MA.RE.A. IL TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE Novara, 14 maggio 2013 AOU MAGGIORE DELLA CARITA’ – NOVARA UNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALE S.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE - CATTEDRA DI NEFROLOGIA Progetto Trapianti - Direttore: Prof. PIERO STRATTA MA.RE.A. IL TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE Novara, 14 maggio 2013 Maria Cristina Barbé

Attività di trapianto 1992-2012* N° Totale trapianti (inclusi i combinati) FONTE DATI: Reports CIR *Dati preliminari al 30 novembre 2012

Trapianto di rene – Anni 1992-2012* Incluse tutte le combinazioni FONTE DATI: Reports CIR *Dati preliminari al 30 novembre 2012

Liste di attesa al 30 settembre 2012* 8887 Totale pazienti in lista d’attesa in ITALIA al 30/09/2012 : 8887 Rene 6742 ** Fegato 1035 Cuore 707 Polmone 354 Pancreas 207 Intestino 23 Numero iscrizioni 8374 * ** Per il rene ogni paziente può avere più di una iscrizione

Pazienti iscritti in lista Andamento liste di attesa 2002 -2012 Pazienti iscritti in lista Tempo medio di attesa in lista 2,8 anni

La storia dei trapianti inizia con un trapianto Una ulteriore risorsa La storia dei trapianti inizia con un trapianto di rene tra viventi: Boston, 23 dicembre 1954

IL TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE DIVENTA UNA NECESSITÀ IL TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE DIVENTA UNA NECESSITÀ? Diminuzione dei donatori deceduti Il tempo di permanenza in dialisi è accorciato o annullato Permette il trapianto preventivo = prima dell’inizio della dialisi Gli organi da donatori vivente sono “migliori” E’ migliore la sopravvivenza di paziente ed organo E’ una possibilità migliore per i giovani (il trapianto da donatore deceduto comporta anche un abbinamento per età e quindi attese più lunghe essendo più numerosi i donatori di età più elevata) Il trapianto è pianificabile anche in rapporto alla situazione clinica del ricevente ed alle delle esigenze famigliari, lavorative ecc….

Segnalazioni Trapianto da Vivente RENE vivente 2001 - 2012 Segnalazioni per centro trapianto Sistema Informativo Trapianti

Segnalazioni Trapianto da Vivente RENE vivente 2001 - 2012 NOTA: è possibile che il numero di segnalazioni concluse con trapianto effettuato non corrisponda ai trapianti da vivente effettivamente eseguiti nel periodo di riferimento poiché la scheda di esecuzione del trapianto è inviata al CNT solo successivamente alla dimissione del donatore e del ricevente. Sistema Informativo Trapianti

Segnalazioni Senza Trapianto RENE vivente 2001 - 2012 Sistema Informativo Trapianti

Attività di trapianto* RENE vivente 2001 – 2012* N° trapianti per anno * 11% dei trapianti di rene *Per l’ultima annualità il dato è in proiezione Sistema Informativo Trapianti

Sistema Informativo Trapianti Attività di trapianto RENE vivente 2001 - 2012 Totale trapianti 41 al 14 maggio 2013 *calcolato in base alla data trapianto , può quindi differire dal n° di segnalazioni concluse per trapianto calcolate sulla base della data segnalazione Sistema Informativo Trapianti

NUMERO DI TRAPIANTI DI RENE DA DONATORE VIVENTE (149) PIEMONTE NUMERO DI TRAPIANTI DI RENE DA DONATORE VIVENTE (149) NO TO

NUMERO CUMULATIVO DI TRAPIANTI DI RENE PIEMONTE NUMERO CUMULATIVO DI TRAPIANTI DI RENE DA DONATORE VIVENTE (149)

IL TRAPIANTO DI RENE A NOVARA

Riceventi (149) Donatori (149) PIEMONTE Riceventi (149) Donatori (149) Età media 38.3 ± 13.4 anni 50.3 ± 10.1 anni Età mediana 37.0 anni 50.0 anni Sesso M/F 112/37 45/104 Età al trapianto >60 aa 7.4% (11) 16.8% (25) Grado di parentela consanguineo non consanguineo 99 (66.5%) 50 (33.5%)

trapianti di rene da donatore vivente (149) Piemonte trapianti di rene da donatore vivente (149) Grado di parentela: genitori moglie/marito sorelle/fratelli cugini cognato amica suocero nonna zia 71 47 23 3 1

