiscono una esagerata contrattilità del retto e del sigma in risposta al pasto, a farmaci, all’infusione locale di acidi biliari, alle emozioni o stress e alla distensione del retto;

MOTILITA’ DEL TENUE E IBS Nei soggetti con IBS è stata riscontrata un’aumentata frequenza di gruppi di contrazioni nel digiuno e di prolungate contrazioni nell’ileo; Nell’IBS la presenza di un’esagerata motilità dell’intestino tenue durante il sonno, nel corso di prove da stress e dopo iniezione di CCK fa ipotizzare una più bassa soglia e una esagerata risposta agli stimoli;

IPERATTIVITA’ VISCERALE E IBS Incremento della risposta intestinale secretoria agli stimoli; Incremento della frequenza di contrazioni esofagee non propulsive e di notevole ampiezza; Elevata frequenza di alterazioni dello svuotamento gastrico; Elevata reattività della colecisti; Anomalie urodinamiche, incrementata reattività della muscolatura liscia bronchiolare, maggiore reattività vasomotoria;

Allergie e intolleranze Pregresse infezioni intestinali Infiammazione locale SENSIBILIZZAZIONE GASTRO-INTESTINALE Isterectomia Malassorbimento di acidi biliari Allergie e intolleranze a sostanze alimentari

Intestino irritabile post-infettivo 1/3 dei paz con IBS ha una storia di gastroenterite acuta ¼ dei paz con enterite batterica (Campylobacter, Salmonella, Shigella) sviluppa IBS

Cellule infiammatorie Infiammazione locale Citochine Cellule infiammatorie Stimolazione delle terminazioni nervose sensoriali Proliferazione e degranulazione dei mastociti AUMENTO DELLA SENSIBILITA’ E DELLA REATTIVITA’ LOCALI

Proliferazione di mastociti Degranulazione dei mastociti AUMENTO DELLA SENSIBILITA’ E DELLA REATTIVITA’ LOCALI Proliferazione di mastociti Danno cellulare, Ischemia, Infezione Alcol, Farmaci, Stimoli psichici in risposta a stimoli audiovisivi e stress Terminazioni nervose Degranulazione dei mastociti

LA SENSIBILIZZAZIONE DELL’INTESTINO PUO’ PERSISTERE SOTTO FORMA DI MEMORIA TISSUTALE CHE PUO’ ESSERE ATTIVATA DA STIMOLI COMPORTAMENTALI E STRESSANTI COME L’INGESTIONE DI CIBI E LE EMOZIONI

SISTEMA NERVOSO CENTRALE INTESTINO TENUE E COLON DOLORE ADDOMINALE SISTEMA NERVOSO CENTRALE 5-HT INTESTINO TENUE E COLON ALTERAZIONI DELL’ALVO

IBS E PSICOPATOLOGIA Disordini e sintomi psichiatrici hanno una prevalenza tre volte superiore nei pazienti con IBS rispetto a quella rilevata nei pazienti con malattie organiche gastrointestinali I sintomi psichiatrici più frequenti sono ansia e depressione, ma fobie, comportamento ossessivo, disturbi del sonno, senso di ostilità, attacchi di panico e abuso alcolico si presentano con una frequenza maggiore rispetto ai soggetti normali Associazione con pregressi abusi fisici o sessuali I disturbi psicopatologici spesso precedono l’insorgenza dell’IBS Lo stress esacerba i sintomi

EVENTI O PENSIERI EMOZIONI Attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene Attivazione del sistema noradrenergico del l. ceruleus Variazioni delle funzioni viscerali Riconoscimento delle cause Risoluzione (pensiero, comunicazione, azione)

EVENTI O PENSIERI EMOZIONI + Attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene Attivazione del sistema noradrenergico del l. ceruleus Variazioni delle funzioni viscerali Riconoscimento delle cause Risoluzione (pensiero, comunicazione, azione)

EVENTI DELLA VITA E IBS I cambiamenti alterano l’armonia dell’esistenza e richiedono un certo grado di “tensione” mentale per adattarsi ad essi, ma gli eventi ritenuti stressanti implicano sempre una “perdita” o la paura di perdere “oggetti” essenziali per il senso di identità. Eventi sia negativi (morte di un parente, divorzio, disoccupazione, pensionamento, mancata promozione, vergogna di essere colti in fallo, perdita dell’integrità personale e dell’autostima) che positivi (matrimonio, nascita di un figlio), ma comportanti una “perdita”, possono causare l’insorgenza dell’IBS nei soggetti predisposti. Nei pazienti con IBS la prevalenza di eventi “stressanti”riferiti sia all’infanzia che all’età adulta è maggiore che nei soggetti normali..

1) La distribuzione per età e sesso, le modalità di comparsa e scomparsa dei sintomi hanno un andamento simile a quello di alcuni disturbi psichiatrici ( sindromi ansiose, distimie, attacchi di panico, depressione maggiore). 2) Le caratteristiche dell’IBS la fanno definire come uno stato di disarmonia mentale e viscerale e non una specifica malattia di ordine medico; 3) L’IBS è una condizione non esclusivamente mentale né fisica, ma il risultato della reazione dell’intero organismo agli eventi della vita;

LA MODULAZIONE DA PARTE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE DELLE FUNZIONI SENSORIALI E MOTORIE GASTRO-INTESTINALI SPIEGANO PERCHE’ I SINTOMI DELL’IBS VARIANO DI GIORNO IN GIORNO,PERCHE’ SI ALTERNANO STIPSI E DIARREA E PERCHE’ I PAZIENTI ACCUSANO MARCATE VARIAZIONI DELL’UMORE

Diagnosi Di esclusione Criteri di esclusione: Età avanzata Peggioramento Diarrea notturna o steatorrea Febbre, calo ponderale, anoressia Ematochezia (se emorroidi assenti)

Percorso diagnostico Anamnesi personale e familiare, esame obiettivo Emocromo, glicemia, calcemia, VES, PCR, funzione tiroidea, EMA e tTG, esame parassitologico feci, coprocoltura, calprotectina fecale Colonscopia (> 40 anni) EGDS (se dispepsia) Ecografia addome (litiasi biliare?)

TRATTAMENTO DELLA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE Placebo (efficace in più del 60% dei casi) Rapporto medico-paziente (rassicurazione, informazione, dieta) Terapia medica : antispastici, antidiarroici, lassativi, antidepressivi, agonisti della serotonina Terapia fisica : massaggi, agopuntura, reflessologia, shiatsu Psicoterapia, Biofeedback Omeopatia