Attività di trapianto - Relazione donatore - ricevente RENE vivente 2001 - 2012 Sistema Informativo Trapianti

Trapianto di rene da donatore vivente - Piemonte Cause di perdita del rene 22/149 (14,8%) Morte con rene funzionante 7 Mancata compliance terapeutica 2 Rigetto acuto 2 Glomerulonefrite de novo 2 Glomerulopatia cronica 2 Patologia vascolare 2 Recidiva di GSF 1 Patologie neoplastiche sistemiche 1 NTA 1 Non note 2

Trapianto di rene da donatore vivente Piemonte Cause di morte dei riceventi 7/149 Patologia cardiovascolare 4 Complicanze chirurgiche in peritonite sclerosante 1 Cachessia senile 1 Recidiva di amiloidosi/rottura epatica 1

Il trapianto da donatore vivente in Piemonte evidenzia buoni risultati complessivi. Si è rivolto fondamentalmente a pazienti più giovani, in genere agevolati dalla possibilità di incontrare un donatore e meno favoriti nel programma di trapianto da donatore deceduto. Risalta la buona incidenza di trapianti prima della dialisi (33%) ed un indice di non idoneità delle coppie nella fase di studio/preparazione del 49% prevalentemente per problemi clinici ma anche psicologici.

I risultati dovrebbero incoraggiare l’attività di trapianto da donatore vivente

Five-year graft survival according to donor relationship to the recipient. OPTN/SRTR database, Annual Report as of August 1, 2003, Table 5.9b.

Sopravvivenza – Organo/Paziente RENE vivente 2001 - 2010 Sopravvivenza organo: 97.0 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 98.9 % Sistema Informativo Trapianti

Sopravvivenza – Organo/Paziente RENE vivente 2001 - 2010 Sopravvivenza rene Sopravvivenza paziente Sistema Informativo Trapianti

Motivazioni della ridotta attività di trapianto di rene da vivente in Italia Insufficiente informazione dei medici, dei pazienti e dei potenziali donatori Scarsa propensione dei nefrologi Fase di preparazione molto lunga Estrema tutela del donatore Esclusione dei trapianti AB0 incompatibili o con riceventi iperimmunizzati

Il ricevente

Attività di trapianto - Età dei riceventi RENE vivente 2001 - 2012 Sistema Informativo Trapianti

Attività di trapianto - Patologia dei riceventi RENE vivente 2001 - 2012 Sistema Informativo Trapianti

Sono candidabili ad un trapianto renale da donatore vivente i pazienti affetti da insufficienza renale terminale, anche prima dell’inizio del trattamento dialitico sostitutivo, cha abbiano una idoneità clinica al trapianto renale. In considerazione della qualità dell’organo che viene trapiantato e dell’importanza della donazione da vivente, la preparazione del ricevente deve essere estremamente accurata, escludendo e/o correggendo le patologie e i fattori di rischio che possano compromettere il buon esito del trapianto stesso.

Controindicazioni relative del ricevente La nefropatia di base può influenzare l’andamento del trapianto. Alcune nefropatie possono recidivare sul rene trapiantato, compromettendone la funzionalità i tempi variabili, talvolta anche precoci. È dunque etico utilizzare un rene “di pregio” quale quello di donatore vivente, se la prognosi del trapianto non si prevede ottimale?

GS focale e segmentaria 20 – 50% Nefropatia Recidiva nel trapianto Trapianto da vivente? GN Ig A 15 - 60% 10% evolve verso perdita funzionale del rene Rischio maggiore se donatore geneticamente correlato Indagare eventuale familiarità Scoraggiare un ritrapianto da vivente se il primo è stato perso precocemente per nefropatia IgA GS focale e segmentaria 20 – 50% Evitato nei pazienti con alto rischio di recidiva e/o comunque preceduto da una chiara informazione dei contraenti GN membranoproliferativa Tipo I 20 – 50% Tipo II 80 -100% Donatori consanguinei: solo dopo accurata informazione. In caso di ritrapianto, solo se il primo trapianto abbia avuto buona e prolungata funzione SEU Recidiva precoce Evitare il trapianto da donatore consanguineo fino al completamento degli accertamenti eziologici Escludere nel donatore fattori predisponenti alla malattia

indicazione a sorveglianza! Comorbidità Recidiva nel trapianto Trapianto da vivente? Infezioni Frequente: indicazione a sorveglianza! CMV, EBV, VZV Epatiti B e C: trapianto non in fase attiva Valutare l’entità del danno epatico In caso di danno parenchimale esteso, evitare il trapianto da vivente o optare per un trapianto combinato Patologie neoplastiche Correlazione inversa tra intervallo libero da malattia e percentuale di recidiva post trapianto Necessità di adeguato follow up, come indicato dalle Linee guida nazionali ed internazionali Anomalie urologiche Accurata valutazione morfologica e funzionale preliminare, per minimizzare il rischi di perdita precoce del trapianto per cause urologiche

GN fibrillare, amiloidosi Nefropatia Comorbidità Recidiva nel trapianto Trapianto da vivente? Porpora di Schoenlein-Henoch Attendere 8 -18 mesi dopo la completa guarigione della malattia Sconsigliabili donatori consanguinei Macroglobulinemia di Waldenstrom, malattia da deposizione di catene leggere, mieloma Elevata Non trapiantabili per il rischio di recidiva e di complicanze settiche GN fibrillare, amiloidosi Diabete mellito Mortalità minore rispetto al trapianto da donatore deceduto, soprattutto in caso di trapianto da vivente preventivo Patologie cardiovascolari Necessaria attenta valutazione pre trapianto, con eventuali bonifiche

Il donatore

In Italia la donazione di rene da vivente è sicura e le procedure sono protettive nei confronti del donatore Donazioni “a pagamento”: illegale negli Stati Uniti, Canada, Messico, Europa in alcuni paesi (ad esempio Pakistan) viene accettato il pagamento del donatore Donazioni accettabili: donatori conosciuti dal ricevente donatori sconosciuti al ricevente

Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Trapianto del rene tra persone viventi (Gazz. Uff. 27 giugno n. 160, edizione straordinaria) Art. 1: In deroga al divieto di cui all’art. 5 del Codice civile, è ammesso di-sporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone viven-ti. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al prece-dente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per donatori estranei. Repertorio Atti n. 1380 del 31 gennaio 2002 CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 31 GENNAIO 2002 OGGETTO: Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sul documento di Linee-guida per il trapianto renale da donatore vivente e da cadavere.

Le Linee Guida emanate dal Centro Nazionale Trapianti prevedono che “sul donatore sia effettuato un accertamento che verifichi le motivazioni alla donazione, la conoscenza dei potenziali fattori di rischio e delle reali possibilità del trapianto, in termini di sopravvivenza dell’organo e del paziente, l’esistenza di un legame affettivo con il ricevente e la reale disponibilità di un consenso libero e informato”. L’accertamento deve essere condotto da una Parte Terza, in modo indipendente dai Curanti del ricevente, al termine del percorso clinico e prima di avere l’autorizzazione dell’Autorità giudiziaria.

Donatori conosciuti Donatori consanguinei: donazione consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. Donatori non apparentati: Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei … può essere consentito anche per altri parenti o per donatori estranei.

Donatore samaritano In data 26 maggio 2010 il CSS ha decretato la possibilità di donazione “samaritana”, totalmente altruistica ed anonima.

La donazione di un organo (rene) o di parte di esso (fegato, pancreas…) deve essere effettuata solo in condizioni di “sicurezza” per il donatore. I criteri di selezione del donatore sono rigorosi e mirati a minimizzare i rischi clinici immediati e a lungo termine, per garantirne comunque, anche dopo la donazione, uno stato di salute ed una qualità di vita adeguati.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA DONAZIONE Incapacità di esprimere il proprio consenso alla donazione Evidenza di coercizione Abuso di droghe Evidenza di neoplasia maligna in atto Infezioni da epatite B, epatite C e HIV Gravidanza in atto Complicanze maggiori respiratorie o cardiovascolari Diabete mellito Malattie renali Malattie sistemiche con interessamento renale Trombofilia Obesità, con BMI superiore a 35 Infezioni attive Ipertensione arteriosa con danno d’organo

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA DONAZIONE Problemi psichiatrici Obesità (BMI tra 30 e 35) Tabagismo Anamnesi positiva per episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare Anomalie e/o patologie vascolari Patologie delle vie escretrici urinarie Nefrolitiasi (anamnesi positiva per calcolosi renale) Anomalie urinarie (proteinuria, microematuria) Pregresse neoplasie Fattori di rischio per diabete mellito tipo II

Incompatibilità di gruppo sanguigno Positività del cross match non sono più controindicazioni

DESENSIBILIZZAZIONE PREVENTIVA DEL RICEVENTE In caso di: CROSS MATCH POSITIVO INCOMPATIBILITẦ DI GRUPPO SANGUIGNO è necessario informare gli interessati di tutte le possibilità operative DESENSIBILIZZAZIONE PREVENTIVA DEL RICEVENTE

Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13):1655-63. modalità CROSS-OVER Incompatibilità di gruppo sanguigno Cross-match positivo Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13):1655-63.

Le coppie interessate vengono iscritte in un Registro Nazionale e preparate dal punto di vista clinico, immunologico e psicologico. Il trapianto avviene in condizioni di anonimato.

TRAPIANTO DOMINO incompatibilità Donatore 1 Ricevente 1 Donatore 2

Valutazione collegiale conclusiva di idoneità Valutazione psicologica TRAPIANTO Come procedere Autorizzazione legale Commissione parte terza Valutazione collegiale conclusiva di idoneità Studio del donatore Esami immunologici Colloquio al Centro Trapianti Valutazione psicologica Esami preliminari donatore Studio idoneità ricevente Colloqui al Centro dialisi

STUDIO DEL DONATORE primo approccio – Nefrologia di riferimento Accurata anamnesi familiare, fisiologica, allergologica e patologica del donatore Visita medica Rilevazione P.A. BMI Gruppo sanguigno Virologia B, C e HIV Funzionalità renale (clearance della creatinina, quadro elettrolitico) Proteinuria 24 ore Esami di biochimica generale (glicemia, quadro epatico, quadro proteico, citologico urine, BK urine, coagulazione, PSA ♂…) Ecografia renale

STUDIO DEL DONATORE esami bioumorali – Centro Trapianti Tipizzazione e cross match Gruppo sanguigno (secondo controllo) Virologia B, C e HIV, CMV, HBV, VZ, HH8 Funzionalità renale (secondo controllo) Proteinuria 24 ore (secondo controllo) Studio trombofilia Marcatori tumorali Quantiferon TB Biochimica generale e specialistica (tiroide, paratiroidi, diabete…)

STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Nefrologia di riferimento ECG, ecocardiogramma, visita cardiologica Registrazione Holter PA Ecodoppler asse aortoiliaco arterioso e venoso Ecodoppler TSA Rx torace, prove di funzionalità respiratoria, visita pneumologica Fundus oculi e tonometria Rx colonna lombosacrale Valutazione ginecologica (♀)

STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Nefrologia di riferimento Non vengono abitualmente richieste: indagini strumentali dell’apparato gastroenterico ulteriori approfondimenti cardiologici indagini urologiche Eventuali altri esami di approfondimento possono essere necessari in accordo con il Centro Trapianti, in rapporto ad eventuali fattori di rischio o dati anamnestici del donatore.

STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Centro Trapianti Angio TC

STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Centro Trapianti Scintigrafia renale e GFR

STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Centro Trapianti Tutti gli esami necessari per lo studio del donatore vengono eseguiti in regime di esenzione ticket = T01, da certificare all’inizio del percorso diagnostico La nefrectomia prevede una invalidità civile del 25%

IL DONATORE È SEMPRE PERFETTO? MEDICHE ISOLATE (IMAs) DONATORI MARGINALI DONATORI CON ANOMALIE MEDICHE ISOLATE (IMAs) DONATORI SELEZIONATI CON CRITERI ALLARGATI

P.A. > 140/90 mmHg OPPURE IN TERAPIA IPOTENSIVA ETÀ ≥ 60 ANNI OBESITÀ: BMI ≥ 30 P.A. > 140/90 mmHg OPPURE IN TERAPIA IPOTENSIVA GFR RIDOTTO (< 80 ml/min) PROTEINURIA compresa tra 150 e 300 mg/24 EMATURIA MICROSCOPICA Health outcomes for living kidney donors with isolated medical abnormalities: a systematic review. Young A, Storsley L, Garg AX, Treleaven D, Nguan CY, Cuerden MS, Karpinski M. Division of Nephrology, University of Western Ontario, London, ON, Canada. Am J Transplant. 2008 Sep;8(9):1878-90.

Età del donatore > 18 anni (di legge) < 70 anni o >=70 anni? L’utilizzo di donatori anziani è controverso e i criteri di accettazione sono molto variabili. Sicuramente per i donatori anziani è necessario: Valutare più accuratamente il rischio operatorio la morbilità perioperatoria Valutare l’aumentato rischio di neoplasie. Valutare e prevedere la funzione renale residua del donatore ed accettare donatori anziani con ottimo GFR. Valutare l’opportunità di allocazione a riceventi giovani.

Età limite accettata: 72 anni Non fattori di rischio maggiori Non limiti di età se: Funzione renale buona Non fattori di rischio maggiori

Obesità Un BMI elevato deve indurre a ricercare subito le eventuali patologie correlate: diabete, ipertensione, dislipidemia, sleep apnea, cardiopatie, epatopatie, microalbuminuria. L’obesità è di per sé una causa di peggioramento funzionale renale e l’andamento della funzione renale nei donatori obesi è peggiore rispetto ai non obesi. BMI > 35: il donatore deve essere scoraggiato dalla donazione e/o indotto a dimagrimento preliminare. Sono generalmente accettati donatori con BMI <= 30.

Non-obese Donatori senza proteinuria Obese Creatinina sierica The development of proteinuria and renal insufficiency after unilateral ne-phrectomy according to body mass index at the time of surgery. The average follow-up time after ne-phrectomy was 19.6 yr for the obese compared with 11.3 yr for the nonobese subjects. Praga M, et al. Kidney Int 58 : 2111 –2118, 2000 Obese Non-obese Creatinina sierica

GFR ridotto GFR < 80 ml/min esclude dalla donazione. La valutazione funzionale deve considerare la taglia ed il sesso del donatore ed essere normalizzata per la super-ficie corporea. La funzione renale ridotta del donatore è associata ad un andamento peggiore del trapianto e questo aspetto deve essere valutato in caso di allocazione del rene ad un rice-vente giovane. “Report of Amsterdam Forum on the care of live kidney donor” (2005)

Ipertensione arteriosa P.A. > 140/90 mmHg: esclusione dalla donazione. Tuttavia, se: Ipertensione lieve ben controllata da monoterapia Età > 50 anni GFR > 80 ml/min Albuminuria < 30 mg/24 ore Basso rischio di sviluppo di nefropatia dopo la donazione Idoneità alla donazione Report of AmsterdamForum on the care of live kidney donor (2005)

Proteinuria e microematuria PROTEINURIA > 300 mg/24 ore: criterio di esclusione MICROEMATURIA ISOLATA: accettazione previa esclu-sione di nefropatia e neoplasia. IN ENTRAMBI I CASI È PROPONIBILE L’ESECUZIONE PRELIMINARE DI BIOPSIA RENALE DEL DONATORE

Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 26 n. 4, 2009 / pp. 488-498 Cause di non idoneità alla donazione di rene. Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 26 n. 4, 2009 / pp. 488-498 IL TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE: LA MODALITÁ CROSSOVER M. Barsotti, U. Boggi, C. Tregnaghi, G. Paleologo, B. Nerucci, A. Bianchi, F. Vistoli, C. Croce, G. Amorese, M.L. Mariotti, F. Mosca, G. Rizzo

RISCHI IMMEDIATI: RISCHIO CHIRURGICO COMPLICANZE MEDICHE

Rischio chirurgico: Mortalità secondaria all’atto chirurgico: 0,02 – 0,05%, (nella maggior parte dei casi da embolia polmonare o cause cardiache) Complicazioni immediate gravi: 1-2% Danno permanente correlato all’atto chirurgico: 0,23%

Complicanze post operatorie maggiori (~ 0.3% - 2.5%) trombosi venosa profonda embolia polmonare polmonite necrosi tubulare acuta infarto miocardico decesso (~ 0,03% - 0,06%)

Complicanze postoperatorie minori atelettasia versamento pleurico infezioni urinarie sanguinamento infezioni della ferita chirurgica (diminuite con l’adozione del prelievo laparoscopico)

Le preoccupazioni del donatore Fallimento del rene rimanente Grandezza ed aspetto della cicatrice Dolore post-operatorio Durata della convalescenza Ridotti dalla tecnica laparoscopica

NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA “Disagio chirurgico”minore Degenza più breve Riabilitazione socio lavorativa più rapida Rischio di DVT e PE lievemente aumentato Necessità di conversione a chirurgia “open”: 2%

Comparison of open with laparoscopic living-donor nephrectomya Open HA LN Non - HA LN No. of procedures 5660 2239 2929 Reoperation 0.4% 1.0% 0.9% Readmission 0.6% 1.6% Complications non operative 0.3% 0.8% DVT/PE 0.02% 0.09% 0.1% Bleeding 0.45% 0.2% Rhabdomyolysis 0.13% Mortality 0.04% 0.07% a Complications noted (%) after different types of donor nephrectomy. Open, open nephrectomy; HA LN, hand-assisted laparoscopic nephrectomy; non-HA LN, non–hand-assisted laparoscopic nephrectomy; DVT/PE, deep venous thrombosis/pulmonary embolus (39). Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL: Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999–2001: Survey of United States transplant centers. Am J Transplant 3: 830–834, 2003

Rischi a lungo termine La nefrectomia monolaterale non riduce la sopravvivenza del donatore se la sua idoneità alla donazione è stata accertata scrupolosamente.

The survival of US servicemen who underwent unilateral nephrectomy during World War II in the field for trauma compared with servicemen in World War II who did not undergo nephrectomy. Cecka JM: The OPTN/UNOS Renal Transplant Registry. ClinTranspl 1 – 12, 2003

The observed compared with expected survival of living kidney donors in Sweden. The expected survival was calculated from the general Swedish population. Fehrman-Ekholm et al: Kidney donors live longer. Transplantation 64: 976-978, 1997.

Evaluating living donor risk : the UNOS survey Ellison – ESOT- September 2003 14.684 living kidney donors between 25 oct 1999 and 30 jun 2002(UNOS/OPTN database): 10 donors have died (0.07%) only 4 deaths were related to the donation (0.027%)

Long-Term Consequences of Kidney Donation The NE Journal of Medicine - Volume 360:459-469 January 29, 2009 Number 5 Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D.

Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360:459-469 January 29, 2009 Number 5 University of Minnesota: 3698 donazioni da vivente dal 1963 al 2007 Viventi al 31/12/2007: 3404 - Causa di morte 30% cardiaca, nessuno con ESRD. La sopravvivenza è risultata simile ai casi-controllo confrontabili per età, sesso, razza e gruppi etnici. ESRD si è manifestata in 11 donatori, pari a 180 casi per milione per anno (268 casi per milione per anno nella popolazione generale) Causa di insufficienza renale: diabete 4, ipertensione 2, glomerulonefrite 2, nefropatia ostruttiva1, SEU 1, nefropatia interstiziale 1.

Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360:459-469 January 29, 2009 Number 5 In un sottogruppo di 255 donatori, disponibile ai controlli, a distanza media di 12.2±9.2 anni dalla donazione, si sono riscontrati i seguenti parametri: GFR: nell’ 85% dei donatori pari a 60 ml/min//1,73 m2 o maggiore GFR: riduzione inversamente correlata all’età: 0,49 ml/min/anno donazione 12,3 ± 9,2 anni post donazione Creatinina mg/dl 0,9 ± 0,2 1,1 ± 0,2 GFR ml/min 84,0 ± 13,8 63,7 ± 11,9

Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M. D Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360:459-469 January 29, 2009 Number 5 IPERTENSIONE ARTERIOSA: 32,1 % 12,3 ± 9,2 anni post donazione Valori pressori medi Sistolica: 122,2 ± 14,9 mmHg Diastolica: 73,3 ± 9,0 mmHg IPA in trattamento farmacologico 24,7% IPA scarsamente controllata dalla terapia 19,4% Un eventuale incremento di P.A. avviene in anticipo rispetto alla popolazione sana di pari età. Fattori predittivi di ipertensione del donatore, analogamente alla popolazione sana: Età > 60 anni Sesso maschile PA normale/elevata alla donazione BMI elevato L’ipertensione del donatore non si riflette sfavorevolmente sulla funzione renale del ricevente

Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M. D Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360:459-469 January 29, 2009 Number 5 ALBUMINURIA 12,3 ± 9,2 anni post donazione Normoalbuminuria 87,3% Microalbuminuria 11,5% Macroalbuminuria 1,2% Può manifestarsi nel 20/40% dei donatori Proteinuria > 1 gr/lt nel 3% di donatori Più frequente nei donatori di sesso maschile Lo sviluppo di albuminuria è significativamente correlato al tempo inter-corso dalla nefrectomia.

Non è documentato un significativo peggioramento della funzione renale nei donatori che avevano una funzione normale al momento della nefrectomia. L’eventuale deterioramento è assimilabile a quello dei soggetti normali a parità di età anagrafica: una diminuzione di funzione renale correlata all’età è comunque prevedibile in ogni individuo e quantificabile in circa 1 ml/min/anno (all’età di 80 anni il GFR si dimezza rispetto ai 40 anni).

………….Quality-of-Life Scores for Kidney Donors E inoltre… ………….Quality-of-Life Scores for Kidney Donors IL Il gruppo di donatori in esame è stato raffrontato con pari numero di non donatori omogenei per età sesso, razza, etnia e BMI. Non è risultata alcuna differenza significativa nella prevalenza di diabete mellito, uso di farmaci ipotensivi e cancro. Una valutazione dello stato di “salute fisica” e di “salute mentale” ha determinato per i donatori una posizione superiore alla media codificata per la popolazione normale. The NEJM - Volume 360:459-469 January 29, 2009 Number 5 Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D.

Conclusioni: I donatori di rene hanno una normale aspettativa di vita. Lo stato di salute è simile a quello della popolazione generale. Hanno una eccellente qualità di vita. Non corrono un rischio eccessivo di sviluppare insufficienza renale terminale. La maggior parte dei donatori ha preservato la funzione renale. L’entità di albuminuria e di ipertensione è risultata pari a quella della popolazione di controllo. Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360:459-469 January 29, 2009 Number 5

... e, nei donatori più anziani… Il decorso perioperatorio non è significativamente diverso per i donatori più anziani (perdite ematiche, durata ricovero…). Risulta meno favorevole per i donatori obesi, anche se con differenze non clinicamente significative. Le complicanze chirurgiche per i donatori anziani e obesi sono equivalenti a quelle riscontrate nei donatori ottimali. Il rischio generico per la salute è basso. Possono più facilmente sviluppare ipertensione e proteinuria. Non risulta aumentato il rischio di accelerata perdita di funzionalità renale o di malattie cardiovascolari. Health outcomes for living kidney donors with isolated medical abnormalities: a systematic review. Young A, Storsley L, Garg AX, Treleaven D, Nguan CY, Cuerden MS, Karpinski M. Division of Nephrology, University of Western Ontario, London, ON, Canada. - Am J Transplant. 2008 Sep;8(9):1878-90.

Come proteggere il donatore? Corretta selezione Stretta sorveglianza peri e post operatoria (funzionalità renale, Hb, infezioni urinarie, proteinuria, ecografia addome…) Sorveglianza continua sul lungo termine (funzionalità renale, infezioni urinarie, proteinuria, ecografia addome, controllo P.A.…, ecocardiogramma, visita nefrologica almeno annuale). Raccomandazione ad eliminare le condizioni di rischio aggiuntivo per la funzione renale (tabagismo, incremento ponderale, dislipidemia…) NON ABBANDONARE MAI IL DONATORE NON INTERROMPERE LA SORVEGLIANZA (50% circa)

Il “Report of Amsterdam Forum on the care of live kidney donor” (2005) raccomanda peraltro di definire ed affermare la responsabilità della comunità trapian-tologica nei confronti dei donatori. Le linee guida suggeriscono prudenza nell’accettare i donatori con anomalie mediche isolate, ma: la popolazione dei donatori sta cambiando. spesso i donatori sono molto determinati nella loro scelta. CONSENSO INFORMATO

CONCLUSIONI - 1 Il trapianto renale da donatore vivente è la migliore possibilità terapeutica per i pazienti affetti da insufficienza renale irreversibile. Il vantaggio è ancora maggiore in caso di trapianto preventivo.

CONCLUSIONI - 2 L’aspettativa di vita dei donatori è sovrapponibile a quella dei non donatori e, forse, anche maggiore. Il rischio di sviluppare una uremia terminale non è aumentato, se la funzione renale era normale al momento della donazione. L’eventuale riduzione della funzione renale è assimilabile a quella dei soggetti di pari età non donatori.

CONCLUSIONI - 3 La scelta di donare un rene, ma anche di riceverlo, comporta un grosso impegno emotivo e psicologico, che coinvolge gli interessati e l’intero nucleo familiare. È indispensabile che gli interessati e i loro familiari trovino nel Medico di famiglia, nella Nefrologia di riferimento e al Centro Trapianti tutto il supporto psicologico ed affettivo di cui hanno bisogno.

CONCLUSIONI - 4 Il percorso di preparazione di una coppia è faticoso ed emotivamente coinvolgente anche per gli operatori sanitari: è indispensabile essere sempre disponibili rispondere a tutte le informazioni richieste organizzare il percorso diagnostico del donatore nel modo più efficace possibile (evitare disagi, agevolare le prenotazioni, ecc…) ottimizzare la sinergia Nefrologia – Centro Trapianti

Il programma presenta notevoli potenzialità di espansione al fine di aumentare il numero di trapianti, in particolare i trapianti “preventivi” e di contenere i tempi medi di attesa in lista. Fondamentale informare e formare: il programma MAREA della Regione Piemonte per pazienti ed operatori sanitari procede in questo senso

Clinical Recommendations Financial Recommendations Recommendations of the NKF/KDOQI Conference on Early Transplantationa Clinical Recommendations Financial Recommendations Increase access to preemptive transplantation by promoting early patient education (CKD stage 3) regarding transplantation as an RRT option; promoting early referral (CKD stage 4) to a transplant center; promoting knowledge regarding LD kidney transplantation among patients with CKD and providers Modify eligibility for Medicare ESRD to begin at late stage 4 or early stage 5 CKD (eGFR ≤15 to 20 ml/min) Improve funding for support services in CKD clinics: education regarding transplantation as modality of RRT; accelerated processing time for Medicare enrollment; social services Improve efficiency of evaluation at transplant centers and of communication between transplant centers and referring physicians: staffing adequate to make 6 wk from referral to listing as the standard Support Part B premium reimbursement by third parties (as with COBRA) Increase percentage of LD transplants performed preemptively from 26 to 50% Promote measures to increase availability of kidneys for transplantation: provide adequate funding for the Organ Donation Recovery and Improvement Act; a national program to protect LD from financial disincentives and health risks associated with donor nephrectomy Create benchmarks to measure performance:preemptive referral and transplantation rates for nephrologists and dialysis providers;evaluation time and preemptive transplant rates for transplant centers Increase resource availability for: posttransplantation care; better reimbursement to nephrologists for posttransplantation care relative to long-term dialysis; extension of Medicare entitlement from 36 mo to life of the allograft Standardization of Medicaid coverage for kidney transplantation,including reimbursement of OAC Higher reimbursement rates for dialysis units with higher case mix–adjusted transplant rates (cost neutral if lower rates for dialysis units with lower case mix–adjusted transplant rates) aeGFR, estimated GFR; NKF/KDOQI, National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 471–480. doi: 10.2215/CJN.05021107. Copyright © 2008 by the American Society of Nephrology